执业医师实践技能考试答题技巧-临门一脚

1、大家好，我是丁香园执医辅导小组成员 呼神-殇小翼 来和大家絮叨絮叨执业医师考试Step1：首先，我们要回顾一下到底什么是执医考试，它有哪些规定呢？！帖子链接： HYPERLINK /bbs/topic/30199784 t /bbs/thread/_blank 2015年执业医师报名资格规定 - 丁香园论坛Step2：我们去报名执业医师，现场审核时都需要带什么样的资料呢？帖子链接： HYPERLINK /bbs/topic/30435429 t /bbs/thread/_blank 【官方通知】执业医师现场审核-所需材料 - 丁香园论坛Step3：我们知道了什么是执业医师考试，那么我们应该怎样

2、着手准备呢？那么就听一听前人的意见吧帖子链接： HYPERLINK /bbs/topic/32362848 t /bbs/thread/_blank 轻松过执医，你绝对可以 500+分=运气与实力的较量（内含各种视频地址+复习经验） - 丁香园论坛Step4：请问，我从哪里可以看到执业医师考试的考试大纲呢？就在这里： HYPERLINK /bbs/topic/32466809 t /bbs/thread/_blank -解读【2016年】执医考试【考纲】最新变化内容！（包含临床、口腔、公卫） - 丁香园论坛Step5：我们都知道执业医师考试分为笔试和技能，而技能考试往往在7月就开始进行了，那我

3、们应该如何准备呢？帖子链接： HYPERLINK /bbs/topic/32845556 t /bbs/thread/_blank 执业医师实践技能考试【全流程】&【答题技巧】 - 丁香园论坛Step6：前辈，上面说技能还要考操作，可是我不会看心电图，我不会心肺听诊肿么办啊别怕，看这儿：心电图： HYPERLINK /bbs/topic/30074732 t /bbs/thread/_blank 心内科新晋医生必备！异常心电图图谱汇总 - 丁香园论坛心肺听诊： HYPERLINK /bbs/topic/33781637 t /bbs/thread/_blank 胸部（心肺）听诊的体会和技巧 -

4、 丁香园论坛（一）心脏听诊 是在体表获取声频范围内源于心脏的机械性振动。有规律的、时限较短的振动为心音；较长的、不规律的振动为杂音。前者有时比后者对诊断的帮助更大。1心音可听到的生理性心音有四个：第1心音（S1），第2心音（S2），第3心音（S3）及第4心音（S4）。听取S1和S2时应注意他们的强弱、分裂等情况。对S2还应注意A2（主动脉瓣关闭音）与P2（肺动脉瓣关闭音）两个成分的关系，是顺分裂，还是逆分裂等。以下心音变化尤应引起重视：（1）第3心音（S3）：对一位成年人，在无原发心脏瓣膜病和明显的高心排血量状态时，通常提示一个或两个心室功能低下，受累心脏充盈压增加。源于左心室的S3，常表明左

5、心室射血分数50，多数在30以下。对原发性心脏瓣膜病患者，除二尖瓣大量反流外，S3也常提示心室功能不全和心脏扩大。（2）可听到的第4心音（S4）：虽然40岁以上的健康人可以听到S4，但能听得到的S4常表示心房收缩有力，心室顺应性下降（僵硬度增加），提示心室舒张功能障碍。虽然超声多普勒技术对诊断心室舒张功能不全已取得某些成功，但心室前负荷和房室间压差也可能影响与心室僵硬度无关的舒张充盈类型，而S4则可提供一个有价值的舒张功能障碍的线索。（3）心包扣击音：类似S3，但发生时间略早，是心包缩窄引起的振动。结合心前区搏动减弱和颈静脉充盈、搏动，常有力地支持心包缩窄和粘连的诊断。尽管影像学检查可以显示心

