非霍奇金淋巴瘤诊断与治疗讲课

1、关于非霍奇金淋巴瘤诊断和治疗讲课第一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月概述非霍奇金淋巴瘤(NHL)为位于免疫系统的包括淋巴结，骨髓，脾脏和消化道的淋巴样细胞恶性单克隆增殖.流行病：我国在肿瘤中的排行 男性9位，女性10位第二张，PPT共四十六页，创作于2022年6月症状和体征NHL在全身任何器官都可以发生。淋巴结：为最常见的首发临床表现，约占全部病例的60%70%，尤以颈淋巴结肿大最为常见(49.3%)，其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9%12.7%)淋巴结肿块大小不等常不对称、质实有弹性多无压痛。低度恶性淋巴瘤时淋巴结肿大多为分散无粘连，易活动的多个淋巴结而侵袭性或高度侵袭性淋巴

2、瘤，进展迅速者，淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润压迫、水肿的表现。例如纵隔、肺门淋巴结肿块可致胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床表现腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块可致腹痛腹块肠梗阻输尿管梗阻肾盂积液等表现。第三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月症状和体征结外症状：咽环，胃肠道黏膜下淋巴组织，肝脏，骨髓，颅内。有些类型的非霍奇金淋巴瘤特别是T细胞淋巴瘤易有皮肤的浸润结节或肿瘤。蕈样霉菌病及Szary综合征是特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤还有一种类型的结外淋巴瘤，即鼻和鼻型NK/T细胞淋巴瘤，曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤

3、”，临床上最常见的首发部位为鼻腔其次腭部、鼻咽和扁桃体。由于淋巴瘤可从淋巴结(浅表及深部)及各种不同器官的结外淋巴组织发生，在其发展过程中又可侵犯各种不同组织器官，故其临床表现可非常复杂而多样化。不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点全身症状：发热，盗汗，体重下降第四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月诊断实验室检查(血常规、生化、LDH、2微球蛋白、乙肝DNA)骨髓穿刺及活检B超、X线、CT、MRI、PET（假阴性，如边缘B，外周T等）、脑脊液、内镜及内镜超声病理细针穿刺淋巴结活检第五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月欧美主要类型NHL分布比例 DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）

4、30.6% FL （滤泡型淋巴瘤） 22.1% MZL（边缘带淋巴瘤） 7.6% CLL/SLL（小细胞淋巴瘤） 6.7% MCL （套细胞淋巴瘤） 6.0% PTCL （外周T细胞淋巴瘤） 7.6% PTCL-U （非特指型） 3.7%Jaffe ES.2001第六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月B细胞肿瘤前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病）成熟(外周) B细胞肿瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B淋巴细胞白血病淋浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型淋巴结边缘区

5、B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞）滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 -纵隔大B细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病第七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月T细胞和NK细胞肿瘤前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病）成熟(外周)T细胞肿瘤前T淋巴细胞白血病T颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤

6、,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型第八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月NHL按照临床特点和治疗策略分类 高度侵袭性淋巴瘤前体T/B细胞淋巴瘤Birkitts 淋巴瘤Birkitts样淋巴瘤惰性淋巴瘤 滤泡型淋巴瘤 小细胞淋巴瘤 淋巴结边缘带淋巴瘤 结外边缘带淋巴瘤 脾边缘带淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 弥漫大B细胞 套细胞淋巴瘤 间变大T细胞 外周T细胞 3组的中位生存时间：7年、2.5年、1年第九张，PPT共四十六页，创作于2022年6月分期及分级Cotswold调整后Ann Arbor分期 分期 病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区 病变累

7、及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块10cm E 结外播散或单发结外侵犯 A/B B组：体重减少10%，发热，盗汗第十张，PPT共四十六页，创作于2022年6月惰性B-NHL的特点 为一组具有不同特征和临床表现的B细胞来源的淋巴瘤； 初诊时患者疾病多为III、IV期，骨髓受侵比较常见； 具有相对较长的中位生存期，滤泡型淋巴瘤中位生存超过9年； 初治后倾向于复发，所以被认为是不可治愈的； 往往表达B细胞淋巴瘤特有免疫球蛋白，CD20多为阳性。第十一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月惰性B-NHL的治疗惰性B- NHL在临床

