(2020.V2)NCCN指南解读：胃癌(中文)NCCN指南

1、NCCN 肿瘤临床实践指南 (NCCN Guidelines)胃癌 NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion工作H&P 上消化道内镜检查和活检 胸部/腹部/盆腔 CT（口服） 和 IV 造影剂 如果没有 M1 疾病的证据 b 并且有临床指 征，则进行 FDG-PET/CT 评估（颅底至大腿中 部） CBC 和综合化学特征 如果怀疑为早期疾病或如果需要确定早期与局 部晚期疾病，则进行内镜超声 (EUS) 检查（首选） 内镜下切除 (ER) 对于早期癌症

2、（T1a 或 T1b）的准确分期。c 早期癌 症最好通过 ER 诊断。 根据临床指征进行转移性疾病活检 如果记录/疑似转移性疾病，则通过 PCR 进行 MSI/通过 IHC 检测进行 MMR HER2 和 PD-L1 检测，如果记录有转移 性腺癌/疑似评估 Siewert 分类 f 营养评估和咨询 戒烟建议、咨询和 药物治疗适应症 家族史筛查A 见内镜分期和治疗原则 (GAST-A)。 b 可能不适用于 T1。c ER 也可能对早期疾病/病变具有治疗作用。d 见病理学审查和生物标志物检测原则 (GAST-B)。临床分期附加评价cTis 或 cT1a医疗健康非手术候选药物医学上适合， f,j 可

3、能可切 除考虑 细胞学腹腔镜 检查（2B 类）多学科审查偏好局部 (cM0)医学上适合， 手术 f,j 不 可切除非手术候选药 物IV 期 (cM1)姑息治疗（见 GAST-9）e 肿瘤 eb 病毒状态正在成为胃癌个性化治疗策略的潜在生物标志物，但目前并不推荐用于临床 护理。f 见手术原则 (GAST-C)。 g 参见 NCCN 戒烟指南。参见 GAST-Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best managem

4、ent of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionh 见胃癌遗传风险评估原则 (GAST-D)。另见 NCCN 结直肠癌筛查指南和 NCCN 遗传/家族 高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌。i 肿瘤分类见分期 (ST-1)。 医学上能够耐受大

5、手术。医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。 当发生以下情况时，进行腹腔镜检查和细胞学检查以评价腹膜扩散考虑放化疗或手术。如果计划进行姑息性切除，则不适合进行腹腔镜检 查和细胞学检查。腹腔镜联合细胞学检查适用于临床分期为 T1b 期或以 上。m 见多学科团队方法原则 (GAST-E)。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer

6、is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion多学科结论 审查最终阶段主要治疗cTis 或 cT1a非手术候选药 医学拟合 f,jERa ERa内镜监测 aorf,j手术结局医学上适合， f,j 可能可切 除cT1bcT2 或更高，任何 N外科学，f,n 外科学，f,nor围手术期化疗（1 类）

7、（首 选）or术前放化疗，p（2B 类）未接受术前治疗的患者（见 GAST-4）见缓解评估 (GAST-3)治疗后局部疾病 (cM0)医学上适合， 手术f不可切除放化疗，p评估/或附加o全身治疗管理（见 GAST-6）非手术候选人，k姑息治疗（见 GAST-9）转移性疾病 (cM1)A 见内镜分期和治疗原则 (GAST-A)。d 见病理学审查和生物标志物检测原则 (GAST-B)。 f 见手术原则 (GAST-C)。i 肿瘤分类见分期 (ST-1)。 医学上能够耐受大手术。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise in

8、dicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion姑息治疗（见 GAST-9）医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术

9、的患者。 n 手术作为主要治疗适用于T1b 期癌症或活动性出血癌症，或首选术后治疗时。见全身治 疗原则 (GAST-F)。p 参见放射治疗原 则 (GAST-G)。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especi

10、ally encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion适合医学的患者的主要治 疗反应评估结局其他管理围手术期化疗（1 类） 胸部/腹部/盆腔 CT 扫描伴对比 根据临床指征进行 FDG-PET/CT 扫描可切除疾病外科学，f,n（首选）或 姑息治疗（见 GAST-9）外科 接受术前治疗的 患者的结局（见 GAST- 5）（首选） 或术前放化疗，p（2B 类）不可切除或 转移性疾病姑息治疗（见 GAST-9）d 见病理学审查和生物标志