6、包增厚或钙化，但它不能提供心室充盈障碍的直接证据，即使做了心导管检查，也难以鉴别舒张功能障碍是心包缩窄还是限制型心肌病所引起，而舒张早期出现的心包扣击音对二者的鉴别价值很大。（4）喷射音和喀喇音：通常前者表示半月瓣开启受限，后者表示房室瓣开放障碍。例如一位看似健康的人，当发现其有喷射音时，常反映异常半月瓣在达到充分开启前突然活动中止，需做超声心动图等进一步检查，以确定半月瓣畸形或二瓣叶。对瓣膜置换术的患者，喀喇音（开瓣音）通常提示机械瓣功能良好；而开瓣音消失则警示瓣膜功能即将发生障碍或已失灵。对术后患者，系统的心脏听诊可给予重要的瓣膜功能辅助性评价，必要时做适当的影像学检查，如食管内超声心动图

7、等进一步明确诊断。收缩中期或晚期喀喇音最可能的原因是二尖瓣或三尖瓣脱垂，有时超声心动图也可能无异常发现，特别是当单纯的收缩期喀喇音，不伴有二尖瓣收缩期反流性杂音的轻度脱垂患者；而另一方面，也有可能超声心动图诊断出脱垂，而听诊无异常发现。2心脏杂音是由血液湍流引起心脏结构较长时间可听到的振动。杂音的强度决定于多种因素，包括血液的粘稠度、血流速率、湍流、振动源与听诊器间的距离、振动波接触听诊器的角度及振源与听诊器间组织的特性等。杂音通常分三类：收缩期、舒张期及连续性杂音。舒张期杂音和连续性杂音一般都是病理性的，有意义的，而收缩期杂音则不然。收缩期杂音可来自异常心脏结构，也可来自正常心脏结构的血流量

8、增加。前者常见的病变:有：主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、二尖瓣反流、二尖瓣脱垂、心室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣反流、心房间隔缺损及异常腱索等；后者有：贫血、甲状腺功能亢进、脓毒症及容量负荷增加的肾功能衰竭等。对收缩期杂音的描述应包括强度、发生时间、性质、传导、持续时限及杂音高峰时间等。收缩期杂音的强度分级，迄今一直沿用1933年Levine提出的6级系统。杂音发生的时间可能在收缩早期、中期、晚期或全收缩期。为了了解某一收缩期杂音的来源和意义，重要的是要根据杂音的特性进行分类，是喷射性抑或反流性杂音。喷射性杂音多来自心室流出道和大血管的振动，反流性杂音多来自房室瓣关闭不全。二尖瓣有前后两个瓣叶

9、，前瓣也叫大瓣，位于前内侧；后瓣也叫小瓣，位于后外侧。两个瓣叶间的连合，叫前外侧连合和后内侧连合，分别对向腋前线和脊柱。当非风湿性瓣膜病前瓣或前外侧连合关闭不全时，杂音呈全收缩期反流性吹风样，反流束指向左心房侧壁，杂音向腋下、背后（包括右侧）、项部及头部传导。而后瓣或后内侧连合反流时，杂音呈全收缩期，似喷射性，向心底部传导，易与主动脉瓣狭窄杂音相混淆。至于慢性风湿性心脏病患者二尖瓣前后连合多已粘连，血液从瓣叶间反流，杂音的性质和传导方向已不典型。三尖瓣反流性杂音的强度决定于室房间的压差，轻度三尖瓣关闭不全的杂音较柔和，甚至仅于吸气过程才能听到；而当重症患者室房间压差明显增加，杂音变得十分粗糙，

10、呈喷射性。三尖瓣收缩期杂音的听诊特点是在吸气过程增强。血流进入主动脉或左室流出道产生的喷射性杂音的传导方向，是向心尖区和颈部（右颈部尤为明显），有时心底部杂音很轻微，而在心前区和颈部却听得十分清楚。因此，即使在心尖区，只要听到的收缩期杂音呈喷射性，也不应轻易地诊断为二尖瓣关闭不全（除非二尖瓣后叶反流），特别是伴有喷射音的喷射性杂音者，几乎可确定为主动脉瓣狭窄。在判断杂音的来源和机制时，识别杂音的性质比杂音的部位更为重要。肺动脉瓣或圆锥部狭窄（pulmonic stenosis）或血流增多引起的喷射性杂音有时向两肺野传导，而肺动脉狭窄(pulmonary stenosis)的血管性杂音多发生在肺

