癫痫的诊断方法和分类

1、癫痫的诊断方法和分类历史回顾癫痫是一种反复的发作状态，也是最常见的神经病学状态之一。大约2400 年前希波克拉底提出癫痫发作是大脑功能异常的结果，他认为这种所谓的 “圣病” 是大脑一致性异常的结果， 同时拒绝接受是众神引起癫痫发作的思想。公元 175 年， Galen 描述癫痫是一种自发的或者症状性的状态。直到19 世纪中叶，内科医生还在提倡使用大量的无效方法，去消除癫痫发作的公认原因。19 世纪后叶的中期和后期，Calmeil ， Delasiauve 和 Hughlings Jackson对全身性发作癫痫和部分性发作癫痫进行了重要的区分。Jackson 开始将不同类型的癫痫发作定位于相应的

2、脑区。癫痫治疗的第一次明显进步是1857 年 Locock 对溴化物在妇女经期癫痫发作治疗有效性上的观察。1912 年， Hauptman 发现了苯巴比妥在抗癫治疗中的有效性，同时苯巴比妥也成为世界范围内癫痫治疗的最常用药。1938 年，Merritt 和 Putnam 发现了苯妥英纳，这是第一个通过对实验室癫痫动物实验性治疗进行系统性筛选发现的抗癫药物。自二十世纪五十年代以后，应用这种方法已经发现了多达36 种抗癫剂。1929 年， Berger 发明了脑电图（EEG） ，这是第一次用于癫痫发作诊断和定性描述的诊断性试验。二十世纪七十年代和八十年代，诊断技术上进一步的发展，包括能够将临床癫痫

3、发作现象和发作性脑电变化联系起来的合成视听脑电图，习惯的神经精神病学的测试组和一些复杂的神经影像学技术。高清晰度磁共振成像（MRI ） ，磁共振分光镜检法，正电子发射体层成像（PET） ，单光子发射计算机体层成像（SPECT）等一些影像学工具被用来定位和发现引起癫痫发作的解剖学物质。分子生物学和遗传学的发展，加深了对癫痫的病理生理学的认识。在现代抗癫药物和技术进步的过程中，癫痫学家逐步认识到在实际工作中需要准确区分癫痫发作的类型和癫痫综合症。描述癫痫发作现象的公共术语是临床医师交流的基础，同时也为基础和临床研究以及制定病人的最佳治疗方案提供指导。到了二十世纪九十年代，内科和外科治疗难治性癫痫的

4、方法主要基于对癫痫发作类型和癫痫综合征的具体治疗模式的理解。对在治疗癫痫中使用公共术语第一个作出正式反应的是国际抗癫痫联盟（ILAE ） ，它在二十世纪六十年代发表了癫痫发作的分类。这一方案在1981 年修订后继续发行，它将癫痫发作分为部分性的和全身性的，是目前最常用的分类。ILAE 的癫痫发作类型的分类既没有强调原因也没强调癫痫的解剖学起源，而在1985 年和 1989 年 ILAE 试图克服这些缺点，产生了癫痫和癫痫综合征的分类。新的方案既保持了基本的局灶性和全身性癫痫的二分法，又进一步将其分为症状性的，隐发性的，特发性的。癫痫和癫痫综合征的分类的进一步精炼可能要有待于对癫痫神经生物学的进

5、一步理解。癫痫发作和癫痫的定义癫痫发作是不同原因造成的大量神经元的过渡，同步，异常放电的临床表现。 “癫痫”一词源自希腊语“epilamvanein ”（ “被逮住”， “被抓住”， “被攻击”） 。癫痫不是一种具体的疾病， 而是一组范围较广的神经病学状态，其特征是反复发作的，无缘无故的癫痫发作。癫痫的原因，遗传和环境因素，相关的神经病学缺失，人格和精神的变化，认知能力，癫痫发作的类型，猝发的部位，以及对药物治疗的反应均差别较大，已至于不同癫痫病人的生活质量和伤残程度具有明显的差别。癫痫发作相当普遍，在80 岁之前发生一种或多种癫痫发作的风险大于9。癫痫发生的高峰期是婴儿期，儿童早期和老年期。