11、物检测原则 (GAST-B)。 f 见手术原则 (GAST-C)。nSurgery 作为主要治疗适用于T1b 癌或活动性出血癌，或首选术后治疗时。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially enco

12、uraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionNote: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinica

13、l trials is especially encouraged.见全身治疗原则 (GAST-F)。p 参见放射治疗原则 (GAST-G)。NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion手术结局/临床病理学结果（患者未接受术前化疗或放化 疗）肿瘤 分类pTis 或pT1,N0术后管理监督R0 切除 qpT2,N0pT3、pT4、任何 N 或任何 pT、N +R1 切除 qR2 切除 qpM1f 见手术原则 (GAST-C)。i 肿瘤分类见分期 (ST-1

14、)。见全身治疗原则 (GAST-F)。p 参见放射治疗原则 (GAST-G)。qR0 = 切缘无癌症，R1 = 显微镜下残留癌，R2 = 肉眼下残留癌或 M1。rSmalley SR,Benedetti JK,Haller DG,et al.SWOG 指导的组间研究 0116 的更新分析：辅助放化疗与根治性胃癌切除术后的观察。J Clin Oncol 2012;30:2327-2333.见全身治疗原则 (GAST-F)。监督或 氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r，然后氟尿嘧 啶为基础的放化疗，o,p,r 然后选择患者接受氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r

15、 然后进行基于氟尿嘧啶的放化疗，o,p,r，然后进行氟尿 嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）o,r，如果小于 D2 清扫（1 类）or接受过初次 D2 淋巴结清扫的患者的化疗 f，o（1 类）放化疗，p（基于氟尿嘧啶）放化疗，p（基于氟尿嘧啶） or根据临床指征进行姑息治疗（见 GAST-9）Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in

16、 a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.参见随访(GAST-7)姑息治疗（见 GAST-9）NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionNote: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that

17、 the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.高危特征包括低分化或更高级别癌症、淋巴血管浸润、神经浸润或 50 岁或未接受 D2 淋巴结清扫的患者。NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion手术结局/临床病理学结果（患者接受过术前化疗或放化

18、疗）肿瘤 分类术后管理R0 切除 q负节点（yp 任意 T，N0）T节点阳性（yp 任意 T，N +） T观察直至疾病进展（如果接受了术前放化疗）或 化疗，o如果在术前接受（1 类）放化疗，p（基于氟尿嘧啶），参见随访 (GAST-7)R1 切除 q仅在术前未接受或 考虑再次切除R2 切除 q放化疗，p（基于氟尿嘧啶） 仅在术前未接受或 根据临床指征进行姑息治疗（见 GAST-9）姑息治疗 管理（见i 肿瘤分类见分期 (ST-1)。见全身治疗原则 (GAST-F)。p 参见放射治疗原则 (GAST-G)。qR0 = 切缘无癌症，R1 = 显微镜下残留癌，R2 = 肉眼下残留癌或 M1。 yp

19、前缀用于指示术前治疗后进行分期的病例。GAST-9）Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric C

20、ancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion治疗后评估结局其他管理不可切除的疾病或 非手术候选药物 初级治疗后再分期： 胸部/腹部/盆腔 CT，口服 和 IV 造影剂 CBC 和综合化学 剖面 FDG-PET/CT 扫描作为临床指标可切除和医学上可手术的不可切除或 医学上不可手术和/或 转移性疾病手术（首 选）、d、f（如适用）或 见随访 (GAST-7)姑息治疗（见 GAST-9）d 见病理学审查和生物标志物检测原则 (GAST-B)。 f 见手术原则 (GAST-C)。医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。 u 在肾功

21、能不全或对 CT 造影剂过敏的情况下。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNC

22、CN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion随访/调查Tis（成功治疗人ER）v 1-2 年内每 3-6 个月进行一次 H&P，3-5 年内每 6-12 个月进行一次 H&P，此后每年进行一次 有临床指征时的 CBC 和化学特征 上消化道内镜检查 (EGD)，每 6 个月一次，持续 1 年，然后每年一次，持续 3 年 根据症状和对复发的担忧，根据临床指征进行常规成像（胸部/腹部/骨盆 CT，口服和 IV 造影剂）p 阶段 I（T1a、 T1b、N01 通过手 术切除治疗或 T1a 治疗 1-2 年内每 3-6 个月进行一次 H&P，3-5 年内每