8、表现和治疗上有一定的相似性；滤泡型是最常见的惰性B-NHL，约占25，其治疗原则往往作为惰性B-NHL的范例。例外者包括：胃粘膜相关淋巴瘤 抗生素治疗 局限性粘膜相关淋巴瘤 手术或放疗 小细胞淋巴瘤 福达拉宾为主的联合方案 优于烷化剂为主的方案。第十二张，PPT共四十六页，创作于2022年6月低度恶性NHL化疗该型病程缓慢存活长（通常8-10年）大多数诊断时即为广泛病变化疗可使肿块暂时缩小但不能达到治愈加大化疗剂量未见疗效提高自身骨髓移植也未取得明显成功化疗取得一定控制后，可长期使用干扰素大都可耐受3年，无病存活明显延长第十三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月 滤泡（I/II级)NHL

9、治疗指南NCCN 2004I/II期: 放疗化疗或观察 II期伴巨块，IIIIV期: 视治疗指征而定， 观察或治疗 治疗指征巨大肿瘤 脏器功能受累伴症状继发性血细胞减少6个月内持续进展患者要求第十四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月滤泡（I/II级)NHL治疗选择NCCN 2004 参加临床试验 单药或联合化疗 局部姑息放疗 美罗华化疗 SCT第十五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月推荐滤泡型淋巴瘤化疗的一线治疗方案 美罗华 苯丁酸氮芥 CTX CVP 美罗华 福达拉宾 美罗华 FND 美罗华 CHOP 美罗华第十六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月 美罗华治疗惰性 N

10、HL已经明确 单药治疗复发和难治的低度恶性NHL 单药治疗初发的低度恶性NHL新近的临床研究结论 美罗华联合化疗方案（R-CVP、R-CHOP) 维持治疗第十七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月美罗华在 B 细胞恶性肿瘤中单药的疗效B-cell in CLLDLBCL/MCLFLLPC cell of WMPlasma cell of MMORR15%-40% 30% 50%-60% 30%-60% 5%-15%CD20第十八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月美罗华在复发惰性 NHL中的疗效P 60 岁患者 60 岁患者第二十张，PPT共四十六页，创作于2022年6月MALT淋

11、巴瘤1983年Isaacson与Wright教授首次提出黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的概念除回肠末端Peyers结外，在胃肠道没有淋巴组织，经反复感染，人体自动免疫而产生获得性淋巴组织，在抗原刺激下，基因发生突变，形成MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤这些观察引深到肺、唾液腺、甲状腺、泪腺、眼眶、结膜、咽、气管、胸腺等部位。过去假性淋巴瘤诊断绝大多数为该型，少数为淋巴组织反应性增生第二十一张，PPT共四十六页，创作于2022年6月MALT结外边缘区淋巴瘤临床特点具有从黏膜到黏膜的特点，可到远处黏膜，但很少累及深层如胃肠道转移到甲状腺、腮腺黏膜等预后较好，骨髓浸润罕见局部治疗即可控制该肿瘤第二十二张，P

12、PT共四十六页，创作于2022年6月胃MALT淋巴瘤特点典型的免疫表型 CD20+ ,cyclin D1 - ， bcl-2-，CD5-,CD10-,CD23+/-；病变表现为惰性行为，预后较好，发病与幽门 螺旋杆菌（HP）的慢性感染有关；约90的患者，抗HP治疗有效；约10表达 t(11;18)(q21;q21)基因异位产生 的AP12-MALT1融合蛋白，抗HP治疗无效。第二十三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月t(11;18)(q21;q21)的作用机制表达产生 AP12-MALT1 融合蛋白；AP12-MALT1表达 胞核 BCL10 异常表达 激活 NF-kB 途径 细胞增殖