6、在任一时刻，至少有1的人在接受癫痫治疗。癫痫的病理生理学和原因尽管癫痫是一组不同种类的机能障碍，但其共同特点为在中枢神经系统一个或多个区域产生过度兴奋性的趋势。实验模型提示这种趋势是不同机制作用的结果。电压依赖性和受体依赖性离子通道的变化可能是引起神经元兴奋性改变的原因。当兴奋性突触发生永久性改变或产生局部兴奋性环路时，癫痫发作就有可能发生。许多神经调节因子和第二信使在癫痫发作和癫痫易患的病人中都有表达。基因表达的改变可能会与神经元的活动，损伤和癫痫发作有关。大脑新皮层，边缘系统，丘脑，基底节，脑干的构筑和生理学，以及这些结构的相互联系在癫痫发作类型和传播中具有重要的作用。大脑皮层发育异常和随

7、年龄或因创伤而改变的神经元细胞可塑性异常可能也是癫痫产生的重要因素。癫痫的危险因素与年龄相关。在儿童发生的癫痫常与头外伤，中枢系统感染，智力发育迟缓，和脑瘫有关。表146 1 总结了儿童早期不同环境下发生癫痫的危险比率。尽管发热惊厥在大多数情况下是一个良性状态，但在一些病案中它仍是非热惊厥的危险因素。流行病学调查表明，一些颞叶内侧硬化，颞叶癫痫，或其他癫痫综合症的病人也伴发热惊厥。对成人来讲，已知一些明确的危险因素。严重脑损伤尤其是贯穿伤是最危险的因素。轻微脑外伤主要伴有意识丧失但没有颅骨骨折或脑内损伤不是继发性癫痫的一个明显危险因素。其他的重要的因素包括中枢系统感染，中枢系统肿瘤，和脑血管疾

8、病。癫痫的潜在危险因素包括多发性硬化，Alzheimer s 病，左室肥大，引起栓塞的危险因素，酒精和毒品的使用，以及急性症状性的痫性发作。表146-2 列出了具体因素发生癫痫的危险比率。随着分子生物学技术的出现，人们开始认识包括癫痫在内的神经疾病的遗传学因素。许多在临床表现为癫痫的非常明确的遗传疾病也已被认识。然而， 遗传因素在具体的癫痫综合症中可能是复杂的，对于癫痫大发作和局灶性癫痫来讲，遗传可以是简单的也可是复杂的。遗传引起癫痫可以是唯一或主要因素，或在一些综合征中是诱发因素，而在其他的一些情况下作用不明显。对一些癫痫来讲（尤其是有症状的局灶性癫痫），获得的典型的危险因素与遗传因素相互作

9、用引起临床综合征。表 146-3 总结了已知的至少有一定遗传基础的癫痫综合症。癫痫发作的分类大多数癫痫发作可分为部分发作和全身发作。根据EEG 资料显示，部分癫痫发作起源于大脑局部区域向附近及远处大脑区域传播扩散。而根据EEG 和临床痫性发作的表现，癫痫大发作是起源于两侧的大脑半球。在ILAE 的分类表中（表146 4） ，依据是否有意识障碍将癫痫部分发作进一步分为单纯和复杂部分癫痫发作。而根据临床表现，将癫痫大发作分为六个亚型。单纯部分发作是没有意识损害的部分发作，但可表现为运动，躯体感觉，自主神经或精神症状。意识是指对外界环境的反映。复杂部分发作最初可表现为单纯部分发作，但逐步出 现意识障

