肺动脉高压的治疗流程bp

1、肺动脉高压的治疗流程bp疾病持续状态急性血管反应试验为阳性反应，无钙通道阻滞剂禁 忌症首选-钙通道阻滞剂试验第一选择硝苯地平：30至60 mg, 口服（缓释），每日一次，根据反应加量，最高 剂量240 mg/天或氨氯地平：2.510 mg , 口服，每日一次或地尔硫卓：60 mg , 口服（速效），每日三次，根据反应加量，最高剂量 900 mg/大对于拟用钙通道阻滞剂的所有患者，通常均应进行急性血管反应试验。具 有WHO功能分级IV级的症状和心脏指数低的患者，禁用血管反应性检查。 对由于潜在疾病引起的肺高压，通常不推荐使用血管反应性检查。阳性反应是指平均肺动脉压（mPAP下降 10 mmHg至

2、 40 mmHg无心 输出量降低。大约12%的患者出现该阳性反应，这些患者应开始钙通道阻滞剂 治疗。大约一半患者产生持续反应（是指经过几个月的治疗后功能分级为I级或II级 且血流动力学接近正常）。因此，必须进行密切监视，若疗效不能 维持，应停用该类药物。根据基线心率选择药物；若100次/分钟，给予地尔硫卓。不可使用维拉帕米，否则会产生负性肌力作 用。联合-改变生活方式针对经选择患者组全部患者的治疗推荐根据耐受情况进行低水平分级有氧运动。应避免重体力活动和等长运动。应限制钠摄入量(至2400 mg/天)，特别是右心室衰竭患者。通常应避免妊娠。联合-抗凝药针对经选择患者组全部患者的治疗推荐第一选择

3、华法林：初始剂量2-10 mg , 口服，每日一次,并根据目标国际标准化比 值(INR)调整剂量IPAH患者会出现肺脉管系统原位微血栓形成及血栓前异常，若有右心室衰 竭，则发生静脉血栓栓塞的危险增高。抗凝药可改善生存的结论已在三项回顾 性、单中心研究，一项小型前瞻性、非对照、非随机研究及一项观察性登记研 究中报告。因此，在无禁忌症的情况下，建议所有IPAH患者使用华法林。根据INR调整维持治疗剂量，INR目标是1.5至2.5。附加-利尿剂针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择吠塞米：20至80 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 600 mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg

4、, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺内酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 400 mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量40mg/天可有效减轻右心衰竭的液体潴留并改善呼吸困难。对死亡率的影响不详。 应密切监测血清电解质和肾功能。过度利尿可能引起全身性低血压、肾功能不 全和晕厥。尚未进行特定类别利尿剂的试验，因此，应根据个体情况选择。附加-辅助供氧针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择氧疗：经鼻管1至6 L/分钟，根据需要调整，保持血氧饱和度始终 90%若有低氧血症，应给予辅助吸氧，低氧

5、血症的定义是：休息、睡眠中或行 走时动脉血氧分压 90%不过，在肺动脉高压患者中，目前 尚无一致性数据表明长期吸氧的影响。因此，该建议基于专家意见，根据慢性 阻塞性肺疾病数据推测而得。附加一地高辛针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择地高辛：125至500 口服，每日一次改善受到抑制的心肌收缩力可用于难治性右心心力衰竭和 /或室上性心律失 常。尚无关于这一药物长期治疗疗效的数据。地高辛谷水平应保持在 0.5至1 ng/mL问。应监测血清电解质，特别是使用利尿药的患者，因为电解质异常会加重地 高辛毒性。慎用于肾功能不全和老年患者。第二 - 房间隔造口术或肺移植经最佳药物治疗仍有疾病进展的患者