11、野的局部，与叶、段肺血管一致，呈收缩期或连续性杂音，在吸气过程或中止呼吸时容易听到。因此肺部听诊不应仅注意正常和异常的呼吸音变化，也要注意有无肺血管杂音，特别是对疑有肺血管病的患者。须指出，由于彩色超声多普勒技术的广泛应用，经常发现跨房室瓣有轻度反流，而不产生能听得到的杂音，此类反流一般无血流动力学后果，无临床意义。相反，多普勒检查不能确定，而可听到的杂音，如血流喷射进入大血管产生的递增-递减型杂音（菱形杂音），常提示有病理意义，显示出听诊的优越性。（二）肺部听诊一般认为肺部听诊比心脏听诊容易掌握，心脏听诊随医疗实践的增加，听诊水平不断提高。而肺部听诊却与其不同，对初步的肺听诊，如罗音、哮鸣音

12、等，医学生和住院医师较易掌握，而高水平的肺部听诊往往很难达到。但一旦领悟和掌握，对临床工作帮助甚大。肺听诊的学习和掌握是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学（包括普通X线胸片、CT等）、肺功能及对治疗反应观擦中不断“对比”、“体验”和“领悟”中实现的。虽然一个心动周期不足一秒钟，需要识别的心血管事件有56种之多，看似较难掌握；而呼吸周期可达3秒以上，要识别的呼吸事件好象也不多，比较容易掌握。其实不然，在短短的数秒钟内要听取的呼吸事件很多，如呼吸音的清晰度、强弱、呼气时限、呼气与吸气的时间比、呼气间歇与停顿，各种罗音的响度（强度）、音调（频率）、出现在呼吸过程的时期：吸气或呼气

13、过程的早期、中期、晚期或全期以及罗音附近的肺呼吸音特征等。因此，应聚精会神地长时间多部位反复听取，才能识别和评价其意义，决不能形式主义地听过一个吸气相，或听到几个罗音而满足，就快速地移动听诊器，这将会遗漏许多至关重要的信息。1呼吸音是气流通过支气管到达胸壁的声音（振动）。正常呼吸音有三种：肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。分别来自细支气管、气管与支气管和以上两者的混合。正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声，很柔和、吸气相较长、较响，而呼气相较短、较安静的声音。正常肺泡呼吸音，虽随年龄增加，肺顺应性下降，呼吸音略显增强、变粗，但通常情况下，听诊的感觉还是比较柔和和清爽，特别是在吸气之末与

14、呼气之初阶段，听诊很清晰。正常呼吸音的听诊受多种因素的影响，如呼吸是否用力、深浅，胸壁的厚薄等均可使其增强或减弱。在疾病时呼吸音可发生异常变化，如COPD，由于气道粘膜炎症，充血、水肿、增厚，分泌物增多及气道收缩等因素，使气道，特别是小气道变狭窄，呼出气流受限。在早期轻度气道阻塞时，肺泡通气量相对还较多，在通过较狭窄的气道时所产生的湍流较大，故听诊反感到呼吸音变粗、变长，相当于支气管肺泡呼吸音。气道狭窄进一步加重，甚至部分发生陷闭，加之肺气肿的进展，有效肺泡通气量明显减少，使肺泡呼吸音转弱，其程度与小气道狭窄和肺气肿的程度成比例。观察发现，肺泡呼吸音的改变与最大中期流速下降和用力肺活量减少有关

15、。此种改变，最明显的例子是长期大量吸烟的COPD患者，可根据呼吸音的变化估测肺功能损害的程度和吸烟的年限。相反，由于呼吸动力障碍或肺顺应性下降，如肺间质病和胸膜胸壁疾病等，在非气管和支气管部位可听到支气管（管状）呼吸音，其特征是吸气相较短、较安静，而呼气相较长、较响的声音，属异常支气管呼吸音。2呼气时限和呼气时间与吸气时间比值正常呼吸周期为吸气-呼气-间歇三个阶段的周而复始过程。正常肺泡呼吸音吸气与呼气时间的比值约为31，当用力呼气时，其时间通常小于5秒，大于此值提示有弥漫性气道阻塞。病理研究发现，随着FEV1下降，小气道病变进行性加重，说明呼气时间延长能较好地反映小气道的病变和功能状态。评估

