高危消化性溃疡出血诊治

1、关于高危消化性溃疡出血的诊治第一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月高危因素年龄特殊溃疡（部位、巨大、临近血管、深等）长期NSAID药物第二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月溃疡出血的病死率病死率10%ASGE National Survey 1978-79第三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月溃疡出血的病死率病例数病死率ASGE National Survey(1978-79)222510.8%OMGE InternationalSurvey (1978-86)44319.2%UK National Audit(1995)418514%Morgon AF. Scan J

2、 Gastroenterol 1988(Supp);144;51-58Rockall TA. Lancet 1995;346(8971)346-50第四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月老年患者溃疡出血的病死率增加年份例数60岁80岁 病死率%Jones40-476873329.9Schiller53-6721494888.9Johnston67-6881749910.6Mayberry72-78583NANA10.3Katchinski84-861017631811.8Rockall19934185682711.0Jones FA. BMJ 1947;ii441-46Schiller

3、 KFR. BMJ 1970;ii7-14Johnston SJ. BMJ 1973;655-60Mayberry JF. Postgrad Med J 1981;57:627-32Katchinski BD. Postgrad Med J 1989;65:913-17Rockall TA. BMJ 1995;311(6999)222-6第五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月老年患者的特点10-20% 的老年患者 (65 岁) 正在使用NSAID40% 老年患者每年至少服用一种 NSAID6% 患者每年服用NSAID 天数超过 75%Cryer B. Am J Gastroentero

4、l 2005;100:1694-5Dubois RW. APT 2004;19:197-208第六张，PPT共三十五页，创作于2022年6月发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（）a喷射样出血55b活动性渗血55a血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5第七张，PPT共三十五页，创作于2022年6月IaIIIIIaIIbIIcIb第八张，PPT共三十五页，创作于2022年6月PU出血內镜表现Forrest 7%Forrest a8%Forrest b13%Forrest c23%Forrest49%第九张，PPT共三十五页，创作于2022年6月各

5、类溃疡再出血的风险第十张，PPT共三十五页，创作于2022年6月出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压监测血压、脉搏识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查、血型交叉及备血评估出血的严重程度第十一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月低血容量休克的处理至少2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输液P、BP及中心静脉压，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb80g/L第十二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗Palmar

6、KR. Guideline Gut 2002a，b，a，bc，第十三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月消化性溃疡出血的內镜治疗局部注射肾上腺素热探头止血夹第十四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月联合较单独注射效果更好联合治疗注射肾上腺素Calvet X, et al. Gastroenterology 2004;126:441-50第十五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月联合內镜下治疗对高危溃疡出血疗效对照研究的荟萃分析组别比较内容研究数病例数A注射止血夹 VS 注射4362B注射热探头 VS 注射3376C注射注射 VS 注射101075D注射止血夹 VS 止血夹32

7、34E注射热探头 VS 热探头3425荟萃分析20项研究：2472例患者Marmo R. Am J Gastroenterol 2007;102:279-89第十六张，PPT共三十五页，创作于2022年6月联合內镜下治疗对高危溃疡出血疗效结局OR (95% CI) p 值再出血0.59 0.44-0.800.0001手术0.66 0.49-0.890.03死亡0.68 0.46-1.020.06Marmo R. Am J Gastroenterol 2007;102:279-89第十七张，PPT共三十五页，创作于2022年6月是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P

8、、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002第十八张，PPT共三十五页，创作于2022年6月药物治疗抑酸药物抗纤溶药物生长抑素第十九张，PPT共三十五页，创作于2022年6月抑酸药物应用理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解Palmar KR. Guideline Gut 2002第二十张，PPT共三十五页，创作于2022年6月H2RA 对 消化性溃疡合并出血的疗效仅对胃溃疡合并出血有一定疗效Collins 1985仅能轻度减少胃溃疡合并出血再出血率及手术治疗率Levine 2002

9、第二十一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月PPI预防PUB内镜止血后再出血香港中文大学的随机对照研究胃或十二指肠消化性溃疡活动性出血1：10000肾上腺素注射+热探头凝固PPI组：洛赛克 80mg bolus + 8 mg/hr X 72 hrs(n=120)对照组：安慰剂(n=120)James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6第二十二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月内镜止血后大剂量PPI的作用大剂量PPI减少术后再出血比例James Lau, Joseph Sung, Sydney Chu

