兽医流行病学自然史1

1、第三章 疾病的自然史郭爱珍Tel:87282608E-mail:兽医流行病学第三章 疾病的自然史（3h） 教学目的：了解疾病自然史的有关概念，掌握维持感染与疾病的决定因素教学重点：感染维持与传播的机理及其影响因素教学难点：疾病的生态学概念疾病的自然史主要内容第一节 疾病的生态学原理 第二节 感染的传播与维持 第三节 病因因素 思考题 疾病的自然史概念疾病的自然史即疾病的生存史（life history or life cycle），是指疾病的发生发展过程及其相关规律，包括疾病的生态学及病因因素两方面。 疾病的自然史概念疾病的自然史疾病的生态学（研究维持疾病的生态条件）病因因素疾病分布感染传播与

2、维持第一节 疾病的生态学原理 一、生态学基本概念 二、动物群体的分布及大小调节 三、食物链对疾病传播的重要性 四、小生境与疾病的关系 五、景观流行病学 一、生态学基本概念生态学（ecology）空气阳光水土壤生态系统生态学（ecology）the branch of biology concerned with the relations between organisms and their environmentThe study of the interactions of organisms with their environment and with each other. the

3、 study of the dynamic relationships of organisms to each other and the total environment. 研究动物、植物和微生物的习性及和栖居地关系的学科称为生态学 生物群落（biocenosis, biotic community）生活在一定自然区域内相互有直接或间接关系的各种动物、植物和微生物的总体。目前为止，人类所知道的动物约有150万种，植物约有50万种，微生物约有10万种。动物中昆虫约占53.2%，其它动物约占19.9%。 生物群落（biocenosis, biotic community其它生态学概念生态学极

4、期（ecological climax）：当一个生态系中的植物、动物和微生物达到一种稳定平衡的关系时，称为生态学极期。平衡破坏即产生流行生态学界面（ ecological interface）：两个生态系的结合部小生境（niche）：在生态学极期中，生物群落中的每一种生物对其竞争者、敌人和食物而言，都占据一适当而明确的位置，即小生境生物区：指由气侯决定的以稳定的特定生物群落为特征的大地理区域二、动物群体的分布及大小调节植物分布温度捕食者栖居地范围食物密度调节机制三、食物链对疾病传播的重要性动物的食物链决定它是哪些传染性病原体的宿主，对哪些食物中毒有暴露危险多条食物链形成食物网有害物质可以经食物

5、链进行生物放大題 目下圖顯示南極區內一個食物網的某些生物：南極區內雖沒有耕種活動，卻發現有殺蟲劑DDT累積在企鵝體內。試解釋這現象。答 案南極區內雖沒有耕種活動，但企鵝體內卻存有殺蟲劑DDT，原因如下： 地球各處耕種區的DDT 經淋溶作用沖到海洋一些微細海藻會吸收DDT，然後這些微細海藻被洋流帶至南極 被當地的蝦捕食 墨魚捕食蝦 企鵝捕食墨魚由於DDT不被生物分解或排泄，故微細海藻體內的DDT會沿著食物鏈傳至企鵝。四、小生境与疾病的关系病原体的小生境相对独立流行病学干预：益生素持续感染与免疫耐受：猪瘟病毒先天性感染与仔猪免疫耐受景观流行病学研究疾病与其所处生态系统的关系，又称水平流行病学，医学

6、地理学，医学生态学等第二节 感染的传播与维持一、感染的传播水平传播与垂直传播水平传播：感染由动物群体的一部分传给另一部分。又分直接传播一间接传播 直接传播：与感染动物或其传染性污染物直接接触间接传播：涉及中间载体垂直传播：通过在子宫中或卵子阶段或精液将感染由亲代传子代（一）与感染水平传播有关的因素宿主媒介病原体有效接触1、宿主病原体在宿主体内复制、发育和排出宿主分类终宿主和中间宿主主要宿主与次要宿主增幅宿主与贮存宿主宿主的易感性与传染性2、媒介特征机械性媒介生物性媒介：病原体在媒介中经历发育的必需阶段而引起的传播猪乙型脑炎西尼罗河脑炎焦虫病裂谷热等3、病原体特征传染力、毒力、稳定性传染力（in