6、，应考虑手术治疗。治疗选择包括球 囊房间隔造口术（BAS和/或肺移植.BAS可引起右向左分流，这减轻了右心 房与右心室的压力，增加了体循环的心输出量，但会降低体动脉血氧饱和度。血氧饱和度的降低可通过增加心输出量得以代偿，以增加体循环氧输送。BAS可以作为肺移植或者药物疗法不可用时的过渡治疗。有效药物疗法的可用性减少了肺移植的需要。然而，对药物疗法失败且WHO*能分级维持在III或IV的患者来说，移植仍然是重要的治疗选择。数据显示移植后5年生存率已经提高到52%到75%, 10年生存率提高到45% 到66%。最常实施的是双肺移植。对患有复杂性先天性心脏病以及终末期心力 衰竭患者，应考虑心肺移植。

7、很难确定何时将患者列于肺移植等待名单，且由 于等待名单的不可预测性，及捐献器官的短缺，使该决定更为复杂化。急性血管反应试验阴性反应或存在钙通道阻滞剂禁忌症低或中等风险首选-内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、瑞司瓜特、赛乐西 帕或初始联合治疗第一选择安贝生坦：510 mg , 口服，每日一次和他达拉非：每日1次40 mg 口服或波生坦：62.5 mg , 口服，每日两次，共4周，后增加至125 mg,每日两 次或安贝生坦：510 mg , 口服，每日一次或马西替坦：10 mg , 口服，每日一次或西地那非：20 mg , 口服，每日三次或他达拉非：每日1次40 mg 口服或瑞司瓜特：开始时

8、0.5至1 mg, 口服，每日三次，后依照反应逐渐加量，最高剂量7.5 mg/天或赛乐西帕：起始剂量200 pg, 口服，每日两次，随后按照 200 pg （每 日两次）的增量每周增加一次，直至增加至最高耐受剂量，最大剂量不超过 1600 pg,每日两次对急性血管反应试验无反应或无法使用钙通道阻滞剂的低危患者，应开始 使用一种内皮素受体拮抗剂、一种磷酸二酯酶 -5抑制剂或一种可溶性鸟甘酸环 化酶激动剂进行口服治疗。选择性前列环素 IP受体激动剂，或口服药物联合 治疗。一项多中心、随机、双盲、III期临床研究显示，与各单药治疗相比， 预先使用安立生坦加用他达拉非的联合治疗的临床失败风险更低。在这

9、项研究 中，预先使用安立生坦联合他达拉非的联合治疗延迟了肺动脉高压的临床恶 化，在住院治疗时尤其如此。内皮素受体拮抗剂：波生坦是内皮素-A和内皮素-B受体的拮抗剂，已经 证明可改善6分钟步行距离（6MWD、功能分级、血流动力学及临床病情恶化 时间。 应每个月检查一次LFT,每3个月检查一次血细胞比容。波生坦具有致畸性，可能减弱激素类避孕药的药效。可能引起睾丸萎缩和男性不育。已经证明，安贝生坦可改善运动能力、临床症状和血流动力学。肝脏毒性的发生率 最高为3%,但在两项关键试验中，无患者出现转氨酶异常。马西替坦 （macitentan） 是一种新型的双重内皮素受体拮抗剂，在一项长期事件驱动的安 慰

10、剂对照临床试验中发现，具可延迟并发症和死亡（ PAH症状恶化所致）这一 复合终点。常见不良反应包括：贫血、鼻充血和头痛。贫血有时为重度。磷酸二酯酶-5抑制剂：增强肺血管对一氧化氮的反应。西地那非可改善运动能力、功能分级和血流动力学、但不会改变临床病情 恶化时间。证据表明增高西地那非剂量与运动能力之间无剂量-反应关系。采取每天一 次方式给予他达拉非；此药已被证明可以改善 6分钟步行距离（6-minute walk distance, 6MWD）,且能减缓临床恶化和改善生活质量。可溶性鸟甘酸环化酶激动剂：在一项 12周、双盲、多中心随机试验中显 示，瑞司瓜特是截至目前该类中唯一一个可用于改善6MW