13、；病变为非幽门螺旋杆菌依赖性生长，呈现侵袭性的病情 。第二十四张，PPT共四十六页，创作于2022年6月原发胃的MALT淋巴瘤的治疗N=47抗HP治疗(n=29)手术(n=16)放疗(n=5)CR (%)24 (82.8%)16 (100%)5 (100%)治疗失败 (%)5 (17.2%)00复发 (%)1 (4.2%)10中位随访 (月)24 (2-74)46.5 (12-120)35.5 (26-86)85%的患者到CR的时间（月）12 (2-33)World J Gastroenterol,2004 January 15;10(2):223-226 第二十五张，PPT共四十六页，创作于

14、2022年6月结 论原发于胃的MALT淋巴瘤，抗幽门螺旋杆菌治疗可以使80的早期患者获得完全缓解；早期患者应首选抗生素治疗，判断抗生素治疗失败可以12月为限，如12月未观察到完全缓解，再选择放疗，也可取得很好的疗效。 第二十六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月胃MALT淋巴瘤治疗指南NCCN 2004III/IV期治疗：单药或联合化疗 放疗 化疗方案可按滤泡型淋巴瘤治疗 手术切除通常仅限于某些特殊的临床情况，比如威胁生命的出血第二十七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月原发胃MALT淋巴瘤治疗指南NCCN 2004I/II期: HP（+）抗HP抗生素治疗 HP（）抗HP抗生素治疗

15、 或 放疗（2030Gy)III/IV期: 视治疗指征而定， 观察或治疗 治疗指征有巨块 胃肠出血 脏器功能受累伴症状6个月内持续进展患者要求 t(11;18)是抗生素治疗是否有效的预测指标。伴有t(11;18)的病人，会出现抗生素治疗无效，此类患者应考虑其它治疗方案。第二十八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月原发肠MALT淋巴瘤治疗指南NCCN 2004I/II期患者：局部放疗，剂量为2030Gy 或手术切除IV期患者：按照I-II级滤泡型淋巴瘤的治疗原 则，可选择局部放疗或化疗 第二十九张，PPT共四十六页，创作于2022年6月Lefrere F, Leukemia 2002, 1

16、6:587-593套细胞淋巴瘤的特点具惰性淋巴瘤表现的侵袭性非霍奇金淋巴瘤诊断时多为III/IV期，易出现结外受侵化疗中度敏感，CHOP或类似方案的完全缓解率10%50%中位生存期 2.53 年，5年生存率60，LDH升高，ECOG2-4分，III/IV期，结外病变1第三十三张，PPT共四十六页，创作于2022年6月复发或难治DLBCL的挽救治疗ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）骨髓移植第三十四

17、张，PPT共四十六页，创作于2022年6月R-CHOP与CHOP的比较第三十五张，PPT共四十六页，创作于2022年6月R-CHOP一线治疗DLBCL百分数(%)R-CHOP CHOP P值R-CHOP CHOP P值EFS OS1年 76 60 83 682年 57 38 0.001 70 57 0.0083年 53 35 0.001 62 51 0.0084年 51 29 0.001 59 47 0.008B.Colffier NEJ 2002;346GELA LNH 98.5 study a median 4-year follow-up第三十六张，PPT共四十六页，创作于2022年6月

18、4-yr Overall survival0 1 2 3 4 5YearsProbability of overall survival1.00.80.60.40.2059% MabThera + CHOPGELA LNH 98.5 study47% CHOP第三十七张，PPT共四十六页，创作于2022年6月侵袭性NHL的治疗第三十八张，PPT共四十六页，创作于2022年6月4-yr Event-free survivalProbability of event-free survivalYearsMabThera + CHOP 51% CHOP 29%0 1 2 3 4 50.20.40.60.81.0GELA LNH 98.5 study第三十九张，PPT共四十六页，创作于2022年6月高度侵袭性NHL第四十张，PPT共四十六页，创作于2022年6月淋巴母细