7、fectivity） ：与引起感染所需的病原体量有关毒力（virulence） ：在特定宿主引起疾病的能力稳定性（stability）：在宿主体外保持有传染性的时间长短4、有效接触有效接触是可能发生感染的基本条件：如艾滋病传播有效接触的时间长短：病原体稳定性、感染途径感染宿主易感宿主媒介直接传播间接传播5、传播途径口呼吸道皮肤、角膜和粘膜媒介昆虫感染长距离传播（二）感染的垂直传播遗传性先天性生殖传播胚胎传播上行传播分娩传播免疫学状态与垂直传播：免疫耐受节肢动物的经卵传播与发育阶段传播二、感染的维持传染性病原体对不利因素的抵抗对宿主内环境的抵抗对外环境不利因素的抵抗感染维持的方法不在外环境中停留

8、产生抵抗型快进快出：普通感冒持续感染：宿主或媒介保持较长的传染期宿主范围广第三节 病因因素疾病的三联因素（一）宿主决定因素传染性宿主：传染源，体内有病原体增殖并能排出病原体；易感宿主：缺少免疫力的宿主免疫宿主：具有特异性与非特异性免疫力（二）致病因子决定因素有生命与无生命两种外源性与内源性病原体机会性病原体（opportunistic pathogens）传染性致病因子毒力和致病性（ virulence and pathogenicity）遗传变异：毒力变异（强弱），致病性变异感染梯度：动物受传染性病原体攻击后所产生的各种应答（三）环境决定因素地理位置气侯：小气侯：微气侯，畜舍内，动物体表几毫

9、米处的小气侯大气侯：降雨、温度、湿度、辐照植被：盐蒿地质水文：缺碘饲养管理：通风，垫料，营养平衡，饲养密度，生产方式应激：运输，拥挤，打斗（四）病因因素间的相互作用多因子病混合感染奶牛乳腺炎，猪呼吸道综合征生物学相互作用统计学相互作用乙型肝炎病毒感染的自然史 乙型肝炎是我国的一种高发传染病，其发病率远远超过结核、艾滋及SARS等传染病。我国曾受乙型肝炎病毒感染的人群约 7 亿，感染后未能痊愈而可能终生携带病毒的慢性乙肝病毒感染者约1.2亿。受到多种因素的影响：1. 病毒因素：病毒的基因型、病毒的易突变性、病毒基因整合、特殊的发病机制等；2. 宿主因素：感染时的年龄、性别、患者的免疫状况等；3.

10、 其他因素：合并其他病毒感染如HCV、HDV、HIV等，酗酒、医学干预治疗。乙型肝炎的自然史一. 乙型肝炎的传播途径二. 乙型肝炎病毒感染的分期三. HBeAg阳性慢性乙肝四. HBeAg阴型慢性乙肝五. 非活动性携带状态六. 肝硬化与肝癌七. HBsAg的自然清除一. 乙肝的传播途径我国乙肝的传播途径有垂直传播和水平传播两种，水平传播的主要方式和比例还不十分清楚。包括母婴传播和父婴传播。 母婴传播约占50以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染； 父婴传播的发生率不清，但比例不高，可能与精细胞含HBV有关，也可能与出生后的密切接触有关。1. 垂直传播 因消毒不严格的医疗器械而传播

11、，如 多次使用的注射器、针头、针灸针、 各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治 疗、手术等。该方式以农村地区较高， 医务人员(意外暴露)较高。2. 医源性传播 乙型肝炎有明显的家庭聚集现象，一方面与垂直传播有关，也与子女出生后的密切接触有关。有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。3. 家庭内传播夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月，其HBV指标的阳转率高达53。但HBsAg的阳性率仅14，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数自然痊愈。4. 性传播 确有些途径不清的水平传播存在，尤其 是婴幼儿时期与HBsAg携带者的密切接 触有可能导致水平传播。但一般情况