16、呼气时间延长的方法有两种：（1）呼气时间绝对延长，大于5秒有病理意义；（2）呼气与吸气的时间比值增加，正常约为13，大于此值者为呼气延长。根据笔者观察，若呼气时间等于吸气时间，表示呼气时间轻度延长；呼气时间大于吸气时间为中度延长；呼气时间大于吸气时间2倍或以上者为重度延长，分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。有些重度COPD或肺心病患者常出现呼气早期停顿现像，然后再缓慢呼出肺内气体。而限制性通气功能障碍患者呼气时限多明显缩短。为仔细估测和比较呼气与吸气的时间比值，在任一听诊部位至少得听诊两个呼吸周期。研究发现，呼气时间与FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF及MEF50有关。3获得性（adv

17、entitious）呼吸音肺疾病时经常可听到多种获得性异常呼吸音，如湿罗音、干罗音、哮鸣音、帛裂音（velcro音）、吱嘎音及鸭鸣音等。不同的肺罗音其产生的机制不同，反映肺的病理生理改变也不尽相同，因此对罗音，特别是湿罗音的描述应尽量周全，如部位、呼吸时相，各时相中的阶段（早期、中期、晚期）、性质、音调（频率）、响度、其周围肺组织的呼吸音以及与咳嗽、体位的关系等。（1）湿罗音：在COPD患者，特别是中重症，由于肺泡通气量明显减少，且痰液粘稠（炎性渗出物），多存积在较大的支气管内，故其罗音的特征是音调低钝（低频）、响度偏弱，分布不匀，多出现在吸气的早中期，持续时间较短，一般不出现在呼气过程，罗音

18、附近的肺呼吸音有不同程度的减弱和呼气时限延长。而多数的肺间质病患者，一方面肺间质增生使肺组织顺应性下降，时间肺活量增加，呼气时限变短，呼吸音呈管状；另一方面，由于小叶或肺泡间隔增生变厚，影响淋巴液回流，渗入肺泡和小气道内，湿罗音主要发生在吸气中晚期（有时也出现在呼气的早期），非连续性，时限较短（20ms，频率较高（音调高脆）、响亮。是闭合的气道突然爆破打开或开通的气道突然闭合所发出的振动，具有特征性，所谓帛裂音（velcro音）。有些类型的肺间质疾病肺功能伴有阻塞性成分，听诊所见与典型者不同。在急性肺损伤或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）时也可出现类似肺间质疾病的听诊所见，支气管呼吸音比肺纤维化

19、时的强度稍弱，罗音音色稍低，响度略小，在吸气的中晚期出现，呼气相也可听到。左心充血性心力衰竭，包括单纯舒张功能障碍引发的肺水肿患者，由于液体受重力的影响，罗音多发生在两肺的基底部，其罗音在肺内的垂直水平位，反映疾病的严重程度。音色介于肺间质纤维化与COPD之间，罗音一般较粗、较响、较大，出现在吸气的中晚期，与COPD的罗音迥然不同。根据病情不同（急性期、慢性期或恢复期），罗音的大小、性质也有所变化。当病情好转，水肿吸收过程或液体进入气道时也可出现干罗音。以上对鉴别COPD患者是否合并左心衰竭具有重要意义。目前单纯支气管扩张症已比较少见，其典型的听诊所见是固定性较响亮的湿罗音，但当重症支气管扩张

20、症或合并其他肺疾病的明显支气管扩张患者，呼吸音多粗糙，呼气时限因肺间质增生或气道阻塞程度的不同，可正常、变短或延长。罗音的发生与炎性液体有关，故罗音偏大偏响，呼气相和吸气相的早、中、晚期均可出现，有时合并有干罗音、吱嘎音或鸭鸣音等，反映支气管受压或屈曲狭窄。另外，湿罗音也可见于肺炎、肺实变、自身免疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。（2）干罗音和哮鸣音：干罗音的特征为连续性，持续时间20ms，低调 ( 频率200 Hz ，其产生机制为气道部分阻塞，管腔变小，通过的气流引起气道振动，发生音响。干罗音可呈现单一的音调，也可出现多种音调。可局部发生，局限于胸部的一定部位，也可弥散在全肺叶

