呼吸困难幻灯片

1、呼 吸 困 难呼吸困难是一种症状，即患者感到空气不足，呼吸费力，呼吸困难或呼吸时有不舒服的感觉。患者的主诉常是气短、气喘、胸闷、空气不够用等。紧张的体力劳动、体育运动和情绪激动时也可出现呼吸困难的现象，这是正常的生理代偿。在日常的生活活动，如走路，一般速度上楼，吃饭，穿衣，甚至休息时出现呼吸困难，则是病理性的呼吸困难。呼吸困难也是一种体征，即客观可以发现患者有呼吸费力，呼吸频率、深度及节律出现异常，严重时可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸及呼吸辅助肌参加呼吸运动等。呼吸困难的症状和体征可以一致，即病人自述有气喘、气短等，检查者可见到病人有呼吸费力及呼吸频率、节律、深度等改变客观现象。呼吸困难的症状

2、和体征也可分离，即病人可有症状而无体征，或有体征而无症状，或症状与体征的严重程度不一致。【病因】呼吸困难主要由于机体对通气的需要超过呼吸器官的通气能力所引起。呼吸困难由呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液系统疾病、神经精神疾病引起。呼吸困难是： 呼吸衰竭， 心力衰竭 的主要症状和体征。呼吸困难最常见的病因是： 呼吸系统疾病。 循环系统疾病。1.呼吸系统疾病气道阻塞喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞。支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病等。 气道阻塞引起通气功能障碍。 肺脏疾病如肺炎、肺气肿、肺脓肿、肺结核、肺梗死、肺肿瘤、肺不张、肺水肿、肺瘀血、弥漫性肺间质疾病等。肺脏疾病主要

3、引起呼吸面积减少，造成换气及通气功能障碍。胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁炎症、严重胸廓畸形、广泛的胸膜粘连增厚、大量胸腔积液、自发性气胸、胸膜结核、外伤等引起胸廓活动障碍。胸廓活动障碍造成换气功能及通气功能障碍。神经肌肉疾病：脊髓灰质病变累及颈髓，急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌。药物导致呼吸肌麻痹等。神经肌肉疾病主要引起通气功能障碍。膈运动障碍膈麻痹、高度鼓肠、大量腹腔积液、胃扩张、腹腔内巨大肿瘤等。妊娠末期。膈运动障碍造成换气功能及通气功能障碍。2.循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心包填塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3.中毒各种中毒均可引起。如：糖尿病酮症酸中

4、毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫剂中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。4.神经精神性疾病引起呼吸中枢功能障碍的颅脑疾病，如：脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、各种脑炎及脑膜炎等。神经功能性疾病，如：癔病等。5.血液病常见于：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。【机理与临床表现】按发病机理和临床表现，可将呼吸困难分为：一、肺源性呼吸困难二、心源性呼吸困难三、中毒性呼吸困难四、血源性呼吸困难五、神经精神性呼吸困难一、肺源性呼吸困难 呼吸系统的各个器官的疾病均可引起呼吸困难。 1.发生机理通气功能、换气功能障碍导致的缺氧和/或二氧化碳潴留引起呼吸困难。通气功能障碍造成动脉血二

5、氧化碳分压升高，氢离子浓度升高，直接剌激呼吸中枢或剌激颈动脉体和主动脉弓的化学感受器，通过神经反射作用于呼吸中枢，引起呼吸困难。通气功能障碍还可造成动脉血氧分压降低而引起呼吸困难。换气功能障碍导致动脉血氧分压降低，缺氧直接剌激呼吸中枢或剌激颈动脉体和主动脉弓的化学感受器，通过神经反射作用于呼吸中枢，引起呼吸困难。 缺氧亦可造成代谢性酸中毒，血中氢离子浓度升高而引起呼吸困难。由于呼吸阻塞或狭窄致使肺泡膨胀或陷闭，迷走神经受强烈剌激兴奋性增高，赫布（Hering-Breuer）反应增强，引起呼吸困难。肺源性呼吸困难的发生机理 2.临床表现临床上分为:吸气性呼吸困难特点：吸气费力。患者陈述吸气时费力