12、下 日常生活接触和经消化道的传播是不太 可能的。5. 其他途径二. 乙型肝炎病毒感染的分期乙型肝炎病毒感染的各期不一定在一个病人身上都能顺序出现，且各时期的长短亦不相同。非活动性携带状态免疫清除期免疫清除期免疫耐受期肝硬化终生免疫耐受乙型肝炎病毒感染自然史主要出现在围产期感染患者和婴幼儿时期感染患者的病程前期，可持续数十年。主要特点为：HBeAg（核心抗原，与病毒复制及感染性有关）阳性，HBV DNA阳性，ALT（丙氨酸氨基转移酶）持续正常，肝组织无明显损伤。免疫系统对HBV呈耐受状态。1. 免疫耐受期HBeAg阳性108104DNAALT4080120免疫耐受期临床特点ALTHBV DNA因

13、某种原因，宿主的免疫耐受被部分打破，免疫系统开始识别和攻击病毒，并造成受感染肝细胞的损伤。此期的特点是：ALT升高，HBeAg可为阳性或阴性，HBV DNA 可能较免疫耐受期低， 也可能很高。肝组织学可见细胞变性坏死及纤维化。2. 免疫清除期104108HBeAg阳性抗-HBeDNAALTDNAALT纤维化免疫清除期临床特点4080免疫清除期的打破免疫耐受是不彻底的，因此HBV不能被彻底清除，但HBV的复制可以受到不同程度的抑制，但肝脏也出现不同程度的损伤。免疫清除可反复进行，导致肝细胞反复破坏，肝纤维化不断加重，最终可能发展为肝硬化。免疫清除期的临床表现最为复杂，肝病的类型可从轻型肝炎至肝硬

14、化。此期的HBV DNA 滴度多与肝细胞损伤程度成正相关。此期的治疗对于阻断肝病的进展和肝硬化的发生至关重要，其中抗病毒治疗最为关键，个体差异最大。免疫系统对病毒进行有效的清除后，病毒呈低复制或无复制状态，肝损伤减轻或消失，肝纤维化吸收。这种状态也称为非活动性HBsAg携带状态。临床表现为：HBsAg，HBeAg，抗-HBe，ALT正常。该期可持续终生，也可能重新转化为活动性肝炎。3. 病毒低复制期或无复制期1054080106HBeAg阴性，抗-HBe阳性纤维化DNAALT后期(病毒低复制期或无复制期)HBV DNAALT三. HBeAg阳性慢性乙肝表现为 HBsAg阳性，HBeAg阳性，H

15、BV DNA阳性， ALT升高。肝细胞有明显的损伤，有不同程度的肝纤维化。 HBeAg阳性患者病情的转折点在于HBeAg/抗-HBe血清学转换。如果这种转换伴有HBV DNA转阴，则病情好转，组织学改善，疾病稳定。如不伴有HBV DNA阴转，则仅有肝细胞损伤而无病毒的清除。反复不成功的清除导致肝硬化。HBeAg阴性慢性乙肝表现为HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA高滴度阳性，ALT升高。此类患者需与HBV DNA阴性或弱阳性，ALT正常的非活动性携带状态患者鉴别。HBeAg阴性、抗-HBe阳性乙肝HBV DNA强阳性，ALT升高，肝纤维化较重，容易发展为肝硬化HBV

16、DNA阴性或弱阳性，ALT正常，肝纤维化逆转或轻微，常转化为非活动性携带状态HBeAg阴性慢性乙肝多是因前C区基因突变或C区启动子突变造成的，因此这种疾病类型不是病毒被清除，疾病仍有进展，且预后不良，治疗效果差。五. 非活动性携带状态表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA阴性，ALT持续正常。这种状态预后良好。但约2030的病人可能自发出现疾病的再活动，HBV DNA转阳，ALT升高。六. 肝硬化和肝细胞癌肝硬化和肝癌是慢性乙型肝炎的终末期，预后很差。肝硬化的高危因素：反复出现肝病活动者，反复ALT升高但不出现HBeAg的血清学转换和HBV DNA清除者，年龄大而病程长者，HBV DNA持续高滴度者、病毒基因C型者。肝癌主要发生在肝硬化患者，也可发生在慢性肝炎患者甚至病毒携带者。HBeAg阳性乙肝患者的肝硬化年发生率为2.4%，抗-HBe阳性乙肝患者的肝硬化年发生率为1.3%。肝硬化患者的5年存活率5580，失代偿性肝硬化的5年存活率1428。七. HBsAg的清除HBsAg的自然阴转率不高，西方国家约12%，亚洲等高流行地区仅0.050.8%。我国的乙型肝炎患者HB