21、听到。多在吸气过程出现，分泌物移动，咳嗽等常使干罗音的性质发生改变、消失或再现。哮鸣音为连续性，时间20ms 呈乐性，高调（频率400 Hz）。发生机制与干罗音相似，其音调的高低与原气道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的质量（mass）、气道的弹性、气流的速率及气道内径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调和多音调。可局部出现，也可全肺听到。多见于呼气相，也可出现在吸气相和呼气吸气相。值得注意的是：严重的气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减少；呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重；哮鸣音音调降低和强度增加表明支气管痉挛好转；正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音；小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道

22、的气流量太小，不足以引起气道振动；听取哮鸣音的部位在气管处比在肺野更容易听到；随着咳嗽而改变特征的异常声音通常是由分泌物引起。干罗音和哮鸣音常发生在以下清况：支气管痉挛：哮喘、COPD、肺栓塞、物理化学刺激（包括误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征；气道水肿：支气管哮喘、COPD、感染等引起的细支气管炎、肺水肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化；动力性挤压：肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、气道畸形；气管内外新生物、吸入异物；肺分泌物：支气管炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支气管扩张。（3）病理性支气管音（管状呼吸音）：相当于在正常气管和支气管处听到的声音，是由大气道内的喘流引起。如在周边肺野听到，系肺

23、泡实变或区域性肺萎陷，喘流传导至肺表面的声音。一般多在局部听到，肺叶或肺段，也可出现在一侧肺，常伴有较大的捻发音或帛裂音。经常发生在肺炎、肺不张、ARDS、肺纤维化、透明膜病等情况。（4）胸膜摩擦音：非乐性，类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜间皮瘤时出现，待胸腔积液增多，两层胸膜被分开后，摩檫音多消失。最后，无论是心脏还是肺部听诊的掌握和提高，都有赖于理论与实践的结合，特别要学习有关的病理生理学知识和反复的临床实践，并需不断的“体验”、“领悟”和“升华”，才能掌握、运用重要而有价值的床边听诊功夫。Step7：老师，我实习的时候没有好好干，不会问

24、病史不会写病例分析怎么办呢？看这里同学，必考的六个疾病在这里： HYPERLINK /bbs/topic/33464638 t /bbs/thread/_blank 6个典型内科疾病，执医和考研考过几十遍了！掌握即得分！ - 丁香园论坛一、呼吸系统疾病1、男性，59岁，慢性支气管炎已20年，三年前在劳动时，或上二层楼时出现气促、气急，二年来平地走路较急时也感气急，近半年来在家中活动甚至说话，穿衣，洗漱时亦有气促，气急，受凉感冒尤为严重。体格检查，发现胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺底下降，听诊呼吸音减弱，并可闻及少许水泡音。X线检查，肺透光度增强，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌下降，

25、膈顶平坦。末梢血检查无异常。请回答下列问题；（1）本病例特点？（2）诊断何病？（3）治疗原则？答：（1）本病例特点：老年男性；慢支已有20余年；三年来出现逐渐加重的呼吸困难；查体发现肺气肿体征；X线表现典型的肺气肿征象。 （2）诊断为：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿 （3）治疗原则：治疗原发病-慢性支气管炎；加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量；祛痰，镇咳，扩张支气管；防止感染；氧疗。 2、男性，50岁，半年来慢性呛咳，咔白痰，痰内偶带血丝，自觉乏力消瘦，曾按气管炎治疗，症状时轻时重。近半月来有低热，血痰增多，时有脓性臭痰，经多种抗生素治疗无效。体格检查：T38，浅表淋巴结不肿大，

26、右上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音。X线胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔内有液平面，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平，周围无明显炎性浸润，肺门淋巴结稍肿大。问题：（1）诊断为何病？（2）需要做哪些检查？答： 诊断为右支气管肺癌空洞型 需进一步做：复查正侧位胸片，必要时做CT检查以进一步了解扩散范围；多次痰细胞学检查；纤维支气管镜检查及活检，可以为其组织学诊断提供依据 二、循环系统疾病1、男性，65岁，突然心前区痛，持续30分钟，吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解，烦躁、呕吐一次。体格检查：血压：140/90mmHg，心律齐，90次/分，无杂音，心电图：V1、V2、V3为QS波，ST上移。（1）诊断为何病？（2）