11、D肺血管阻力、N-端B型利钠肽前体、WH值能分级及临床病情恶化时间的药物。常见副作用包 括：头痛、消化不良、恶心和腹泻。也会出现低血压和严重出血。选择性前列环素IP受体激动剂：赛乐西帕是该类中唯一可用的药物，它 降低了预治疗患者和未经治疗患者的 PAH相关死亡或并发症的组合风险。疾 病进展率和住院治疗率的降低是大部分风险降低的原因。欧洲药品管理局完成 了对赛乐西帕的安全性的评价，并得出结论：根据目前的处方信息，可以将赛 乐西帕继续用于现有的患者和新患者。无应答的患者应考虑序贯联合治疗。 在临床试验中，他达拉非加波生坦、 马西替坦加磷酸二酯酶-5抑制剂、瑞司瓜特加内皮素受体拮抗剂，以及赛乐西 帕

12、加内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶-5抑制剂是有益的。请注意，不可联合使用磷酸二酯酶-5抑制剂和可溶性鸟甘酸环化酶激动剂，否则会引起全身性低血 压。联合-改变生活方式针对经选择患者组全部患者的治疗推荐根据耐受情况进行低水平分级有氧运动。应避免重体力活动和等长运动。应限制钠摄入量(至2400 mg/天),特别是右心室衰竭患者。通常应避免妊娠。联合-抗凝药针对经选择患者组全部患者的治疗推荐第一选择华法林：初始剂量2-10 mg , 口服，每日一次，并根据目标国际标准化比 值(INR)调整剂量IPAH患者会出现肺脉管系统原位微血栓形成及血栓前异常，若有右心室衰 竭，则发生静脉血栓栓塞的危险增高。抗凝药可

13、改善生存的结论已在三项回顾 性、单中心研究，一项小型前瞻性、非对照、非随机研究及一项观察性登记研 究中报告。因此，在无禁忌症的情况下，建议所有IPAH患者使用华法林。 根据INR 调整维持治疗剂量，INR目标是1.5至2.5。附加-利尿剂针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择吠塞米：20至80 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 600 mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺内酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 400 mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，

14、根据反应加量，最高剂量 40 mg/天可有效减轻右心衰竭的液体潴留并改善呼吸困难。对死亡率的影响不详。 应密切监测血清电解质和肾功能。过度利尿可能引起全身性低血压、肾功能不 全和晕厥。尚未进行特定类别利尿剂的试验，因此，应根据个体情况选择。附加-辅助供氧针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择氧疗：经鼻管1至6 L/分钟，根据需要调整，保持血氧饱和度始终 90%若有低氧血症，应给予辅助吸氧，低氧血症的定义是：休息、睡眠中或行 走时动脉血氧分压 90%不过，在肺动脉高压患者中，目前 尚无一致性数据表明长期吸氧的影响。因此，该建议基于专家意见，根据慢性 阻塞性肺疾病数据推测而得。附加一地高辛针对

15、经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择地高辛：125至500 口服，每日一次改善受到抑制的心肌收缩力可用于难治性右心心力衰竭和/或室上性心律失常。尚无关于这一药物长期治疗疗效的数据。地高辛谷水平应保持在 0.5至1 ng/mL问。应监测血清电解质，特别是使用利尿药的患者，因为电解质异常会加重地 高辛毒性。慎用于肾功能不全和老年患者。第二-前列腺素类药物 内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶-5抑制剂 或瑞司瓜特第一选择吸入性伊洛前列素：2.5 至5 g,每日6至9次或曲前列尼尔：开始时1.25 ng/kg/分钟，静脉/皮下，前4周可按照1.25 ng/kg/分钟的增量每周增加一次剂量，此后，按照 2.

16、5 ng/kg/分钟的增量每周 增加一次剂量，常用的维持剂量是 25至40 ng/kg/分钟或依前列醇：开始时2 ng/kg/分钟，静脉给药，可按照2 ng/kg/分钟的增 量增加剂量，根据不良反应调整速率，常用的维持剂量是20至40 ng/kg/分钟第二选择吸入性伊洛前列素：2.5 至5 g,每日6至9次或曲前列尼尔：开始时1.25 ng/kg/分钟，静脉/皮下，前4周可按照1.25 ng/kg/分钟的增量每周增加一次剂量，此后，按照 2.5 ng/kg/分钟的增量每周 增加一次剂量，常用的维持剂量是 25至40 ng/kg/分钟；或者按照18 g （3 吸）的剂量每日吸入四次（4小时一次）