10、ng N Engl J Med 2000;343:310-6第二十三张，PPT共三十五页，创作于2022年6月内镜止血后大剂量PPI的作用James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6大剂量PPI减少手术和死亡第二十四张，PPT共三十五页，创作于2022年6月内镜止血后大剂量PPI的作用2006年台湾的随机对照研究胃或十二指肠消化性溃疡活动性出血1：10000肾上腺素注射止血大剂量：洛赛克 VD 40mg q 6h X 72Hrs + 20 mg 口服 1/日X 2月 (n=60)常规量: 洛赛克 VD 40mg

11、 q 12h X 72Hrs 20 mg 口服 1/日X 2月 (n=67)对照组：西米替丁 VD 0.4 q 12h X 72Hrs + 0.4 口服 2/日X 2月 (n=67)Am J Gastroenterol 2006;101:500505第二十五张，PPT共三十五页，创作于2022年6月内镜止血后大剂量PPI的作用大剂量PPI减少术后再出血死亡Am J Gastroenterol 2006;101:500505第二十六张，PPT共三十五页，创作于2022年6月內镜治疗后持续PPI预防溃疡再出血研究例数治疗方案再出血omeprazole IV对照Hasselgren133380 mg

12、 + 8 mg/hr72 小时安慰剂显著降低总积分Schaffalitzkyde Muckadell226580 mg + 8 mg/hr72 小时安慰剂总体情况改善显著降低再出血率Lin310040 mg + 160 mg/d72 小时CIM 300 mg +1200 mg/天显著降低3天及2周的再出血率Lau424080 mg + 8 mg/hr72 小时安慰剂显著降低3、7及30天的再出血率1. Hasselgren G, et al. Scand J Gastroenterol. 1997;32:3283332. Schaffalitzky de Muckadell OB, et al

13、. Scand J Gastroenterol. 1997;32:3203273. Lin HJ, et al. Arch Intern Med. 1998;158:54584. Lau JYW, et al. NEJM 2000;343:310316第二十七张，PPT共三十五页，创作于2022年6月內镜治疗后间断PPI预防溃疡再出血研究例数治疗方案再出血omeprazole IV对照Daneshmend1114780 mg + 40mg q8hr3次安慰剂无统计学差异Orti251980 mg + 40mg q8hr 2天RAN50mg IV50mg IV q6hr无统计学差异Villanu

14、eva38680 mg + 40mg q8hr 4天RAN50mg IV q6hr无统计学差异Lanas45180 mg + 40mg q12hrRAN50mg IV q4hr无统计学差异1. Daneshmend TK, et al. BMJ. 1992;304:1431472. Orti E, et al. Rev Esp Enferm Dig. 1995;87:4274303. Villanueva C, et al. Endoscopy. 1995;27:3083124. Lanas A, et al. J Clin Gastroenterol. 1995;21:103106第二十八张

15、，PPT共三十五页，创作于2022年6月口服PPI预防溃疡再出血研究內镜治疗方案例数再出血P值Kuroo1无OME 40mg q12hr5天11033.0%0.001安慰剂11017.0%Javid2有OME 40mg q12hr5天8221.0%0.02安慰剂847.0%Kaviani3有OME 40mg q12hr5天7136.4%0.022安慰剂7810.9%1. Khuroo M, et al. NEJM 1997;336:105410582. Javid G, et al. Am J Med. 2001;111:2802843. Kaviani MJ, et al. APT. 200

16、3;17:211216第二十九张，PPT共三十五页，创作于2022年6月內镜之前静脉使用PPI的价值OmeprazoleN=179安慰剂N=190P, OR(95%)內镜治疗 n, % 溃疡出血 其它28, 15.6%19959, 31.1%4019.001, 2.4 (1.5-4) .002.08急诊介入231手术止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40第三十张，PPT共三十五页，创作于2022年6月内镜治疗后PPI应用情况下能否早期恢复使用阿司匹林阿司匹林 80mg/d安慰剂至第56天第三十一张，PPT共三十五页，创作于2022年6月早期使用低剂量阿司匹林后再出血率低剂量阿司匹林安慰剂PN=78N=78再出血率 (%)14 (18.1) 0.289 (12.0).28 第3天3 (3.9)2 (2.6) 第30天13 (16.8)9 (12.0) 第56天14 (18.1)9 (12.0)第三十二张，PPT共三十五页，创作于2022年6月其他指标变化低剂量阿司匹林安慰剂PN=78N=78平均输血(单位)2.7 2.33.0 2.00.36手术0 (0)1 (1.82)1.00平均住院天数6.5