27、首要的治疗措施？治疗原则？答：诊断：急性前间壁心肌梗塞 措施：绝对卧床休息，同时积极治疗。 2、女性，20岁，三年来常在劳动中出现心慌气短，近年来常出现双下肢水肿，3天前因受凉发热，上述症状加重，伴咳嗽、咯痰、痰中带血丝，不能平卧，食欲减退，乏力，尿少而急诊入院，既往有关节痛病史。体格检查：T38，P130次/分，R24次/分，BP10/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，两肺底闻及湿罗音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，腹平坦，肝大，有压痛，双下肢凹陷性水肿，胸部X线透视：左房、右室大，肺部有淤血。（1）提出诊断？ （2）该患者最有意义的辅助检查特征及如何治疗？答：诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄

28、慢性充血性心衰 治疗：卧床休息 低钠饮食 利尿剂使用 地高辛应用 青霉素 手术治疗 二尖瓣分离术。 三、消化系统疾病1、女性，28岁，突然左上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时。患者于6小时前晚餐进食过多脂肪食物约一小时后，突然感左上腹部疼痛不适并逐渐加剧，间歇性向左肩放射，伴频繁恶心、呕吐，吐出食物残渣及胆汁胃液等，随即进医院诊治。既往史：身体健康，无任何传染病史。查体：T38.5,P102次分， R25次分， BP15.59kPa，呈急性病容，表情痛苦，强迫体位，弯腰捧腹体态，头额出汗，呼吸稍快，面容略显潮红，皮肤巩膜无黄染，头颅五官无异常，局部肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，实验室检查：RBC3.51

29、09/L Hb100g/L WBC12109/L N90% L10%，血清淀粉酶 1200苏氏单位。解答：（1）诊断及主要依据？（2）处理原则？答案：（1）诊断：急性血肿型胰腺炎。主要依据：28岁女性，既往体健，突然发作的左上腹部疼痛伴恶心呕吐。病史：有进食过多脂肪食物史。血清淀粉酶1200苏氏单位，大大超过诊断标准（500u。（2）处理原则：抑制胰腺分泌：短暂禁食；抑制胰腺分泌的药物，酌情使用胰酶抑制剂。解痉镇痛。酌情使用抗生素。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。对症支持治疗。 四、泌尿系统疾病1、患者女性,23岁,今日起床后感腰酸,乏力,下午开始排尿次数增加,出现尿急,全身发热,下班后头晕,恶

30、心,测体温39.2,即来院急诊.体检:体温39,脉搏114次/min,呼吸23次/ min,血压15.7/10.7 kpa,神志清,自动体位,查体合作,全身皮肤无黄染,出血点及瘀斑.两肺无异常,心律齐,无杂音.腹软,肝脾未及,肾区叩击痛(+).两下肢无浮肿.神经系统正常.实验室检查:血常规:白细胞13,6109/L,尿常远见:蛋白(+),白细胞70/高倍视野,红细胞0-1个/高倍视野 .(1)该患者可能换什么疾病？(2)如何处理? 答：（1）急性肾盂肾炎。（2）一般治疗：休息，鼓励患者多饮水。退热。作尿培养。抗感染。定期复量尿常规及尿培养。 五、血液系统疾病1、40岁女性病人，半年前不全流产，

31、以后月经不正常，20-25天一次周期，每次持续10天左右，月经量多，近1月来头晕，乏力，活动后心悸气短。末稍血Hb75g/L,PC250109/L,红细胞大小不等色淡。（1）诊断最可能是什么？（2）如何进一步确诊？（3）如何治疗？答：（1）缺铁性贫血（2）应作血清铁蛋白检查、骨髓细胞内、外铁染色检查。（3）病因治疗：妇产科就诊治疗，刮宫处理，纠正出血。铁剂治疗：a口服铁剂最常用的制剂为硫酸亚铁。b注射铁剂 常用的铁注射剂有右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁。c辅助治疗加强营养，增加含铁丰富的食品。 六、内分泌系统疾病+代谢疾病1、女性，32岁，患糖尿病5年，胰岛素治疗中因发热，咳嗽，不能进食而中断三天

