中医优势病种

1、妇产科中医优势病崩漏病（异常子宫出血）诊疗方案【定义】异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周 期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符，源自子宫腔的异常出血。本病 相当于中医学“崩漏”“月经先期”“经期延长”“经量过多”“经间期出血”等范畴。【诊断标准】根据患者年龄、子宫出血情况以及妇科检查排除器质性病变后可初步确定诊断；依据子 宫内膜的病理组织检查、基础体温测定、激素水平测定等了解卵巢的功能。一、病史既往多有月经失调病史如有无不规则的阴道流血史如有则应详细了解其发病的时间、 血量、持续时间、出血性质、流血前有无停经等；近期有发病诱因如精神紧

2、张、工作压力大 等病史。年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史如是否服用口服避孕药、 抗凝药、宫内节育器、输卵管结扎术等。既往是否有肝病、血液病、高血压、代谢性疾病史（如甲状腺、肾上腺、脑垂体等病 史）。无排卵性异常子宫出血多发于青春期及围绝经期妇女。本病发病特点是不规则子宫出血。 临床表现为：月经周期紊乱经期长短不一出血量时多时少甚或大量出血而致贫血、休克；部 分患者常先有数周或数月停经继之出现大量阴道流血持续23周或更长时间不能自止有时 则一开始即为阴道不规则流血;也可表现为类似正常月经的周期性出血仅有经量增多经期延 长无下腹疼痛或其他不适。根据出血的特点异常子宫出血包括：月

3、经过多周期规则经期延 长或经量过多；子宫不规则出血过多周期不规则经期延长经量过多；子宫不规则出血周 期不规则经期延长而经量正常；月经过频月经频发周期缩短，21天。二、体格检查检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征；妇科检查无明 显阳性体征注意出血来自宫颈管内。三、辅助检查（一）血清性激素检测适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能但因出血频紧难以选择测定孕激素的时 间。测定血睾酮泌乳素水平、甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。（二）影像学检查主要为盆腔B超检查了解子宫内膜厚度及回声，以明确有宫腔占位病变及其他生殖道器 质性病变等。（三）血常规、凝血功能检测确定有无贫血、血小

4、板减少、凝血功能障碍等疾病。（四）尿妊娠试验或血B-hCG检测有性生活史者，排除妊娠及妊娠相关疾病。（五）基础体温测定（BBT）不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落。（六）子宫内膜取样诊断性刮宫为了确定排卵和黄体功能应在经前期或月经来潮6小时内诊刮；若怀疑 子宫内膜脱落不全，应在月经来潮第5天诊刮；不规则阴道流血者可在消毒条件下随时讲行 诊刮。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。无性生活史患者，若激素治疗失败或疑有器质性 病变应经患者及家属知情同意后诊刮。子宫内膜病理检查时可见增生期变化或增生过长，呈 无分泌期状态。子宫内膜活组织检查使用Karman套管或小刮匙等进行内

5、膜活检。（七）宫腔镜检查在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检，并且可诊断各种宫腔内病变。【中医鉴别诊断】1、月经先后无定期：主要是周期或先或后，即提前或推后7天以上2周以内，经期及经 量基本正常，不考虑。2、生殖器肿瘤出血：临床可表现如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或3超、MRI 检查，诊断性刮宫，可以明确诊断以鉴别。【辨证分型】异常子宫出血的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三个方面；其主要病机是劳伤气 血，脏腑损伤，血海蓄溢失常，以致冲任二脉不能约制经血，故经血非时而下。异常子宫出血虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期 可为实热，失血伤阴即转为虚热。临床上异常

6、子宫出血大体分为肾虚证、脾虚证、血瘀证、阴虚血热证、阳盛血热证等五 个不同类型。一、肾虚证素体肾气不足；或少女肾气未充；或多产房劳，损伤肾气；或七七之年肾气渐衰，天癸 渐竭；或久病大病穷必及肾，以致封藏失职，冲任不固，经血失于制约，而为崩漏。若偏于 肾阴虚者，为元阴不足，阴虚失守，虚火妄动，迫血妄行；偏于肾阳虚者，为命门火衰，不 能固摄冲任，而为崩漏。二、脾虚证素体脾虚，或忧思劳倦、饮食不节伤脾，气虚下陷，统摄无权，冲任不固，不能制约经 血，以致崩中漏下，出现崩漏。三、血瘀证七情内伤，气滞血瘀；或热灼、寒凝、虚滞致瘀；或经期产后，余血未尽，又感寒、热、 湿邪，内生瘀血；或崩漏日久，离经之血为瘀