23、 6-12 个月进行一次 H&P，此后每年进 行一次 有临床指征时的 CBC 和化学特征 对于接受 ER 治疗的患者，每 6 个月进行一次 EGD，持续 1 年，然后每年进行一次， 持续 5 年此后，根据症状和/或放射学结果，根据需要 对于接受手术切除治疗的患者，根据临床指征进行 EGD 胸部/腹部/骨盆 CT，根据临床指征使用口服和 IV 造影剂 x 监测手术切除患者（尤其是全切术后）的营养缺乏（例如 B12 和铁） 胃切除术）并根据指征治疗复发（见 GAST- 8）or由 ER）vp II/III 期或 yp IIII 期（采用 新辅助治疗辅助治 疗）v 1-2 年内每 3-6 个月进行一

24、次 H&P，3-5 年内每 6-12 个月进行一次 H&P，此后每年进行一次 有临床指征时的 CBC 和化学特征 对于接受部分或次全胃切除术的患者，根据临床指征进行 EGD 前 2 年每 6-12 个月进行一次胸部/腹部/骨盆 CT，口服和 IV 造影剂（首选）， 然后每年一次，直至 5 年和/或可以根据临床指征考虑 FDG-PET/CT 监测手术切除患者（尤其是全胃切除术后）的营养缺乏（例如 B12 和铁），并根据指征进行治疗存活情况v 对于接受全胃切除术以治愈为目的的患者，除内镜检查外，监测应遵循这些建议。内镜检查在全胃切除术的常规监测中没有作用，除非患者有症状。 w 见监测原则 (GAS

25、T-H)。x5 年后，可根据危险因素和合并症考虑追加随访。 y 参见生存原则 (GAST-I)。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Ve

26、rsion 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion复发可切除和医学上可手术的局部复发考虑手术，f 或 姑息治疗（见 GAST-9）不可切除或医学 不能操作姑息治疗（见 GAST-9）转移性疾病姑息治疗（见 GAST-9）d 见病理学审查和生物标志物检测原则 (GAST-B)。 f 见手术原则 (GAST-C)。zReview 手术是否适合孤立性局部复发的患者。对于医学上适合的患者，手术应被视为局部复发的一种选择。Note: All recommendations are category 2A

27、unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion性能状态姑息治疗不可切除的局部

28、晚期、 局部复发或转移性疾病Karnofsky 体能评分60% orECOG 体能状态评分2Karnofsky 体能评分 60% orECOG 体能状态评分3通过 PCR 进行 HER2、PD-L1、MSI，通过 IHC 进 行 MMR测试（如果没有之前已完成）如果记录或怀疑转 移性腺癌 d放化疗（仅当局部不可切除且既往未接受过时） o,por全身治疗或 最佳支持治疗 a最佳支持治疗 ad 见病理学审查和生物标志物检测原则 (GAST-B)。 见全身治疗原则 (GAST-F)。p 参见放射治疗原则 (GAST-G)。a 参见姑息治疗/最佳支持治疗原则 (GAST-J)。Note: All re

29、commendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of Con

30、tentsDiscussion内窥镜分期和治疗的原则内镜检查已成为胃癌患者诊断、分期、治疗和缓解的重要工具。尽管一些内镜手术可以在没有麻醉的情况下进行，但大多数是在内镜医师或辅助护士给 予清醒镇静或内镜医师和护士、麻醉护士或麻醉师提供更深的麻醉（监测麻醉护理）下进行的。一些在内镜检查过程中存在误吸风险的患者可能需要全 身麻醉。诊断 进行诊断和监测内镜检查的目的是确定肿瘤性疾病的存在和位置，并对任何可疑病变进行活检。因此，充分的内镜检查可解决这两个组件。应仔细记 录肿瘤在胃内的位置（贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门）和相对于食管胃结合部 (EGJ) 的近端肿瘤，以辅助治疗计划和随访检查。 应使用标准

31、尺寸的内镜钳进行多次 (6-8) 活检，以提供足够尺寸的材料进行组织学解释，尤其是在溃疡病变的情况下。1,2 较大的镊子可提高产 率。 小病灶的评价可进行内镜下黏膜切除术 (EMR) 或内镜黏膜下剥离术 (ESD)。2 cm 的局灶性结节可以安全地进行 EMR 或 ESD，提供更大的标本， 病理学家可以更好地评估，提供更多关于分化程度、是否存在淋巴血管浸润 (LVI) 和浸润深度的信息，从而提供准确的 T 分期。 这样的切除活 检有治疗的潜力。4 细胞学刷检或冲洗在初步诊断中很少是足够的，但在以下情况下可用于证实癌症的存在 活检无诊断价值。分期 在任何治疗前进行的 EUS 在胃癌的初始临床分期