10、碍，通常伴有自动症。也可以一开始就出现意识障碍，同时伴有或不伴有自动症。如果发作的电活动向大脑深部区域广泛扩散，单纯和复杂部分发作可进一步演变成全身性强直阵挛发作。癫痫大发作可有也可不存在意识障碍。失神发作表现为突然中断正在进行的活动，发作也在几秒钟后突然终止。与延长失神发作相关的其它特征还包括不同程度的意识障碍，自动行为， 轻度强直，阵挛或失张力表现。在癫痫大发作中最常遇见的是全身性强直阵挛发作。最开始表现为意识丧失并伴有肌肉的持续收缩（强直阶段），随后是不同周期的反复的肌肉收缩（阵挛阶段）。阵挛发作是指没有强直阶段的痉挛，而强直发作的特点是突发意识丧失伴四肢或轴性肌肉的强直收缩。肌阵挛（痉

11、挛）包括短暂的，突发的，震动样的肌肉收缩，可以是两侧广泛的，或只影响单个肌群。失张力发作常表现突发的肌张力丧失或变化，同时伴有身体姿势的改变和不同程度的意识损害。ILAE 的癫痫发作分类还包括那些无法分类的或因资料不全而不能归入上述各类的癫痫发作。分类附录参考了各种形式延长的或反复的癫痫发作，包括癫痫持续状态。癫痫的分类癫痫综合征可以通过两种方法归类：（ 1 ） 按原因原发的， 症状的， 或隐源性的。（ 2）按解剖起源于局部的综合征 （部位相关的），起源为双侧同步的（全身性的）。 原发综合征的原因还不清楚，但先天和遗传的原因是可能的。症状性癫痫是已知或值得怀疑的中枢神经系统紊乱的结果。隐源性一

12、词意为紊乱的原因是隐藏的。隐源性癫痫被认为是症状性的。当更多的具体的包括遗传在内的原因被确定时，现在认为还是隐源性的一些部位相关或全身性的癫痫综合征可能会被进行不同的归类。表 146 5 是 ILAE 的癫痫和癫痫综合征的分类。ILAE 的癫痫分类包括一些综合征，这些综合征最初因为资料不足而未被归入现在已知的全身性癫痫或与部位相关的癫痫中。与某些情况有关的癫痫综合征也包括在分类表中，如：发热惊厥，孤立性发作或孤立性癫痫状态，以及与急性系统疾病有关的发作（代谢紊乱或中毒） 。分类的附录包括已知的症状性全身大发作综合征。神经外科常见的癫痫发作急性症状性癫痫发作急性症状性癫痫发作是创伤或疾病作用于中

13、枢神经系统产生的。这种发作通常在创伤后或其他疾病发作一周内发生，且不被认为是真正意义上的癫痫。它可以表现为部分发作或全身发作，通常为继发性全身大发作，实际上要看病人当时的状态。总体上讲，急性症状性癫痫发作可以使癫痫产生的危险因素增加三分之一。在中度或重度脑损伤的成人，急性症状性癫痫发作将使反复的痫性发作危险性增加九倍。一半的大脑曾受过贯通伤和发生过痫性发作的军人最终产生了癫痫。当急性症状性癫痫发作发生在一些情况时，无原因的迟发性痫性发作的风险将增加3 到 4 倍，这些情况包括心血管病术后，脑血管疾病，病毒性脑炎，细菌性脑膜炎。癫痫持续状态癫痫持续状态的特点是反复的持续的癫痫发作。尽管这种持续的

14、癫痫发作是十分严重的且在 30 分钟以前就需要紧急的药物治疗，但它仍被人为的定义为，两次或两次以上癫痫发作，发作间歇期意识不恢复或持续30 分钟或更长的癫痫发作。癫痫持续状态可以表现为惊厥性全身性癫痫持续状态，也可以表现为非惊厥性全身性癫痫持续状态，其中包括复杂部分癫痫持续状态，单纯部分性癫痫持续状态，失神状态，肌阵挛状态。由于能够造成严重的系统和神经损伤，惊厥性全身性癫痫持续状态是内科急症。癫痫持续状态的死亡率为8到32，成人高于儿童。儿童（小于16 岁） 癫痫持续状态的最常见原因有中枢神经系统感染，抗癫药物治疗变化，代谢紊乱，先天异常。成人的主要原因包括脑血管疾病，缺氧性脑损伤，吸毒，代谢