7、。瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经而妄行， 发为崩漏。四、阴虚血热证素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚水亏，心肝失养，虚火内炽，热扰冲任，迫血 妄行，而为崩漏。五、阳盛血热证素体阳盛，或感受热邪，或过食辛辣之品，或七情内伤，怒伤肝气，肝火内炽，或内蕴 湿热之邪，热扰冲任，迫血非时妄行，成为崩漏。【西医鉴别诊断】子宫粘膜下肌瘤：多源于宫腔，常引起经量增多、经期延长，B超检查有助鉴别。该 患者B超未见宫腔异常回声，故暂不考虑。子宫内膜癌：多见于绝经后妇女，出现绝经后阴道不规则出血、排液，结合B超，诊 断性刮宫可明确。宫腔息肉：属炎性疾病，可引起经量增多、经期延长等，妇检子宫多正常大小或略大， B

8、超下可见强回声团块，内见条状彩色血流信号，根据B超及病史，该疾病不首先考虑。【治疗方案】一、治疗原则对于异常子宫出血，首选药物治疗；出血期治疗以止血为主，血止后积极调整月经周 期为主要的治疗原则。青春期、生育年龄无排卵性异常子宫出血治疗主要是建立正常排卵的月经周期，以止 血、调整周期、促排卵为主；生育年龄期，正值排卵旺盛期有部分患者有自愈趋势；绝经过 渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。中医治疗应根据辨证分型进行治疗。对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大 的患者，应考虑手术治疗。二、中医辨证施治崩漏的主证是血证，病程日久，反复发

9、作，故临证时首辨出血期还是止血后。崩漏的治 疗本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用“塞流、澄源、复旧”的治崩 三法。按年龄阶段不同治疗，青春期患者多属先天肾气不足，治疗重在补肾气、益冲任；育 龄期患者多见肝气郁滞，治疗重在舒肝养肝、调冲任;更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱， 治疗重在滋肾调肝扶脾、固冲任。1.肾虚证（1）肾气亏虚证：多见于青春期或围绝经期女性，经来无期，经量或多或少，出血反复 发作，色淡黯质稀；面色晦暗，腰脊酸软，小腹空坠；舌质淡黯，苔白润，脉沉弱。1）治法：补肾益气，固冲止血。2）处方：加减苁蓉菟丝子丸加减熟地15g炒白芍12g党参15g当归12g山茱萸9g炙

10、黄芪15g炒白术12g菟丝子12g生地15g忍冬藤20g肉苁蓉12g枸杞子12g桑寄生12g地榆炭12g茜草炭10g枳壳15g柴胡6g阳春砂5g山药15g陈皮12g方中肉苁蓉温补肾气，菟丝子补阳益阴，阴阳双补；熟地、生地滋肾益阴，使肾气充盛，封 藏密固以止崩；黄芪、党参、白术、白芍补气摄血；桑寄生、枸杞子补肝肾，当归补血活血， 引血归经，地榆炭收敛止血，茜草炭化瘀止血，全方共用达补肾益气，固冲止血之效。3）证候分析：青年肾气未盛，更年期肾气渐虚，或中年房劳胎产输数伤肾气，肾气虚 衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不止，色淡红或淡 黯，质清稀；腰脊酸软，舌苔脉象为肾

11、虚之象。（2）肾阳虚证：经来无期，经量或多或少，或停经数月又暴下不止，色淡质稀；畏寒肢 冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长；舌质淡黯，苔白润，脉沉细。1）治法：温肾益气，固冲止血。2）处方：右归丸去肉桂、当归，加黄芪、覆盆子、赤石脂。3）用药：制附子，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，枸杞子，菟丝子，杜仲，鹿角胶，当 归。4）加减：若为青春期功血，则加紫河车、仙茅、淫羊霍；肾虚脾阳失煦，则见水肿、纳 差，四股欠温，则加茯苓、砂仁、炮姜健脾温肾；出血量多，色黯红有块，小腹疼痛者，为 寒凝致瘀，可的加乳香、没药五灵脂以温经活血止血。5）证候分析：肾阳虚衰，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，故经乱无期，出血量多

12、或 淋漓不尽；肾阳虚失温煦，故色淡红质稀；肢冷畏寒，舌苔脉象均为肾阳不足之证。（3）肾阴虚损证：经乱无期，出血量多或少，或淋漓不净，或停经数月有暴下不止，色 鲜红，质粘稠；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌质红，苔少，脉细数。1）治法：滋肾养阴，调经止血。2）处方：左归丸合二至丸加减山茱萸9g 仙灵脾15g 茜草炭10g 陈皮12g 党参15g当归12g 补骨脂9g 枳壳15g 旱莲草15g熟地15g山药15g菟丝子12g枸杞子12g忍冬藤20g地榆炭12g柴胡6g阳春砂5g女贞子15g黄芪15g方中熟地、山药、山茱萸滋补肝肾，配合仙灵脾、补骨脂调补肾中阴阳，枸杞子、菟丝子、 二至丸