32、中很重要。5 仔细关注超声图像可提供肿瘤浸润深度（T 类）的证据，存在可能隐藏癌症的异常或 肿大淋巴结（N-评估），以及偶尔的远处扩散体征，如周围器官病变（M 类）或存在腹水。6 这对于考虑内镜切除（EMR 或 ESD）的患者尤其重要。7 胃壁层的低回声（暗）扩张可确定肿瘤的位置，正常胃壁的分层模式逐渐丧失，与肿瘤穿透深度较大相对应，与较高的 T 分类相关。1-3 层的暗扩张 对应于浅层和深层粘膜加粘膜下层的浸润，T1 期疾病。1-4 层的暗扩张与刺入固有肌层相关，T2 疾病，扩张超过固有肌层导致不规则的外缘，与侵入 浆膜下相关，T3 疾病。现在将公认为浆膜的透亮线缺失分期为 pT4a，将肿块

33、扩展至肝、胰、脾等周围器官分期为 pT4b 病。 EUS 很容易看到胃周淋巴结，识别胃周围肿大、低回声（暗）、均匀、边界清楚、圆形结构与恶性或炎性淋巴结的存在相关。结合特征可显著提高该诊 断的准确性，但也可通过使用细针抽吸 (FNA) 活检进行细胞学评估来证实。 对可疑淋巴结如能达到不穿过某一区域应行 FNA的原发肿瘤或大血管，以及是否会影响治疗决策。此外，应尝试识别应考虑腹水和 FNA 的存在，以排除疾病的腹膜扩散。续References GAST-ANote: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Cl

34、inical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion内窥镜分期和治疗的原则治疗 当病变直径2 cm、组织病理学显示为高或中高分化、未穿透浅表

35、粘膜下层、未显示 LVI 且具有清晰的侧缘和深缘时，早期胃癌的 EMR 或 ESD 可视 为充分治疗。ESD 整块切除胃小病灶已被证明在以下方面比 EMR 更有效治疗早期小胃癌，但需要更高的技能和仪器，并且存在显著的并发症风险 包括穿孔。9 日本胃癌指南建议2 cm 的早期胃癌病灶应考虑 EMR 或 ESD 在 直径无相关溃疡形成。3 低分化、有 LVI 证据、侵入深部粘膜下层或侧缘或深部边缘阳性或淋巴结转移的胃癌的 EMR 或 ESD 应视为不完整。应考虑通过胃切除术和淋巴 结切除术进行额外治疗。10 化疗或放疗后进行的 EUS 准确判断疾病治疗后阶段的能力降低。11同样，化疗或放疗后进行的

36、活检可能无法准确诊断残留病变的存在，但仍可提供有用的信息。12 内镜下肿瘤消融可用于出血的短期控制。内镜下插入可扩张金属支架可有效长期缓解 EGJ 或胃出口的肿瘤梗阻，但对于长期生存的患者，外科胃空肠吻 合术可能更有效（见姑息治疗/最佳支持治疗原则 GAST-J）。13,14 在仔细选择的远端胃未被肿瘤累及的病例中，可通过内镜或放射照相辅助置入供血胃造瘘管，或置入供血空肠造瘘管（J 形管）长期缓解厌食、 吞咽困难或营养不良。15治疗后监测 胃癌确定性治疗后的内镜监测需要仔细关注粘膜表面变化的细节，以及任何可视化异常的多次 (4-6) 活检。狭窄应活检以排除肿瘤原因。EUS 与内 窥镜检查结合使

37、用对于检测疾病复发具有较高的灵敏度。如果观察到可疑淋巴结或壁增厚区域，则应进行 16 EUS 引导的 FNA。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.GAST-A参考文献N

38、CCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则病理学审查表 1References GAST-BNote: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinica

