类风湿关节炎中医辨证分型研究概况

1、类风湿关节炎中医辨证分型研究概况【摘 要】 类风湿关节炎在中医辨证分型治疗方面有 独特的优势，探讨类风湿关节炎的中医辨证分型有利于提高 临床诊疗水平。文章对最近10余年的相关文献进行分析，分别从中医传统辨证分型、中医分期辨证、中医辨证分型与 统计学、中医辨证分型与实验室指标、中医辨证分型与X线及超声检查、中医辨证分型与体质因素、中医辨证分型与地 域差别、中医辨证分型与基因表达等方面进行综述。【关键词】关节炎，类风湿；中医；辨证分型；综述doi: 10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.020类风湿关节炎(rheummatoid arthritis , RA)是一种以关

2、 节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，根据不同 患者的临床特点，本病可归属于中医学 “历节风” “顽痹” ? 侗浴银然颉叭？因三候痹” “五淫痹”中的一种1。RA的疾病 进程是不可逆的，滑膜炎的反复发作会导致关节软骨及骨质 破坏，严重时会由现患者肢体残疾甚则生活不能自理，给家 庭和社会造成沉重负担。中医治疗RA有独特优势，准确的辨证分型是治疗有效性的前提和保证。目前，RA在临床上尚无统一的中医辨证分型标准，为深入研究RA的中医证型，笔者通过对最近10余年的文献进行查阅，综述如下。1中医传统辨证分型娄多峰2通过数十年的临床研究和实践，总结由了 “虚 邪瘀”理论，并应用该理论将 RA分为气

3、血亏虚证、风寒湿 痹证、寒邪痹阻证、风湿热痹证、热邪痹阻证、寒热错杂证、 瘀血痹阻证，分别采用扶正、祛邪、通络的治则，取得了满 意的临床疗效。孙吉友3从事临床30余年，认为肾精亏虚、 六淫邪侵、痰瘀胶结是本病的病因病机，并将RA分为肾阳亏虚、寒湿闭阻证，肾阴亏虚、湿热痹阻证，脾虚湿困、气 虚血瘀证，肝肾亏虚、痰瘀痹阻证4型。王振全等4通过观察170例RA患者症状体征、舌脉象 的临床证候学调查表明，RA的内因是气血、脾肾、肝肾亏虚， 外因是风寒湿热痰瘀等杂合，中医辨证分为气血亏虚、肝肾 亏虚、脾肾阳虚、寒湿痹阻、湿热痹阻和痰瘀痹阻6型。高建华等5运用信息采集表对1024例RA患者进行流行病学横

4、断面调查，搜集临床资料和中医四诊所得证候资料，发现RA常见中医辨证分型有脾肾亏虚证、痰湿阻络证、风寒湿痹证 和湿瘀痹阻证4种。高明利6认为，RA以肾虚为本，脾虚 湿邪内盛为标，血瘀贯穿疾病始终，在临床上将本病分为肝 肾亏虚型、瘀血内阻型和脾虚湿盛型，其中脾虚湿盛型临证 时又可分为寒湿闭阻和湿热痹阻 2型。中医传统辨证分型从 八纲辨证、脏腑辨证等方面对本病进行分型，得由本病的病 因无外乎素体气血阴阳亏虚，加之六淫之邪外感，在分型上多从气血亏虚、肝肾阴阳亏虚和寒热痰瘀来分2中医分期辨证郭会卿7运用中医理论对 RA进行分期辨证分型，指由 初期、活动期多为湿热痹阻型，治宜清热解毒、祛湿通络； 早、中期

5、多为寒湿痹阻，治宜散寒除湿；中后期多为脾胃虚 寒，治宜健脾除湿、通经活络；稳定期、晚期多为肝肾亏虚， 治宜益肾壮督、蠲痹通络。吉海旺 8从医30余年，通过对 RA临床经验的整理与研究，提由将 RA分为急性期、亚急性 期、慢性期，其中急性期又分为湿热伤肾证、风寒湿阻证和 风湿热郁证；亚急性期为肾虚寒侵证；慢性期分为肾虚血瘀 证、肝肾阴虚证。梁红9通过临床经验指由，RA急性期为 湿热阻络型，亚急性期为虚实错杂型。其中又包括气阴两虚 型、阴虚热盛型、气血瘀滞型、偏湿重型和肝肾两虚型 5种。 晁卫红等10通过总结张春馀分期辨治 RA经验指由，初期、 活动期多为热毒痰瘀痹阻， 治宜清热解毒、化痰逐瘀；晚

6、期、 稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结，治宜温补脾肾、化痰通瘀。 RA分期辨证分为早、中、晚 3期，分别对应疾病的急性期、 亚急性期、缓解期，疾病初发多为实证，亚急性期多由现虚 实夹杂证，缓解期表现由以各种虚象为主的证型。3中医辨证分型与统计学孙丽霞等11对268例RA患者的中医证型分布调查发现， 女性与男性的发病比例接近 4 ： 1,其中13例直系亲属有RA病史及其他风湿类疾病史，占全部患者的4.9%;全部患者中 医辨证分型中肝肾亏虚证、寒湿阻络证、湿热阻络证、痰瘀 痹阻证等较常见；各证型多分布在5160岁年龄段；寒湿阻络证发病年龄较小，肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证发病年龄较 大，寒湿阻络证、湿热阻络

