医院感染管理自查表

1、o-可编辑修改-o-可编辑修改-可编辑修改-附件医院感染管理情况自查表市（直辖市）县（区县） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1； “否、无”在方框内填00检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情 况1.1医疗机构性质公立 口非公立 口1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张一2.医院感染管理工 作情况2.1医院感染管理组织医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门口由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口专职人员持有安徽省医院感染专

2、职人员培训上岗证口专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时 口其他 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议 口如是：每年 次会议记录 口成立临床科室医院感染领导小组口医院感染管理部门 人按床位比配备人数符合要求口2.2工作制度与岗位职 责隔离 口医院感染监测 口尢菌操作 口安全注射口手卫生 口医院感染暴发报告口职业安全防护 口一次性医疗用品使用口医疗废物口医院感染管理委员会职责口医院感染管理科及科主任职责口临床科室医院感染管理小组职责口专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口2.3医院感染督导检查按照制度和流程实施监督检查、有检查记录口督导检查整改措施口2.4医院感染培训开展医院感染知识

3、全员培训，并且制定培训计划口如是，一年次培训相关材料齐全口3.医院感染监测3.1医院感染病例监测每年至少开次医院感染现患率调查口开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）口发病率监测 口3.2消毒灭菌和环境卫 生学监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次口每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物面、医务人员手）监测口4.医院感染重点部 门4.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生口手术器械必须一用一火菌，清洗、包装、火菌应符合国家有关规定口耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽火菌口物品灭菌后存放于清?吉干燥的存放柜内。无菌物品无过期口连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理口清

4、洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不向区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放口麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存口感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术口4.2产房、人流室外来器械管理制度完善并符合要求口洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测口区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 2 口物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期口盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌口尢菌物品开启后注明开启日期和时间口严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 口产床上的所

5、有织物均应一人一换口对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应米取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理口对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒口分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘口4.3 口腔科布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置口技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开口开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室口洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要口为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴 护目镜 口一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明

6、开启时间 口使用防虹（回）吸手机口进入患者口腔内的所有诊疔器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌口综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、 物体表面至少每大清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒口放射线检查室需做射线防护口4.4消毒供应室分区明确，布局流程合理，标识清楚口制定岗位职责，操作规程及规章制度口清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求口清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机）口有清洗质量的监测及记录口器械润滑使用水溶性润滑剂口终末漂洗用水符合规定口纯化水电导率的监测口无菌物品存放条件符合要求口无菌物品在有效期

7、内使用口尢菌物品包的重量、体积符合规格口灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） 口运送物品的车辆用具符合相关要求口工作人员经培训合格后上岗口4.5内镜室制定各项规章制度，并认真落实口对工作人员进行医院感染知识培训口清洗消毒应当与诊疗工作分开口每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米 口/、同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行 口不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开口工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品口内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应口基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计

8、时器） 口洗消毒剂齐全口内镜清洗消毒记录口活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌口弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌口非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒口注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水-可编辑修改-o-可编辑修改-瓶内的用水应为无菌水，每天更换口每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内口储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一次口每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存口消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果合格口火菌后的内镜应

9、当每月进行生物学监测，结果合格口火菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存口附于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测口4.6治疗室、换药室、注 射室、处置室有消毒隔离制度口布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚口物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 口确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间口耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌口治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂口止血田应一人一用一消年各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行口流量

10、表和氧气湿化瓶等正确处理口室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用口4.7中医诊室诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品口保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 口一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、 物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 口进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程口针灸针具做到“一人一一用一灭菌”口火罐做到“一人一用一消毒”口拔罐、刮妙、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一火菌口 4.7.12 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连

11、同足浴液严禁重复使用 4.8新生儿室人员管理新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、 隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确口病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应严格洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触口患呼吸道或其他感染性疾病或/、明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接 触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿口诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程口母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿口限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，

12、接触新生儿之前医务人员应指导探视者微好手卫生口环境和物品管理空气保持清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备口墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭口治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间地面，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭口医疔器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、 血压计等，尤箕是频繁接触的物体表面，每天1次使用75 %酒精擦拭消毒呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路 消毒按照有美规定执行。4.8.2.5诊疗物品：治疗台、治疗车、药品柜