39、l trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.a 使用标准化的最小数据集，如美国病理学家协会癌症方案（可在）报告病理结果是推荐的。 b 将胃腺癌细分为肠型或弥漫型可能对治疗有意义，因为肠型癌症可能更可能过度表达 HER2.1发生在胃近端 2 cm 并越过 EGJ 的肿瘤中点被归类为食管癌，而震中位于胃近端 2 cm 以上的则被分期为胃癌。2续样本类型分析/判读/报告 a活检包括在病理报告中： 侵袭，如果存在 组织学类型 b 等级内镜粘膜切除术包括在病理报告中： 侵袭，如果存

40、在 组织学类型 b 等级 肿瘤浸润深度 血管/淋巴管浸润 粘膜和深部边缘状态胃切除术，既往未接受过放化疗对于病理报告，包括内镜粘膜切除术的所有要素 与 EGJc 相关的肿瘤中点位置 肿瘤是否穿过 EGJ 淋巴结状态和恢复的淋巴结数量胃切除术，既往放化疗对于接受新辅助治疗后无明显残留肿瘤的标本，应全面采集肿瘤部位样本对于病理学报告，包括既往未接受放化疗的切除的所有要素治疗效果评估NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则治

41、疗缓解评估应报告原发肿瘤和淋巴结转移对既往化疗和/或放疗的反应。尽管胃癌肿瘤反应的评分系统尚未被统一采用，但一般而言，3 类系统在病理学家中提供了 良好的可重复性。据报道，为直肠癌开发的以下系统可提供良好的观察者间一致性，但也可使用其他系统。放化疗后可能存在无细胞粘蛋白的可浸渍池， 但不应解释为代表残留肿瘤。3表 2d取出的淋巴结数量 虽然没有普遍接受的胃癌准确分期所需的最小淋巴结数量，但建议至少提取 15 个淋巴结以避免分期迁移。4,5d 经 Shi C,Berlin J,Branton PA,et al 许可复制和改编。胃癌患者标本检查方案。位置：Cancer Protocol Templ

42、ates.Northfield,IL：美国病理学家协会；2017.（可在).续References GAST-BNote: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially enco

43、uraged.肿瘤消退评分性状0（完全缓解）无活癌细胞，包括淋巴结1（接近完全缓解）单细胞或罕见的小群癌细胞2（部分缓解）肿瘤明显消退但超过单细胞或罕见小群癌细胞的残留癌细胞3（反应差或无反应）广泛残留癌，肿瘤无明显消退NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则胃癌中 HER2 过度表达或扩增的评估对于考虑接受曲妥珠单抗治疗的无法手术的局部晚期、复发性或转移性胃腺癌患者，推荐使用免疫组织化学 (IHC) 和荧光原位杂交

44、(FISH) 或其他 原位杂交 (ISH) 方法评估肿瘤 HER2 过度表达。 新一代测序 (NGS) 提供了同时评估众多突变的机会，同时评估其他分子事件如扩增、缺失、肿 瘤突变负荷和微卫星不稳定状态。当可用于检测的诊断组织有限，患者无法接受额外的程序时，可以考虑 NGS 代替单一生物标志物的序贯检测。需 要注意的是，NGS 有几个固有的局限性，因此只要可能，应使用金标准检测 (IHC/ISH)。表 3：胃癌 HER2 表达的免疫组织化学评分标准 f，geAn FDA 批准的生物仿制药是曲妥珠单抗的合适替代品。fnccn 指南小组建议，在 IHC 显示 2 +（不确定）表达的情况下，首先订购/

45、进行 HER2 IHC，然后采用 ISH 方法。HER2 IHC 阳性 (3 +) 或阴性（0 或 1 +）结果不需要进一步 ISH 检测。HER2:CEP17 比值2 或平均 HER2 拷贝数6.0 个信号/细胞的病例被 ISH/FISH 视为阳性。g 重印并改编自 Bartley AN,Washington MK,Colasacco C,et al.胃食管腺癌的 HER2 检测和临床决策：指南来自美国病理学家学会、美国临床病理学会和美国临床肿瘤学会。J Clin Oncol 2017;35:446-464 with 美国临床肿瘤学会许可。续References GAST-BNote: Al

46、l recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.手术标本表达模式，免疫组织化学活检标本表达模式，免疫组织化学HER2 过度表达评估0无反应性或膜性 10% 癌细胞的反应性在任何癌细胞中无反应性或无