15、性疾病。继发性癫痫继发性癫痫是大脑后天疾病造成的。在神经外科，症状性或隐源性与部位有关的癫痫病人最常见。原因包括创伤，脑手术损伤，肿瘤，颞叶内侧硬化。其表现可以是单纯或复杂的部分发作，可继发全身性强直阵挛发作。药物难治性癫痫尽管进行了科学合理的药物治疗，仍有25的癫痫患者不能完全控制癫痫发作。在这些难治性癫痫患者中，许多成人和儿童都受益于神经外科手术。大多数人具有与部位有关的综合征，其原因反映了癫痫已知的危险因素。最常提到的癫痫综合征是难治性颞叶癫痫，是颞叶内侧硬化的结果。一些可能是全部或部分遗传的局灶性综合征适合外科治疗，如： 大脑皮层局部发育不良或结核。癫痫的诊断神经系统病史和检查必须将癫

16、痫发作与其他原因造成的短暂的不自主行为或神经系统功能紊乱区分开来，晕厥，偏头痛，短暂性脑缺血发作，运动障碍，睡眠倒错，精神性发作。建立诊断最重要的方法是对发作过程的即时描述。这种描述包括典型的沉寂，先兆，发作时主观和外在的表现，以及病人发作后的状态。尽管只有患者本人才能描述在先兆和单纯部分发作中的主观感受，但旁观者可以更好的描述不自主运动和患者的反映以及意识情况。对于复杂部分发作和全身性强直阵挛发作，还应判断患者在这之前或其他时间是否还有单纯性部分发作。检查者还应询问是否有童年的癫痫发作史，家族性癫痫病史，严重的头外伤史，有无肿瘤或脑血管病等危险因素，以及其它的神经系统病史。要仔细进行神经系统

17、检查，局灶性功能缺失可能是内在结构造成的，也可能是最近部分癫痫发作的短暂性发作后缺失。全身的体格检查要寻找引起癫痫内在原因的线索，如：心脏病，脑血管病和肿瘤。癫痫的临床表现比其它神经系统疾病多变，甚至千奇百怪，以至于没有一个有效的，全面的，规则化的临床定义。癫痫发作通常是短暂的，立体的，具体的过程。然而，大多数反复发作患者可以发作过程集合成几种类型。尽管由于全身性强直阵挛发作在临床上不常见而比较容易识别，但对于有临床经验的神经科医师来讲，在多变的癫痫发作表现中，评估判断这一癫痫状态，同时通过实验室检查来寻找原因是诊断的基础。只有偶尔需要长程视频脑电图来记录临床发作来明确诊断。尤其是在怀疑有精神

18、发作（假性癫痫）类似癫痫发作的情况下。实验室检查和脑电图患者在发生癫痫后应进行MRI 和增强 CT 来寻找结构性原因。血液和代谢的基础检查应包括钠和镁，有些患者需作甲状腺功能检查。催乳素水平用来区分癫痫发作和非癫痫发作。有 80的全身强直阵挛性发作的患者催乳素升高，颞叶起源的复杂性部分发作催乳素升高的占75，而额叶复杂性部分发作只占12.5%。催乳素水平升高是患者癫痫发作的一个有力证据。但催乳素水平正常并不能说明没有癫痫发作。常规脑电图检查是一个既经济又有效的明确癫痫诊断的方法。局灶性发作间期癫痫样活动（图 . 146 1 ）包括一些简短的电释放，这可以在癫痫患者没有发作时的脑电图上表现出来，

