自查及整改记录

1、1月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。仪器设备清洗、消 毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体

2、液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好持续改进隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。目标监测记录不及 时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰

3、当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进2月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续

4、改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。个人防护未做到位持续改进得到整改隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。止血带未做到一人 一用一人一用得到整改感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等

5、 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进3月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。科室自查不及时及时做到自查得到整改环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2

6、.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好持续改进隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。生锈的器械及时更 换及时检查及时更 换得到整改感染病例监测：1.发现感染

7、病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。消毒不及时及时消毒得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进4月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制

8、 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好持续改进隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染

9、途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。分类不明确分类明确

10、得到整改5月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。科室自查不及时及时做到自查得到整改环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。洗手液

11、、抽纸欠缺及时领取得到整改隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。吸氧管、一人一用一人一用一消毒得到整改感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围

12、手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进6月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。保洁不到位治疗完，及时清洁得到整改标准预防

13、：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好自查良好隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。自查良好自查良好感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持

14、续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。医疗废物暂存点， 灯管已坏。已申请批准现已安装正常使 用7月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备

15、清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。治疗室、办公室、 未做到保洁及时定期保洁，保 持空气新鲜得到整改标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好持续改进隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。止血带未做到一人一用一消毒应做到一人一用得到整改感染

16、病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进8月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医

17、院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好持续改进隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传

18、染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良

19、好持续改进9月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好自查良好隔离消

20、毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。未做到规范消毒规范消毒得到整改感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。自查良好持续改进医

21、疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进10月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等

22、）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好自查良好隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。自查良好自查良好感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养

23、。3.种类 选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术 期用药方法正确。未做到规范消毒规范消毒得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、 密封保存、运送。2.包装与容 器符合规定要求。3.交接登记 内容完整、资料齐全。自查良好持续改进11月份蒲县中医医院医院感染管理工作自查及整改记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.医院感染规章制 度落实。2.医院感染监控小组 履行职责.3.科室感染管理自 查。4.人员参加培训。自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁污 明确标清。2.手卫生规范。3. 仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗， 空气清新。6.动态消毒清洗每

24、年1-2次（紫外线灯管每周 1 次）。未做到规范消毒规范消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子口罩手套穿隔离衣防护围裙等）.2.诊疗/、同病人 前后应洗手或手消毒液，接着 病人血液。体液等应戴手套， 脱手套后应洗手。自查良好自查良好隔离消毒：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染米取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.疑似传染病据传 染途径隔离。4.进入体内用品 一人一用一火菌。 5.目标监测 记录情况。自查良好自查良好感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病 报告率100%。未做到规范消毒规范消毒得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2.空气消毒使 用记录。自查良