经方论治胸痹心痛验案五则

1、经方论治胸痹心痛验案五则原创 毛德西“中医之胸痹心痛，包括现代医学之冠心病及其他心脏病等，金匮要略作了专篇论述。经方药简效宏，非一般时方所能比；若参之其他名方治之，常能取效如期。今择数例治验，与同道交流。”辨部位胸阳痹阻，瓜蒌薤白剂宣痹通阳1金匮要略将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟瓜蒌薤白剂治之。使用本方的临床指征为：胸背彻痛，短气，喘息，胸部有闷憋感。病例：崔某，男，58 岁。近两个月来，常感胸闷胸痛， 痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示为：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而

2、缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，佐以活瘀，用瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌15 克，薤白12 克，法半夏10 克，赤芍10 克，郁金10 克，秦艽10 克，桂枝6 克，生姜 3 克，水煎服。服6 剂，胸闷减轻。后加冠心苏合香丸1粒包煎，服12 剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合香丸，加生山楂15 克，鸡内金10 克，炒莱菔子10 克，水煎服 6 剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓，上方去鸡内金，加陈皮 10 克，赤芍改为15 克，服 12 剂，闷痛基本消失。按：瓜蒌薤白剂的主药是瓜蒌、薤白，瓜蒌辛润，是通络开结之良药。古人指出瓜蒌能

3、使人心气“内洞”， “内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，这样就使瓜蒌薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。求病本心肾阳虚，真武汤温心肾之阳2 胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。心阳主通运血脉，肾阳主温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。病例：张某，男，53 岁。患者于199

4、4 年冬季发生两次心胸剧痛，每次约56 分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌，心电图提示为：外侧壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4 分钟左右，胸部有恐闷感，气短，手足冰凉，夜尿4 次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润。脉沉，小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、 活血。 方选真武汤加味治之，炮附子 6 克，茯苓 15 克，炒白术10 克， 赤芍 10 克， 生黄芪 15 克， 丹参15 克，当归10 克，薤白10 克，生姜6 克为引，水煎服，服 4 剂胸闷减轻，夜尿减少为2 次。手足及舌脉症状同前。原方加桂枝6 克，以促阳气达四末。水煎服10 剂，手足

5、转温，胸闷明显减轻。仍用上方2 日服 1 剂，如此服至1996年 3 月，同年10 月复诊，述仅发作一次心痛，服冠心苏合丸缓解。按：据临床观察，胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。伤寒论真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30 克者要将附子先煮两个小时，一般用量煎煮1 个小时即可。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。审病情饮阻气滞，苓杏橘枳化饮行气3金匮要略胸痹心痛短气病篇云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”胸痹之轻者，仅有“胸中气塞，短气”候，

6、且时发时止。后人称饮阻者，茯苓杏仁甘草汤主之；气滞者，橘枳实姜汤主之。病例：徐某，女，31 岁。近三个月屡发胸闷、气短之苦，几次到医院诊察，均以“心脏神经官能症”告之，予谷维素、维生素、中药安神类药物治之，或有短效。近月因家务事烦心，胸闷、气短频发，就诊时时张口叹息，并时拍胸部，言“拍拍好受！”心电图无异常。形体略胖，大便干结，二三日一行；舌体大、苔白滑，脉弦而细。诊为心肺气不足，饮阻气滞证，予茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤合用并加味治之。茯苓15 克，炒杏仁10 克，炙甘草10克，陈皮10 克，炒枳实10 克，生姜10 克，生白术30 克，火麻仁 10 克， 降香 10 克， 水煎服。 服用 14

7、 剂复诊， 自述“胸部畅快， 透亮”， 叹息减少，大便通畅。于上方加赤芍15 克，续服 21 剂，基本告愈。按：胸痹之病，有轻有重，胸中急痛者重也；胸中气塞者轻也。此条之证治为胸痹之轻证。医宗金鉴云：“水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣；气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”间言之，茯苓杏仁甘草汤治胸痹之饮阻者，橘枳姜汤治胸痹之气塞者。若饮阻气滞并见者，两方合用之。因便秘而加用生白术、火麻仁；加降香在于宽胸理气；后加赤芍以化气中之瘀，以防血脉之瘀滞。对于非器质性胸痹病者，两方合用，随证治之，每获良效。诊脉象结代同见，炙甘草汤益气复脉4 胸痹病

8、，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然金匮要略胸痹病门中无有结代脉象，但与之羽翼的伤寒论却有“心动悸， 脉结代”的记载。 笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效，即是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。病例：甘某，女，38 岁。因胸闷、心悸，脉结代两年，加重月余来诊。面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代（早搏5 10 次 /分），舌体小，质嫩薄。 查： 脉搏 62 次 /分， 血压 105/60mmHg ， 心律不齐，无病理性杂音，心电图提示：频发性室性早搏。此系心气不 足，血行不利，致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加30 克，党参15 克，

9、麦冬15 克，生地 30 克（先煎），阿胶 10 克（烊化），大麻仁10 克，桂枝10 克，大枣5 枚（擘） ，另加赤芍10 克，苦参10 克，水煎服。服药10 剂，胸闷、心悸减轻，脉结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药，服药月余，结代脉偶见。后改以生脉散为主，服药20 余剂，结代脉消失。按：炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地、麦冬），而阳药（如人参、桂枝）用量反而不及其半， 如此怎能使血脉通畅？岳美中先生指出： “阴药非重量，则仓促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止

10、。（”岳美中医案集） 笔者体会，生地用至30 克以上，常有腹泻之虞，若先煎30 分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。查体质气阴亏，桂枝汤合生脉饮益气养阴5 仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40 岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每获良效。病例： 云某， 男， 48 岁。 患者以胸闷、气短，偶有隐痛一年余，加重半个月来诊。两次查心电图均提示为： T 波、 、 AVF 倒置。 曾服苏合香丸、丹参片等药，均未见效。近半月胸闷加重，劳则汗出心慌，脉弦缓，心率62 次 /分，舌质嫩红，苔薄润，脉症合参，诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合生脉加味治之。组成：桂枝10 克，炒白 TOC o 1-5 h z 芍 10 克，太子参15 克，麦冬15 克，五味子6 克，黄精10克，大枣5 个，炙甘草15 克，生姜3 克，水煎服。以该方为基础方剂，随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子，服30 余剂，症状消失，心率恢复到68 72 次 /分。心电图提示：T波、AVF 低平，较治疗前有所改善。按：本例患者无明显实邪，无肢冷及天冷加剧之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象， 也无闷憋压