19、主要包括棘波（小于70msec） ，尖波（70 到 200msec） ，或棘慢综合波。约有50的癫痫患者最初脑电图和90的跟踪患者有上述异常表现。发作间期的癫痫样异常与临床癫痫发作高度相关，即使没有癫痫发作表现，它们也与大脑构造性疾病有关。这种异常在一般的病人中比较少见。发作间期的癫痫样异常与可能发生的癫痫发作的关系决定于它的位置和特性。 90的儿童在癫痫发作时伴有颞叶的棘波，75的伴有额叶棘波，而不到54的伴有中央区和枕叶棘波。当出现多发性棘波时（至少在一侧半球三个独立的区域出现），癫痫发作的几率为76%。癫痫大发作的患者最常见的波形为泛化的或多发的棘慢波，且多在过渡通气，光刺激，或睡眠时出

20、现。周期性的偏侧性癫痫样放电表现为每1 到 3 秒反复出现的棘波或尖波，这些通常是与急性的药物抵抗性病灶或继发性癫痫大发作和意识损害有关。大多数患者都有急性或亚急性神经系统疾病，如：脑梗塞，通常是因低血压和低氧血症造成的分水岭梗塞。其他的原因还包括肿瘤，感染，创伤，脑内血肿，蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿。发作间期的癫痫样异常是潜在的癫痫发作的可靠指标，因为它们是典型的神经生理过程，突发的去极化转向。这种突发的去极化转向是成千上万的神经元同时进行巨大的由成阶层的动作电位所引发的去极化的结果， 同时伴有突触间隙的变化和内向细胞电流的参与。脑电图中的棘波和尖波是上述现象的缓慢去极化电流的表现。去极化的

21、增加和抑制机制的减弱导致癫痫发作的持续放电和传播。猝发的癫痫部分发作脑电图表现（图. 146 2）几乎与其临床表现相似，有各种各样的变化。 局部的电变化包括背景频率减弱，棘波或尖波，正弦频率和低振幅 频率增加，且形态，振幅，频率经常呈进行性发展和变化。如果受牵连的皮层不是足够大，如：在单纯部分发作或癫痫部分持续状态中，这种变化就不会在头皮脑电中看到。如果怀疑是精神性的发作（非癫痫发作）或正考虑进行神经外科治疗，那么最有效的步骤是脑电图结合行为录像来捕捉典型的发作。脑电图结合行为录像带可以决定是否是癫痫发作和判断最初的分类是否正确。用可移动的带有盒式磁带脑电图来证明假性癫痫是不够的，其原因在于它

22、缺乏刻画行为特征的录像并将其与脑电图联系起来，它还有无法监测记录的技术缺陷。癫痫的鉴别诊断生理性的非癫痫发作所谓的非癫痫发作是指类似癫痫而事实上不是真正意义上的癫痫发作的一些事件。造成这些类似癫痫或被误认成癫痫发作的生理原因包括短暂性缺血发作，晕厥， 周围源性的眩晕，神经心脏源性的晕厥与癫痫的区别主要有典型的前驱症状，速恢复。 偶尔在发作时可以看见一两下肌阵挛性的痉挛发作， 是柔软无力没有反应的。一过性的完全性的健忘症，深眠状态，偶发的运动障碍。短暂的持续时间，意识的迅而大多数时候病人在发作期间深眠状态与年龄有关，在睡眠时经常有激烈的行为发生。总体上讲，它们是一种良性反应与其它的机能紊乱无关。

23、与觉醒有关的深眠状态包括精神错乱性觉醒，梦游症，夜惊症。睡眠觉醒过渡紊乱包括节律运动紊乱，睡眠惊起，梦呓， 夜间的腿抽筋。发生在快速动眼时相的深眠状态包括梦魇，睡眠麻痹，睡眠有关的阴茎异常勃起，睡眠有关窦性停搏，以及睡眠快速动眼时相的行为紊乱。在成人唯一常见的深眠状态是睡眠快速动眼时相的行为紊乱，它包括在快速动眼时相睡眠时发生的半目的运动梦外的行动。一过性的完全性的健忘症是指孤立的记忆功能障碍，不能形成新的记忆并有不同程度的逆行性遗忘，同时不伴有神经病学的缺失。尽管复杂性部分发作偶尔表现有记忆缺失但反应存在的病史，一过性的完全性的健忘症与其的区别在于1. 典型的持续5 到 6 个小时。2. 很