7、证多见于病程在 5年以内的患者， 肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证散见于病程各个阶段。查青林等12 对469例RA患者的主观症状进行因子分析，得由与中医的 肝肾亏虚及寒热证候表现有关的虚因子、热因子、寒因子， 并对各中医证型的因子得分进行方差分析发现，3个证候因子能很好地区分寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂与肝肾亏虚4证。姜小帆等13通过对RA现代文献的搜集整理发现，RA常见证型为肝肾阴虚、风寒湿痹、湿热痹阻、风湿热痹、痰 瘀痹阻、寒湿痹阻、气血两虚证，病位主要涉及肝、脾、肾3脏，病性以湿、热、寒、阴虚、风为主。何弈婷等14搜集339例RA患者的病历资料发现， RA患者年龄小者主要中医 证候为湿热阻络、寒湿

8、阻络；年龄大者以肝肾亏虚兼痰瘀阻 络为主，且病程最长。双手 X线分期可见各证候均以n期常 见，寒湿阻络证以田期、 肝肾不足兼痰瘀互结证以I期少见。 性别和相关实验室指标在中医辨证分型上无明显变化。成之巍15在研究RA中医辨证分型与不同型类风湿因子 （RF）之 间的关系时发现，RA中医证型以寒湿痹阻证多见， 瘀血痹阻 证IgG阳性率高，寒湿痹阻证IgM阳性率高，肾气虚寒证IgA 阳性率高。杨孝兵等16在研究气象因素与 RA疾病活动度及中医证候之间的关系时发现，RA以寒湿痹阻证为主，多分布 在冬季，且温度和风速与疾病活动度呈负相关。统计学实现 了对相关信息全面有效的分析处理，为探索证候研究的方法

9、学提供了参考，是今后开展多中心、大样本RA中医证候研究的保障。4中医辨证分型与实验室指标杨军平等17选取60例RA患者，探讨促肾上腺皮质激 素（ACTH）分泌水平在不同证型间的分布规律，结果与对照 组比较，寒湿痹阻型 ACTH水平明显降低（P 0.05）。覃光 辉等18在研究中医四诊信息与 RA患者血管内皮细胞生长 因子（VEGB的相关性时发现，偏寒型RA患者VEGF水平比 偏热型患者高，差异有统计学意义（P 5中医辨证分 型与X线及超声检查孙忠皆23通过对167例RA患者进行中医辨证分型与 X 线影像学比较分析得由，实证中，风寒湿痹证患者X线表现为部分指关节近端肿胀，呈梭型对称性改变；风湿热

10、痹证患 者X线以受累关节软组织明显对称性肿胀，关节间隙增宽伴 骨质疏松皮质变薄，软骨或软骨下虫蚀样缺损为主；痰瘀交 阻证中多见关节软组织肿胀，骨质疏松较普遍，关节面骨质 由现小而不规则缺损样破坏区，关节面不光滑不规则，近端 关节明显，关节间隙变窄。虚证中，气血亏虚证存在普遍性骨质疏松，骨端骨质缺损破坏渐渐明显，或有囊样缺损影， 软骨破坏渐趋明显，关节间隙日趋狭窄；肝肾阴虚证主要表 现为骨小梁显著稀疏，骨端骨质广泛破坏，关节间隙狭窄甚 或畸形；肝肾阳虚证骨质破坏伴不规则新骨形成或骨质硬化， 部分关节骨性融合呈屈曲畸形。 邵继满24研究中医证候与 X 线诊断分期的关系显示，湿热痹阻、寒湿痹阻型多见

11、I、n 期，肾气虚寒、肝肾阴虚型多见n、田期，差异有统计学意 义(P 0.05),但热证患者关节腔积液量比寒证显著增多( P 0.05),且增厚的滑膜内血流信号亦显著增多(P 0.05)。结果表明，RA的X线及超声表现与通过四诊确定的中医证型 之间有一定的相关性，对 RA的早期诊断及疾病进程的判定 有重要的临床意义。6中医辨证分型与体质因素陆慧26在RA患者中医体质与临床辨证的研究中发现，RA患者中风寒湿痹、热痹两种证型体质分布具有明显差异， 前者阳虚质比例最高，后者湿热质比例最高，表明体质与中 医证型之间存在莫种内在的相关性。王涛27通过对100例RA患者中医体质分布的研究得由，寒湿痹阻证以

12、气虚质、 阳虚质为主，湿热痹阻证以湿热质、痰湿质为主，肾气虚寒证 以气虚质、阳虚质多见，肝肾阴虚证以湿热质、阴虚质为主， 瘀血痹阻证以阳虚质、瘀血质为主。结果表明，体质在很大 程度上决定了疾病由现时为何种证型。7中医辨证分型与地域差别邢丽丽等28回顾性研究154例辽宁地区RA患者中医证 型的分布规律发现，RA患者以寒湿痹阻证最多见；肝肾阴虚证女性多见，且年龄偏小；肝肾阴虚及痰瘀互结证病程较长， 易伴贫血；湿热痹阻证炎症反应大，易生现骨质侵蚀。彭江 云等29对云南地区1120例RA患者进行证候学研究发现， 该地区患者中医证候有风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚及痰瘀 互结的特点，疾病初发或活动期以实证为