47、膜反应性阴性1+在10% 的癌细胞中微弱或几乎无法察觉由 5 个或更多癌细胞组成的集群，具有微弱或几乎不易察觉的膜反阴性的膜反应性；细胞仅在其部分膜中有反应性应性，与癌细胞阳性百分比无关2+在10% 的癌细胞中存在弱至中度完由 5 个或更多具有弱至中度完全、基底外侧或侧膜反应性的癌细胞组不确定全、基底外侧或侧膜反应性成的集群，与癌细胞阳性百分比无关3+在由 5 个或更多癌细胞组成的集群，具有较强的完整、基底外侧或正极10% 的癌细胞侧膜反应性，与癌细胞阳性百分比无关NCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines Inde

48、xTable of ContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则微卫星不稳定性 (MSI) 或错配修复 (MMR) 测试 对于适合接受 PD-1 抑制剂治疗的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者，应考虑通过聚合酶链反应 (PCR) 检测 MSI 或通过 IHC 检测 MMR。7 对福尔 马林固定、石蜡包埋 (FFPE) 组织进行检测，根据 CAP DNA 错配修复生物标志物报告指南，结果判读为 MSI-高 (MSI-H) 或错配修复缺陷 (dMMR)。8 MMR 或 MSI 检测应仅在 CLIA 批准的实验室进行。MSI-H 或 dMMR 肿瘤患者应转诊至遗传学顾问进行进一

49、步评估。MMR 判读MMR 蛋白的核表达无损失：无错配修复缺陷的证据（MSI-H 的低概率） 一种或多种 MMR 蛋白的核表达缺失：错配修复缺陷MSI 判读MSI-稳定 (MSS) MSI-低 (MSI-L) 1%-29% 的标记表现出不稳定性 5 个国家癌症研究所 (NCI) 或单核苷酸标志物中的 1 个表现出不稳定性 MSI 高 (MSI-H) 30% 的标记物显示不稳定 5 个 NCI 或单核苷酸标志物中的 2 个或 2 个以上显示不稳定PD-L1 检测 对于适合接受 PD-1 抑制剂治疗的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者，可考虑进行 PD-L1 检测。FDA 批准的用于 FFPE 组织

50、的伴随诊断检测可 用于辅助识别接受 PD-1 抑制剂治疗的患者。PD-L1 检测应仅在 CLIA 批准的实验室进行。 评估胃癌中的 PD-L1 蛋白表达这是一种使用抗 PD-L1 抗体的定性免疫组织化学法，用于检测胃腺癌 FFPE 组织中的 PD-L1 蛋白。PD-L1 染色玻片中必须至少有 100 个肿瘤细胞，才 能认为该标本足以用于 PD-L1 评价。如果联合阳性评分 (CPS)1，则认为标本有 PD-L1 表达。CPS 是 PD-L1 染色细胞（即肿瘤细胞、淋巴细胞、巨 噬细胞）数量除以存活肿瘤细胞总数，再乘以 100。MSI 的 hPCR 和 MMR 蛋白的 IHC 测量 dMMR 功

51、能引起的不同生物学效应。参考文献Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.GAST-BNCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric Cance

52、rNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion病理学审查和生物标志物检测的原则新一代测序 (NGS)：目前 FDA 已批准曲妥珠单抗、e ramucirumab 和 pembrolizumabi 三种靶向治疗药物用于胃癌。曲妥珠单抗基于 HER2 阳性检测。Pembrolizumab 是基于通过 PCR 检测 MSI/通过 IHC 检测 MMR 或通过 CPS 检测 PD-L1 表达。FDA 批准将选择的 TRK 抑制剂用于 NTRK 基因融合阳性实体瘤。 当可用于检测的组织有限时，连续检测单一生物标志物或使用有限的分子诊断组合可能会迅速耗尽

53、样本。在这些情况下，在 CLIA 批准的实验室中通 过经验证的 NGS 检测进行的全面基因组分析可用于鉴定 HER2 扩增、MSI 和 NTRK 基因融合。需要注意的是，NGS 有几个固有的局限性，因此只要可 能，应使用金标准检测（IHC/FISH/靶向 PCR）。液体活检 9,10 实体瘤的基因组改变可以通过评估血液中的循环肿瘤 DNA (ctDNA) 来确定，因此是一种“液体活检”。液体活检更常用于无法进行疾病监测和管理的 临床活检的晚期疾病患者。检测胃癌脱落 DNA 的突变/改变可以确定靶向 治疗反应特征改变的克隆的改变或演变。因此，对于无法接受传统活检的患者，可以考虑在 CLIA 批准