17、，根据反应上调或下调剂量，最高剂 量为54 g （9吸），每日四次或依前列醇：开始时2 ng/kg/分钟，静脉给药，可按照2 ng/kg/分钟的增 量增加剂量，根据不良反应调整速率，常用的维持剂量是20至40 ng/kg/分钟-和-波生坦：62.5 mg , 口服，每日两次，共4周，后增加至125 mg,每日两 次或安贝生坦：510 mg , 口服，每日一次或马西替坦：10 mg , 口服，每日一次或西地那非：20 mg , 口服，每日三次或他达拉非：每日1次40 mg 口服或瑞司瓜特：开始时0.5至1 mg, 口服，每日三次，后依照反应逐渐加 量，最高剂量7.5 mg/天对口服治疗无应答的患

18、者，应考虑给予胃肠外前列腺素类，后者可改善功 能分级、6分钟步行距离和血流动力学状态，避免临床病情恶化。其剂量范围 较宽，具有显著的个体间差异。用药过量易引起全身性低血压，长期可致高血流动力状态及高输出性心力衰竭。依前列醇是截至目前唯一一个证明可改善重度 IPAH生存期的药物。该药 通过连续输注给药，且患者必须学习无菌制备技术以及如何操作输液泵及中心 静脉导管护理。必须避免突然撤药（例如，中断输注），否则可引起反弹性肺 动脉高压，可能致死。皮下曲前列尼尔用药可改善6分钟步行距离。85%的患者会出现输注部 位疼痛或红斑。 无法耐受皮下给药的患者可静脉给药。吸入性伊洛前列素已获准用于功能分级为 I

19、II 级或IV级的IPAH患者。有证据显示，可以使用以下联合治疗：依前列醇联合西地那非；吸入用伊 洛前列素加波生坦（尽管另一项研究显示这种治疗并无益处）；曲前列尼尔吸 入剂和口服波生坦或西地那非。（吸入性曲前列尼尔已获准用作已在接受背景 口服治疗，功能分级为III 级或IV级的IPAH患者的辅助治疗。） 马西替 坦和瑞司瓜特研究中包含了使用一种吸入性或一种口服前列腺素类药物进行背 景治疗的患者。无应答的患者也应考虑联合治疗。联合-改变生活方式针对经选择患者组全部患者的治疗推荐根据耐受情况进行低水平分级有氧运动。应避免重体力活动和等长运动。应限制钠摄入量（至2400 mg/天）,特别是右心室衰竭

20、患者。通常应避免妊娠。联合-抗凝药针对经选择患者组全部患者的治疗推荐第一选择华法林：初始剂量2-10 mg , 口服，每日一次，并根据目标国际标准化比 值(INR)调整剂量IPAH患者会出现肺脉管系统原位微血栓形成及血栓前异常，若有右心室衰 竭，则发生静脉血栓栓塞的危险增高。抗凝药可改善生存的结论已在三项回顾 性、单中心研究，一项小型前瞻性、非对照、非随机研究及一项观察性登记研 究中报告。因此，在无禁忌症的情况下，建议所有IPAH患者使用华法林。 根据INR 调整维持治疗剂量，INR目标是1.5至2.5。附加-利尿剂针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择吠塞米：20至80 mg, 口服，每

21、日一次，根据反应加量，最高剂量600mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺内酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量400mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 40 mg/天可有效减轻右心衰竭的液体潴留并改善呼吸困难。对死亡率的影响不详。 应密切监测血清电解质和肾功能。过度利尿可能引起全身性低血压、肾功能不 全和晕厥。尚未进行特定类别利尿剂的试验，因此，应根据个体情况选择。附加-辅助供氧针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择氧疗：经鼻管1至6 L/分钟