13、主，缓解期虚证多 见，日久不愈易见虚证或虚实夹杂证。刘春景等30通过对新疆地区114例RA患者中医证候分布规律的回顾性研究发 现，虚实夹杂型占43.9%、肝肾亏虚型占19.3%、寒湿阻络 型占16.7%、湿热阻络型占9.6%、痰瘀阻络型占8.8%。结果 表明，地域的差异会对 RA的疾病分型产生影响，也佐证了 人与自然相呼应的天人合一观点。8中医辨证分型与基因表达杨晓凌等31对196例RA患者进行检测人类白细胞抗原 HLA-DR4等位基因，同时依据临床表现及舌脉象辨证分型发 现，HLA-DR4阳性率为56.1%。风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀 互结、肝肾阴虚4型患者中HLA-DR4阳性率分别为46.4

14、%、 51.2%、78.6%和82.8%。肖诚等32通过探讨RF阴性和阳性 RA寒热证候患者外周血 CD4+ T细胞的基因表达差异发现， RF阴性与阳性之间的基因表达谱差异和寒热证候之间的基因表达不同，中医证候分类学有基因表达谱的依据9结语RA的病因病机目前并不十分清楚， 临床治疗亦无特效疗 法。现代医学治疗副作用大，对疾病预后及生存质量的改善 存在很大的弊端；中医学治疗有独特优势，但目前临床上中 医辨证分型众医家各抒己见，尚无标准可依。笔者对最近10余年相关文献进行综述，从多角度、多因素分析RA中医辨证分型的依据，发现各种分型依据均有利有弊：传统分型及 分期辨证依据四诊资料，结合临床经验来判

15、断寒热虚实偏向 和疾病进程，符合中医辨证分型要依据望闻问切来全面考虑 的要求，但有一定的主观性；统计学在分析RA中医证型的流行病学分布上有很大优势，但在具体的分型上无法提供确 切依据；实验室指标与 X线及超声检查对诊断 RA有重要的 作用，体质和地域说明了疾病的易感证型，但在中医辨证分 型上同样缺乏特异性；目前，基因与RA分型之间的研究成果不多，有待于进一步研究。中医治病要依据准确的辨证对 症下药，故望闻问切是不可或缺的。笔者认为，通过四诊得 生的临床资料对中医辨证分型最有指导意义，同时期待在以 上研究的基础上，进一步研究生在RA的辨证分型中具有高度特异性的各种证型必备的症状或体征，亦或指标，

16、正如张 仲景所言“但见一症便是，不必悉具”，期待众医家共同努力，为攻克“顽痹”而奋斗。10参考文献1娄玉铃.中医风湿病学M.北京：人民卫生生版社，2010: 358.2李满意，娄玉铃，杨林江.娄多峰教授治疗类风湿关 节炎经验总结J.风湿病与关节炎，2013, 2 (7): 45-50.3尹通.孙吉友治疗类风湿关节炎经验J.中医临床研究，2012, 4 (15): 54-55.4王振全，潘贵超，鞠大宏.类风湿性关节炎临床症候 学调查J.中医误诊学杂志，2011, 11 (19): 4781.5高建华，张剑勇，何伟珍，等.类风湿关节炎中医证型临床分布规律研究J.河北中医，2012,34 (9):

17、1292-1294.6褚爱华，高明利.高明利教授治疗类风湿性关节炎经 验拾萃J.实用中医内科杂志，2011, 25 (3): 19-20.7孔伶俐，郭会卿.郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验J.风湿病与关节炎，2014, 3 (1): 52-55.8衣蕾，姜小帆，李娟娥.吉海旺教授分期辨证治疗类风湿关节 炎经验J.风湿病与关节炎，2012, 1 (6): 60-62.9梁红.分期、分型治疗类风湿病体会J.吉林中医药，2004, 24 (2): 14-15.10晁卫红，邹晓雅，朱淑琴.张春馀分期辨治类风湿关 节炎经验J.山东中医杂志，2011, 30 (1): 56-57.11孙丽霞，汪悦，

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19、同型RF相关性研究J.中国社区医师： 医学专业，2012, 14 (4): 270-271.16杨孝兵，蒋峰，孙颖慧.气象因素与类风湿关节炎病 情活动度及中医证候的相关性J.中医杂志，2014,55 (22):1933-1936.17杨军平，邱丽瑛，喻建平，等.ACTH在类风湿关节 炎中医不同证候问分布规律的研究J.中医药学刊，2006, 24(12): 2247-2249.18覃光辉，曲环汝，薛轶燕，等.VEGF与RA患者寒热 证型相关性的初步研究J.中医药导报，2009, 15 (3): 11.19黄闰月，黄清春，沈鹰.基质金属蛋白酶3与类风湿 性关节炎中医证型相关性的理论探讨J.中医杂志

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