13、补肝肾，益冲任；黄芪、党参补气摄血；当归补血活血，引血归经，地榆炭收敛止血， 茜草炭化瘀止血，全方共用达滋肾养阴，调经止血之效。3）加减：若胁肋胀痛，加柴胡、川楝子、香附、白芍疏肝理气；若肝阴失养，症见咽干、 眩晕者，加夏枯草、牡蛎；若心阴不足症见心烦、失眠者，加五味子、夜交藤养心安神；肾 阴肾阳俱虚者，可综合上述两法灵活运用。5）证候分析：肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，淋漓不止或暴漏下血；阴虚内热， 故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。脾虚证 经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀；神倦懒言，面色胱白，或肢体、 面目水肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便

14、溏；舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓无力。1）治法：补气摄血，固冲止崩。2）处方：固本止崩汤加减白术12g当归12g炙甘草6g桑寄生12g熟地15g陈皮12g茯苓12g 地榆炭12g 山药15g生地15g升麻6g忍冬藤20g茜草炭10g荆芥炭12g黄芪20g党参15g柴胡6g枸杞子12g 枳壳15g 阳春砂5g方中黄芪、党参、白术补气摄血；菟丝子补阳益阴，阴阳双补；熟地、生地滋肾益阴，使肾 气充盛，封藏密固以止崩；桑寄生补肝肾，当归补血活血，引血归经，地榆炭收敛止血，茜 草炭化瘀止血，全方共用达补气摄血，固冲止崩之效。3）加减：久崩不止血虚者，见头晕、乏力、心悸失眠者，加何首乌、白芍、桑寄生，或

15、加夜交藤、五味子养血安神；心悸怔忡者，加炙远志、枣仁养心宁神；若气随血脱，独参汤； 亡阳，参附汤。4）证候分析：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下或淋漓不 尽；气血火不足，故经色淡质清稀；神疲气短、小腹空坠，舌淡胖，脉细弱均为脾虚气弱之 征。3.血热证（1）阴虚血热证：经血非时突然而下，量多势急，或淋漓少许，血色鲜红而质稠；心烦 潮热，咽干口燥，或大便干结；舌红少苔，脉细数。1）治法：养阴清热，固冲止血。2）处方：保阴煎合生脉散加阿胶。3）用药：生地黄，熟地黄，白芍，黄苓，黄柏，川续断，山药，甘草，人参，麦冬，五 味子，阿胶。4）加减：若下血如崩者，加血余炭、棕榈炭，或加仙

16、鹤草、海螵蛸以增强止血之效；淋 漓不断者加蒲黄、三七化瘀止血；心烦少寐，心阴不足者，加枣仁、柏子仁、夜交藤养心安 神；症见眩晕、轰热、易怒，为阴虚肝旺，加龟甲、龙骨育阴潜阳。（2）实热证：经来无期，经血非时暴下，或淋漓日久不断，色深红，质稠；口渴烦热， 小便黄，大便干结；舌红，苔黄，脉洪数。1）治法：清热凉血，固冲止血。2）处方：清热固经汤。3）用药：黄苓，焦栀子，生地黄，地骨皮，牡蛎，生藕节，阿胶，陈棕炭，炙龟甲，地 榆，生甘草。4）加减：若心烦易怒，脉弦者，为肝经火炽，宜清肝泻热，加柴胡、夏枯草，亦可选用 清经散。血瘀证 经血骤然而下或淋漓不断，时出时少，或经闭数日又忽然暴下，色黯质稠，

17、夹有血块，小腹胀痛，块下则减；舌紫黯或边有瘀点，1）治法：活血化瘀，固冲止血。2）处方：逐瘀止血汤。3）用药：生地黄，大黄，赤芍，牡丹皮，当归尾，枳壳，桃仁，龟甲。4）加减：若出血量多不止，去当归、川芎；若瘀而化热，症见口干苦，血色红而量多者， 加仙鹤草、地榆、夏枯草化瘀清热止血；症见胁腹胀甚者，加香附、川楝子理气行滞。（二）其他治疗中药制剂（补气摄血，温阳、滋阴固气、祛瘀止血）：如参附汤，生脉注射液、参脉注射 液、云南白药，十灰散，三七末，海螵蛸、宫血宁。无排卵性异常子宫出血西医治疗止血（1 ）性激素：雌孕激素联合用药；单纯雌激素止血；单纯孕激素止血。（2）刮宫术：迅速止血，并具有诊断价值，