6、。客观可见患者吸气期延长（正常的呼吸动作是吸气期短，呼气期长），呼吸缓慢，吸气费力。严重时，吸气期有胸廓上举，吸气的呼吸辅助肌（胸锁乳突肌、斜方肌、肋间肌等）参与呼吸动作。 吸气时在胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角出现凹陷，称为“三凹征”。“三凹征”主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。有干咳及高调吸气性喉鸣，不用听诊器，靠近患者就可听到。三凹征常见于大的气道梗阻或狭窄。如：喉部疾病 喉水肿、喉炎、喉痉挛、白喉、喉肿瘤和喉结核等。气管或主支气管疾病 支气管肺癌、气管旁淋巴结（肿瘤或结核）肿大、甲状腺肿大，主动脉瘤等压迫气管、主支气管或气管异物、大型痰栓等。呼气性呼吸困难特点：呼气费力。

7、患者陈述呼气时费力。客观可见患者呼气动作缓慢，呼气时相动作延长，撅嘴呼气（荷包嘴，purse lip）。 严重时患者取坐位，两手前撑，两肩耸起，呼气的呼吸辅助肌（背阔肌、腹肌等）参与呼气动作。胸廓呈桶状，肋间隙饱满，肋骨水平（胸腔过度充气状态）。呼气期胸腔内压增加，可使颈静脉怒张。听诊可发现呼吸音的呼气时相延长，呼气性哮鸣音。在吸气期亦可有“三凹征”。主要由于胸腔过度充气状态时，胸腔负压增大，吸气时负压又加大。呼气性呼吸困难主要由于肺泡、肺组织弹性减弱和/或小气道痉挛和炎症所致阻塞、狭窄。常见于：支气管哮喘、阻塞性肺气肿、喘息型慢性支气管炎及弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难特点：呼气与吸气

8、均费力。呼吸浅而快，即呼吸频率减慢，深度变浅。伴有呼吸音的改变：呼吸音减低或消失，病理性呼吸音。混合性呼吸困难主要由于肺组织或胸膜病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于：重症肺炎、重症肺结核、广泛肺纤维化、大面积肺梗死、肺不张、弥漫性肺间质疾病、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液及张力性气胸等。二、心源性呼吸困难各种疾病所致的左心衰竭和右心衰竭均可出现呼吸困难。左心衰竭的呼吸更为严重。 左心衰竭 左心衰竭的主要临床表现是 呼吸困难 1.主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低，其机制是：肺瘀血 使肺泡张力增高，剌激肺牵张感受器，通过迷走神经反射地兴奋呼吸中枢。肺瘀血 使气体弥散功能降低，即换气功能障碍使血

9、氧分压降低。肺瘀血 使肺泡活动减弱，肺活量减低，即通气功能障碍，血中二氧化碳增高，血氧分压降低。肺循环压力升高，对呼吸中枢的剌激增强。皮层下的呼吸中枢与心血管运动中枢都在脑干的网状结构内，解剖部位相近，一些呼吸反射和血管运动反射同时出现。 2.心源性呼吸困难的特点：有引起呼吸困难的基础病因，如如风湿性心脏病，高血压性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病等。两肺底或全肺出现湿性啰音。应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后，呼吸困难症状消失或好转。呈混合性呼吸性困难。呼吸困难与体力活动有关，体力负荷较多时出现呼吸困难，或呼吸困难加重，而在休息时呼吸困难减轻或消失。临床根据呼吸困难与体力负荷的关系进行

10、心功能分级。呼吸困难与体位有关，平卧时呼吸困难出现或加重，坐位或半卧位时呼吸困难减轻或消失。严重的患者只能坐在靠背椅上入睡。又称为端坐呼吸。需要在患者背部垫放的枕头的数目，可作为端坐呼吸严重程度的标志。端坐呼吸的发生机制：坐位时因重力作用，使血液和水肿液聚积于腹部及下肢，从而减少回心血量，减轻肺瘀血。坐位有利于膈肌活动，并可增加肺活量（可较卧位增加1030），从而改善通气功能。 3.阵发性夜间呼吸困难又称心源性哮喘（cardic asthma）。阵发性夜间呼吸困难是心源性呼吸的特点之一。阵发性夜间呼吸困难是由于左心功能不全引起的急性肺瘀血所致。夜间阵发性呼吸困难的表现：大多在夜间熟睡后12小时