32、后发生昏迷，急诊入院。检查所见脉搏细弱，呼吸深大，皮肤粘膜干燥，肺散在干鸣音，血压9.3/0kPa(70/0mmHg)，Hb 120g/L，WBC15109/L，CO2CP为11mmol/L（25容积/dL）血糖27.5mmol/L（500mg/dL）尿糖，尿酮（）。请写出主要诊断？治疗原则？答：糖尿病酮症酸中毒。治疗原则：一、胰岛素治疗，二、纠正水电解质紊乱，三、纠正酸中毒。四、控制感染，治疗休克、心衰、肾衰、脑水肿等并发症。贺银成30天通关宝典及其他病例分析资源及国家执医、考研病例分析题库 给你的网盘 打开里面的文件wordStep8：我们看看执医的监考官们对考生们有什么需要指点的地方吗？

33、有的，有的，全是干货： HYPERLINK /bbs/topic/33999836 t /bbs/thread/_blank 技能操作监考医生对考生的一些点评 - 丁香园论坛一、病史采集 1 现病史 首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0 5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。 2 相关病史 主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容

34、，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。 以上两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。 想起学校毕业时考试问诊咯血患者的病史，一同学一开口直接说“你咯血啊，那你爸妈咯血吗？”神句一出，直接被监考老师（学院副院长）呛了一句“你出去，要不因为你是女生，我直接要你滚出去了”。然后这个同学的神句在同年龄学生

35、中就火了二、病例分析 1、诊断 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。 2 诊断依据 诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。3 鉴别诊断鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。 4 进一步检查 主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上

36、。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。5 处理原则 大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。 值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。 第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张

37、的缘故，但字迹一定要工整。 第二站容易失分的考点（考官总结） 1 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。 2 戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。 3 电除颤：电极位置；用湿盐水纱布包电极；注意安全，旁人不要接触。 4 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，是考生失分最多的一题。 5 心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。 6 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感

38、染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染） 。 7 手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。 8 手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区 。 请教下手术区铺巾不是先把污染区盖住再是清洁区吗？请老师指正？应该是先铺相对有菌区，再铺相对无菌区吧我也是这么觉得。看视频都是先盖会阴侧 9 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（45L）。 10 吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 。 11 胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内 。 12 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；

39、先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。 13 体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。 14 淋巴结的描述及触诊顺序。 15 甲状腺的触诊方法。 16 皮肤的检查内容。 17 心脏的视诊内容。 18 相对浊音界的检查方法。 19 脾脏的测量方法。 20 脊柱损伤的搬运原则。 21 隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。 22 在模

40、拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程中也要多次跟患者交谈。 23 导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为68 5cm，男性为1520cm；气管插管术为20cm；胃插管术为4550cm；导尿术时会问：膀胱高

41、度膨胀时放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口。 24 面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。 25 胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧46个小时，不是更多或更少？胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么？ 26 换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷

42、料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。 27 止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。 28 清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。手不要抖，慢没关系 第二站考试要注意的事项 1 本站是考生与考官直接面对面交流,考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节,所以考生进入答题现场后,应注意礼节、言谈、举止等细节问题，一个鞠躬，一个微笑，一句谦逊礼貌的话都会给考官留下较好的印象；刚进场时往往是考生最容易紧张、发蒙的时候，这时几句谦逊礼貌的话语还可以缓解紧张的气氛，使考生紧张的心情平静下来，更利于考试的发挥。 2 答题前一定注意听清楚、听完整考官给出的题义。切忌还没完全听懂题义就开始草率作答，必要时可请求考官把题目重复一遍。比如：某农民被地里的铁钉扎伤了脚，请你换药。一听换药，就以为是无菌伤口换药，答了半天，却漏掉了感染性伤口换药关键点，这种失分很可惜。 3 本站考试往往要求考查考生实际操作能力，但具体的考查形式并不一致，可能是考官要求考生叙述一遍操作过程，也可能是要求考生在模拟人体上操作一遍，也可能要求考生边操作边叙述，不管哪种要求，考生应尽可能按考官要求做，操作细节