18、可了解内膜病理，排除恶性病变。对于绝经 过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑刮宫术。（3）辅助治疗：一般止血药；丙酸睾酮；矫正凝血功能；矫正贫血；抗感染治疗。调整月经周期使用性激素止血后，必须调整月经周期。雌孕激素序贯法，即人工周期。（2）雌孕激素联合法。孕激素法。（4）促排卵：青春期一般不提倡使用促排卵药物。（5 ）宫内孕激素释放系统。手术治疗子宫内膜切除术。（2）子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患 者及家属知情选择后接受子宫切除。【诊疗策略选择】一诊疗流程（图1）异常子宫出血诊断时必须注意鉴别因炎症、肿瘤等器质性病变，或妊娠和产褥有关的各 种疾病以及

19、全身性疾病所致的各种异常阴道流血。异常子宫出血出血量较大时期，为保障患者生命安全，以西医治疗或中西医结合治疗止 血为主；绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑刮宫术，一方面可迅速止血，另一 方面则是根据刮宫术后病理结果确定疾病性质。异常子宫出血患者在出血不多或非出血期， 治疗可根据病情需要、患者意愿等选择中医、西医、中西医结合等多种方案。西药治疗若有禁忌证，则选择中医治疗为主。中医药治疗以辨证论治为主，进行中药 人工周期治疗（根据中医对月经周期阴阳消长，气血变化的关系，采取分段调治），达到肾、 天葵、冲任、胞宫之间功能协调平衡，恢复正常月经周期。图1异常子宫出血诊疗流程二、辨证要点崩漏辨证

20、首先要根据出血的时期、量、色、质及其全身症状，参合舌脉、发病久暂， 辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色 鲜红或深红，质地稠黏多属实热；淋沥漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时 止，时多时少，或久漏不止，色黯夹血块，多属瘀滞。出血急骤，多属气虚或血热，淋沥 不断多属虚热或血瘀。崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少；久崩多虚，久漏多瘀；血势骤急多属气虚， 淋漓不断多属血滞。不同年龄阶段的辨治：青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，围 绝经期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。崩中量多时如果不及时处理，往往会

21、因为出血量多而导致贫血，甚至失血性休克，因 此必须掌握“急则治其标，缓则治其本”的原则。三、用药特点崩漏治疗，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性出血期热象不明显者， 常采用塞流之法固冲止血。对绝经过渡期血势汹涌者，应采用诊断性刮宫止血并排除子宫内 膜恶性病变。血势减缓后，则辨证求因，止血结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以 补肾固冲，止血调经；如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼 有脾失统摄者，治以补肾滋肾，辅以补气摄血，养血调经；兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾 辅以疏肝清热，调经止血；如出血淋沥日久不净，B超提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者， 为淤血不去

22、，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调 整周期，促进排卵，恢复月经周期。崩漏发病过程中，常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过 品中要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。血止后，根据患者不同年龄 阶段应用调整月经周期疗法：如青春期应以其在肾气初盛，天癸刚至，冲任未实，胞宫发育 尚欠，多以调补肝肾佐以理气和血之法，方用大补元煎合二至丸等方加减治疗；如测量基础 体温，未见双相改变时，酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳，或用加减苁蓉菟丝子丸 （中医妇科治疗学：肉苁蓉、菟丝子、桑寄生、覆盆子、熟地黄、当归、枸杞子、艾叶） 化裁。育龄期

23、则常见肝肾不足、心脾两虚、脾肾虚弱、心肾不交等证，治疗应对应各种证 候施行。若绝经前期肾阴阳俱虚，则根据其偏颇而平衡阴阳。研究证实补肾类中药能调节下丘脑-垂体-卵巢轴，促进卵泡发育并排卵；与止血中药 配合能通过内源性和外源性两种途径促进凝血、抗炎等作用，同时由于子宫平滑肌收缩从而 压迫子宫肌层血管，发挥止血作用。四、治疗特色（一）崩漏治疗过程中灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法塞流 即止血。暴崩之际，急当止血防脱。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结 合复旧之法。澄源 即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂， 专事止涩，致犯“虚虚实实”之戒。复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时地调补肝肾、补益心 脾以资血之源，安血之室，调经固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本 在肾，故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。（二）调整月经周期疗法中药调整月经周期疗法简称调周法”，是根据月经周期中脏腑阴阳气血的生理性变化， 在月经周期不同时段采用不同的治法，因势而治，以达到调整月经周期和恢复排卵的目的。 其用药原则是：经行之际，着重活血调经，有利经血排出；经后期着重补肾调肝养血，促进 卵泡发育成熟；经间期重阴转阳，促进排卵；经前期着重补肾助阳，