54、的实验室使用经验证的基于 NGS 的全面基因组分析 进行检测。应谨慎解释阴性结果，因为这并不排除肿瘤突变或扩增的存在。eAn FDA 批准的生物仿制药是曲妥珠单抗的合适替代品。i 参见免疫治疗相关毒性管理指南。参考文献Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation i

55、n clinical trials is especially encouraged.GAST-BNCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussionN 类别确定 通过 CT 扫描（胸部、腹部和盆腔）确定疾病程度EUS（如果 CT 未观察到转移性疾病）。 在考虑手术切除而无术前治疗的患者中，腹腔镜 1 可用于检测 cT3 和/或 cN + 患者的放射学隐匿性转移性疾病 术前成像。如果腹腔镜检查联合细胞学检查作为单独的程序进行，也应进行腹腔 冲洗。 在接受术前治疗

56、的患者中，应考虑基线腹腔镜检查和腹腔冲洗。 腹腔细胞学检查阳性（在无可见腹腔植入物的情况下进行）与预后不良有关，被 定义为 pM1 病。2手术原理可切除肿瘤 胃大部切除术 全胃切除术 T4 肿瘤需要整块切除受累结构。 胃切除应包括局部淋巴管胃周淋巴结 (D1) 和沿腹腔干指定血管 (D2) 的淋 巴管，目标是检查至少 16 个或更多的淋巴结。10-12D1 和 D2 淋巴结清扫的定义D1 清扫需要胃切除术以及切除大小网膜（包括淋巴） 沿心脏左右、胃小弯和胃大弯、沿胃右动脉幽门上和幽门下区域的淋巴 结）；D2 清扫是 D1 加上沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉的所有淋巴 结。 除非累及脾脏

57、或注意到广泛的肝门腺病，否则无常规脾切除术的指征。13 在选择的患者中考虑放置饲管（尤其是如果术后放化疗似乎是一个可能的 建议）。Siewert 分类 所有累及 EGJ 的腺癌患者均应评估 Siewert 肿瘤类型。3,4Siewert I 型：食管下段腺癌（通常与 Barrett 食管相关），震中位于解剖 EGJ 上方 1 cm-5 cm 范围内。Siewert II 型：EGJ 处真正的贲门癌，肿瘤中心在 EGJ 上方 1 cm 内，下方2 cm。Siewert III 型：贲门下癌，肿瘤中心位于 EGJ 下方 2 cm-5 cm 之间，从下方 浸润 EGJ 和食管下段。Siewert I

58、 型和 II 型的治疗如 NCCN 食管和 EGJ 癌指南所述。 Siewert III 型病变被认为是胃癌，因此应按照 NCCN 胃癌指南中的描述进行治 疗。在某些情况下，可能需要额外的食管切除术以获得足够的切缘。3,5,6不可切除性治愈标准 局部晚期肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴疾病浸润影像学高度可疑或经活检证实的淋巴结 侵犯或包绕主要血管结构（不包括脾血管） 远处转移或腹膜种植（包括腹腔细胞学阳性） 局限于粘膜的 Tis 或 T17 肿瘤 (T1a) 可能是 EMR 的候选者（在有经验 的中心）。8 T1bT39：充分切除胃以实现阴性显微镜检查 边缘。姑息手术 胃切除术应保留用于缓解不治之症

59、患者的症状（例如，梗阻或无法控制的出 血）。 无需淋巴结清扫。 在适合手术且预后合理的患者中，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜）在胃出口梗 阻患者中优于腔内支架植入术。14 可考虑胃造口和/或饲管排气。参考文献远端胃切除术Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any patient with cancer is in a clinical trial. Participation in

60、 clinical trials is especially encouraged.GAST-CNCCN Guidelines Version 2.2020 Gastric CancerNCCN Guidelines IndexTable of ContentsDiscussion胃癌遗传风险评估原则 高风险综合征的进一步风险评估标准：1-6 对于具有以下一种或多种情况的个体，建议转诊至癌症遗传学专业人员： 40 岁前受胃癌影响的个体50 岁前受胃癌影响的个体，其有一名一级或二级亲属受胃癌影响在任何年龄受胃癌影响的个体，其有 2 名或 2 名以上受胃癌影响的一级或二级亲属50 岁前诊断为胃癌和