24、少复发。偶发的运动障碍是癫痫发作一个罕见的鉴别诊断。突发的运动源性的舞蹈手足徐动症由短暂的运动诱导的肢体肌张力障碍。它与脑电图变化无关且被认为是一种运动障碍，尽管它对抗癫痫治疗有反应但它不是癫痫。非生理性的非癫痫发作非生理性的非癫痫发作的表现千变万化，但大多数区别于癫痫发作，这是因为他们没有固定形式的行为演变过程且可以持续时间较长。这些发作的诊断主要依靠汇集与精神病理学有关的病史和精神病理学检查的证据，与癫痫发作不一致的或不典型的行为表现，发作期间缺乏脑电图的改变。许多单纯的部分发作和一些短暂的复杂性的部分发作在头皮脑电记录中可能没有发作性的改变，这时需要长程视频脑电监测来对非癫痫性发作进行最

25、后的判断。大约有10的非癫痫性发作的病人也有伴发的癫痫发作的证据，但在这些病人中通常一种或另外一种类型的发作是能引起作用的主要问题。总结和结论各种原因造成的癫痫发作是十分常见的神经病学事件。大多数怀疑有癫痫发作的病人可以通过采访病人和目击者进行正确地诊断。一个简单常规的或觉醒/睡眠的脑电图就是一种能够明确诊断和对癫痫发作进行准确分类的方法。一些诊断性试验，包括标准的血液检查和神经影像学检查，被用来寻找癫痫的原因。正确的癫痫发作和癫痫综合症的分类可以正确地指导治疗和判断预后。长程视频脑电监测可用于那些经常发作且对药物治疗抵抗的病人的诊断，在一些情况下可以判断病人是否适合于神经外科治疗。表1461

26、 出生前和围产期一些不利因素发生癫痫的危险率 TOC o 1-5 h z 智力发育迟缓和脑瘫50.0脑瘫12.0智力发育迟缓9.0新生儿缺氧5.1母体出血3.6新生儿癫痫发作3.0孕龄不足2.6围产期问题1.8早熟1.4出生时体重偏低1.4怀孕中的问题1.1分娩中的问题1.1毒血症1.0基础线1.0危险率1 预示风险增加资料来自Hauser W： Incidence and prevalence. In Engel J Jr, Pedley T (eds): Epilepsy: AComprehensive Textbook. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1

27、998.表146 2 一些特殊的风险因素发生癫痫的危险率 TOC o 1-5 h z 头部战伤580.0严重的非军事的头外伤29.0脑血管疾病20.0脑炎16.0Alzheimer s 病10.0高血压/左室肥大7.3中度的非军事的头外伤4.0多发性硬化4.0细菌性脑膜炎4.0抑郁症3.7饮酒过量3.0吸食海洛因3.0栓塞的危险因素2.3无菌性脑膜炎2.0轻度非军事的头外伤1.5应用三环的抗抑郁药物1.0电休克的治疗1.5精神抑制药的应用1.3高血压1.3无风险1.00.70.4经过治疗的左室肥大大麻的应用危险率1 预示风险增加。资料来自Hauser W： Incidence and prev

28、alence. In Engel J Jr, Pedley T (eds): Epilepsy: AComprehensive Textbook. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.表146 3 遗传学和癫痫I 全身性癫痫单一遗传良性家族行新生儿惊厥2进展性肌阵挛性癫痫复杂遗传全身性原发的癫痫a青少年期肌阵挛性癫痫b其它的全身性原发的癫痫2肌阵挛-起立不能性的癫痫II 与部位有关的癫痫A 单一遗传1良性家族行新生儿惊厥2常染色体显性遗传夜间的额叶癫痫3家族性的颞叶癫痫4其它的单基因综合征复杂遗传原发性综合征2隐源性/症状性综合征资料来自欧洲癫痫协会教程：Genetic and Epilepsy. Epilepsia 40 (suppl 3): 1-40, 1999.表146 4 癫痫发作的分类I 部分性