11、，突然因胸闷、气短而惊醒，被迫坐起，轻者数至数十分钟后症状消失。重者可有气喘、哮鸣音、肺底湿啰音或双肺满布中小水泡音、发绀、心率加快、奔马律、咯粉红色泡沫样痰。夜间阵发性呼吸困难的发生机制：夜间眠时迷神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，心输出量下降，造成肺瘀血。平卧位时膈肌上移，肺活量下降，使通气量减少。平卧位时下半身静脉回心血量增多，加重肺瘀血。 睡眠时呼吸中枢敏感性降低，对肺瘀血引起的轻度缺氧反应迟钝，当瘀血加重，缺氧严重时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。夜间阵发性呼吸困难见于：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。主动脉关闭不全。冠心病。高血压心脏病等。 特别应注意 与支气管哮喘相鉴别。 右

12、心衰竭右心衰竭严重时可有呼吸困难，但其主要表现是全身性水肿。右心衰竭的呼吸困难的程度较左心衰竭轻。右心衰竭的呼吸困难主要原因是体循环瘀血所致。右心衰竭呼吸困难的机理：右心房与上腔静脉压力因体循环瘀血而压力升高，剌激压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢。血氧分压降低，血中乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，剌激呼吸中枢。肝肿大、腹水及胸水使呼吸运动受限，而影响通气功能。右心衰竭引起的呼吸困难见于：慢性肺源性心脏病。某些先天性心脏病。或由左心衰竭发展而来。此外，还见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。心包积液引起呼吸困难的主要机制:大量心包积液致心包压塞或心包增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环瘀血

13、所致。三、中毒性呼吸困难 1.急性感染各种急性感染时，因毒血症及体温升高，剌激呼吸中枢，使呼吸加快出现呼吸困难。见于各种原因的高热和败血症。中毒性呼吸困难 2.代谢性酸中毒 血中大量酸性代谢产物聚积，剌激呼吸中枢及周围化学感受器，兴奋呼吸中枢，产生呼吸困难。深而有规律的呼吸，称为酸中毒性呼吸，又称Kussmaul呼吸。病人多有昏迷，在气管内往往有分泌物潴留，故呼吸时有鼾声。 3.药物中毒吗啡、巴比妥类和有机磷杀虫药等中毒抑制呼吸中枢。昏迷时呼吸道分泌物聚积和气道痉挛。上述二种原因均引起呼吸困难。药物中毒呼吸困难的特点是：有药物或化学物质中毒史。呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律的改变，如潮式呼吸或间

14、停呼吸。潮式呼吸或间停呼吸由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸反馈系统失常。潮式呼吸和间停呼吸还见于中枢神经疾病和糖尿病酮中毒等。 4.其他：亚硝酸盐和苯胺类中毒使血红蛋白变为高铁血红蛋白，失去携氧功能致组织缺氧。一氧化碳中毒一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携氧能力导致缺氧。氰化物和含氰化物多的苦杏仁、木薯中毒 氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧。上述中毒均可引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。四、血源性呼吸困难 1.重度盆血(Hb60d/L)，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症红细胞携氧能力降低引起血氧含量下降。患者呼吸频率快而浅，心率快，稍

15、活动或情绪激动即出现气促。 2.大出血或休克由于有效血容量减少，动脉血压下降，通过颈动脉窦及主动脉弓压力感受器，反射剌激呼吸中枢引起呼吸困难。呼吸频率快。五、神经精神性呼吸困难 1.中枢神经系统病变重症颅脑病变，如颅内压升高、脑瘤、脑出血、脑外伤等。因呼吸中枢血液供给减少，或直接受到压力或病变的剌激，而出现呼吸困难。呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的改变如呼吸节律不整，双吸气（抽泣样呼吸），潮式呼吸，间停呼吸、呼吸遏止（吸气突然停止）等。有相应的神经系统征状和体征。 2.癔病特点是呼吸频数，达60100次/分，表浅。又称为猎犬样呼吸，可困过度换气出现胸痛及呼吸性碱中毒而发生手足搐搦症。 3.神经官能

16、症叹息样呼吸，患者主诉有呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现。特点：在一定的时间内出现一次短吸气后深呼气，伴有叹气声，呼气后自感闷等症状短暂缓解。 4.中枢性过度换气一种严重的呼吸状态，由于中脑下部或桥脑上部损害引起，患者常伴有木僵或昏迷，呼吸频率100次/分，给氧不能改善，可伴有呼吸性碱中毒的症状。【伴随症状及体征】1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音，见于支气管哮喘、心原性哮喘。2.骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。3.伴发热，见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统炎症及出血、咽后壁脓肿等。4.伴一侧胸痛，见于大叶肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等。5.伴咳嗽及脓痰，见于