22、，根据需要调整，保持血氧饱和度始终 90%若有低氧血症，应给予辅助吸氧，低氧血症的定义是：休息、睡眠中或行 走时动脉血氧分压 90%不过，在肺动脉高压患者中，目前 尚无一致性数据表明长期吸氧的影响。因此，该建议基于专家意见，根据慢性 阻塞性肺疾病数据推测而得。附加一地高辛针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择地高辛：125至500 口服，每日一次改善受到抑制的心肌收缩力可用于难治性右心心力衰竭和/或室上性心律失常。尚无关于这一药物长期治疗疗效的数据。地高辛谷水平应保持在 0.5至1 ng/mL问。应监测血清电解质，特别是使用利尿药的患者，因为电解质异常会加重地 高辛毒性。慎用于肾功能不全和

23、老年患者。第三 -房间隔造口术或肺移植经最佳药物治疗仍有疾病进展的患者，应考虑手术治疗。治疗选择包括球 囊房间隔造口术（BAS和/或肺移植.BAS可引起右向左分流，这减轻了右心 房与右心室的压力，增加了体循环的心输出量，但会降低体动脉血氧饱和度。血氧饱和度的降低可通过增加心输出量得以代偿，以增加体循环氧输送。BAS可以作为肺移植或者药物疗法不可用时的过渡治疗。有效药物疗法的可用性减少了肺移植的需要。然而，对药物疗法失败且WHO*能分级维持在III或IV的患者来说，移植仍然是重要的治疗选择。 数据显示移植后5年生存率已经提高到52%到75%, 10年生存率提高到45% 到66%。最常实施的是双肺

24、移植。对患有复杂性先天性心脏病以及终末期心力 衰竭患者，应考虑心肺移植。很难确定何时将患者列于肺移植等待名单，且由 于等待名单的不可预测性，及捐献器官的短缺，使该决定更为复杂化。高风险首选-前列腺素类药物第一选择依前列醇：开始时2 ng/kg/分钟，静脉给药，可按照2 ng/kg/分钟的增 量增加剂量，根据不良反应调整速率，常用的维持剂量是20至40 ng/kg/分钟或曲前列尼尔：开始时1.25 ng/kg/分钟，静脉/皮下，前4周可按照1.25 ng/kg/分钟的增量每周增加一次剂量，此后，按照 2.5 ng/kg/分钟的增量每周 增加一次剂量，常用的维持剂量是 25至40 ng/kg/分钟

25、第二选择吸入性伊洛前列素：2.5 至5 pg,每日6至9次高风险患者应当开始使用前列腺素类药物。连续静脉输注依前列醇或曲前列尼尔是推荐的一线治疗方法。依前列醇是截至目前唯一一个证明可改善重度 IPAH生存期的药物。患者必须学习无菌制备技术以及如何操作输液泵和中心静脉导管护理。必 须避免突然撤药（例如，中断输注），否则可引起反弹性肺动脉高压，可能致 死。也可以使用吸入性伊洛前列素，此药已获准用于功能分级为III 级或IV级的IPAH患者中。联合-改变生活方式针对经选择患者组全部患者的治疗推荐根据耐受情况进行低水平分级有氧运动。应避免重体力活动和等长运动。应限制钠摄入量（至2400 mg/天）,特

26、别是右心室衰竭患者。通常应避免妊娠。联合-抗凝药针对经选择患者组全部患者的治疗推荐第一选择华法林：初始剂量2-10 mg , 口服，每日一次,并根据目标国际标准化比 值（INR）调整剂量IPAH患者会出现肺脉管系统原位微血栓形成及血栓前异常，若有右心室衰 竭，则发生静脉血栓栓塞的危险增高。抗凝药可改善生存的结论已在三项回顾 性、单中心研究，一项小型前瞻性、非对照、非随机研究及一项观察性登记研 究中报告。因此，在无禁忌症的情况下，建议所有IPAH患者使用华法林。 根据INR 调整维持治疗剂量，INR目标是1.5至2.5。附加-利尿剂针对经选择患者组部分患者的治疗推荐第一选择吠塞米：20至80 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 600 mg/天或布美他尼：0.5 至10 mg, 口服，每日一次或美托拉宗：2.510 mg , 口服，每日一次或螺内酯：12.5 至50 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 400 mg/天或托拉塞米：5至20 mg, 口服，每日一次，根据反应加量，最高剂量 40 m