13、、病历夹、床栏杆、床头柜、电 话、门把手等，每天 1次使用500mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入 器、呼吸囿罩、氧气售、体温表应一人一用一消毒口患儿出院后要对床单兀进行消毒。口清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存 口物体表向冷洁时抹布应一桌，抹,更换，或者,病房,拉布没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒口生活起居用品管理）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配 奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。口新生儿使

14、用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后备用 口床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更氏-次，污染时随时更换 口新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化 液；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒口配奶区消毒管理配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作口配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子 口奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干 燥贮存，保存时间不应超过 24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消

15、毒，不得交叉使用口盛放奶具的容器每日必须清洗消毒口开水瓶每周彻底清洁去*次口新生儿沐浴区消毒管理患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿口工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品口每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥口沐浴区温度应保持在 26 C28 C ,水温在38 C40 c 口新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压火菌，并放专用柜内保管口感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴口保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L 含氯消毒剂擦

16、拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L 含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物口隔离室消毒管理工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求口室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等口需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混 口用过的被服、衣物和广生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒口消毒隔离监测病室、配药室的空气，医务人员手

17、，物体表面每季度进行微生物监测一次 口使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次 4.9预防接种室诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通口有独立通道，与其他诊室分开，防止父义感染口预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识 清楚 口物品严格定位定数量放置，标识明确，确保尤由物品无过期现象，无 菌物品开启后注明开启时间口o-可编辑修改-o-可编辑修改-严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”口免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范口做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录口4.10眼科治疗室、换药室布局合理，标记明确。 严格区分无

18、菌区、清洁区、污染区，室内物品、药品分类固定摆放 ，避免混放，每日检查后尢过期药 品、物品，坚持清洁消毒制度口治疗车上无菌镣单包装使用，无菌用品一人一用一灭菌。无菌瓶、 罐每周清洗消毒灭菌二次口手术器械和换药器械，首选高压灭菌方法口遮眼板每次用后，用 75%酒精棉球擦拭消毒口眼压计每次用后，用 75%酒精棉球擦拭消毒口裂眼灯额架上塞下额骨的消毒纸，每个患者用后更换口绿脓杆菌感染伤口用过的器械，用含氯消毒剂浸泡30分钟，按器械性能进行消毒灭菌，敷料焚烧，布类先消毒再清洗、消毒口配制的药液、开启的静脉输液用尤由溶液均注明时间、日期，启封者签名，超过2 h不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过 24 h不

19、得使用 口力口强一次性医疗物品、药品及无菌物品使用前的检查。确保无过期、变质方可使用，做到一人一套一用一灭菌口治疗室每日进行紫外线照射消毒二次，每次30分钟 口病房每日通风两次，保持空气清新口病房每日一次使用含氯消毒液擦拭桌、椅、门窗和诊查台。做到一桌一巾，用后清洗、消毒、晾干备用口病房每日晨采用湿式扫床，做到一斤-巾，用后清洗、消毒、晾干 备用 口住院时间在1周的患者,更换床单、被套。有污染者随时更换口培训清洁员知晓消毒液的配制浓度、浸泡时间。病室、卫生间、过道拖把严格区分并专用，有明显标记 口严格执行无菌操作原则，每位患者的局部用药均由护士在病房内执行，患者的药品固定本人使用口护士给每位患

20、者进行操作前、后须进行卫生洗手或使用快速手消毒剂进行手消毒口患者以病种不向相对集中在一个病房内，传染性眼病的患者首选单人房间或隔离病房,且在患者出院后做好终末消毒口对传染性眼病患者用过物品进行消毒处理,护士操作时要戴手套,以控制在病区内传播口使用中的化学消毒液现配现用，每次配制后用化学试纸测试有效浓度 口5、医院感染重点环 节5.1安全注射诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作口皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针w一用抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用 口启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 口火菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 24小时 口非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同 时更换火菌容器口一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 口5.2超声检查超声探头（经皮肤，黏膜或经食管