承装(修、试)电力设施许可证申请表

1、.：.；PAGE 2 编号：承装修、试电力设备答应证申 请 表单位称号_填表时间_年_月_日1法定代表人声明本人 法定代表人 身份证号码郑重声明，本单位此次填报的恳求资料包括及一切附件内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚伪的声明与恳求资料是严重的违法行为，此次恳求提供的恳求资料如有虚伪，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门根据以及其他有关法律、法规给予的处分。法定代表人签字： 公 章 年 月 日 PAGE PAGE 6基 本 情 况单位称号单位类型法人执照证书编号注册资本兴办资金 万元净资产万元住 所通讯地址及单位代码电 话传 真电子邮箱恳求性质答应证送达方式恳求承

2、装修、试电力设备答应证的类别和等级本单位恳求 承装修、试电力设备答应证法定代表人签字： 公 章 年 月 日审查意见与决议 答应机关担任人签字： 答应机关公章 年 月 日 受理人受理时间恳求表附件资料明细序号页 数份数附件资料称号备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件附件二技术档案管理制度复印件附件三技术担任人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员表、专业技术任职资历证书技术等级证书或者职业技艺鉴定证书复印件、身份证复印件附件五平安人员表、专业技术任职资历证书复印件、身份证复印件附件六电力专业二级以上注册建造师工程经理表

3、、资历证书复印件、身份证复印件恳求承装类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件七在册持电工进网作业答应证电工人员表、电工进网作业答应证复印件、身份证复印件恳求承装类、承修类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件八预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建立企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件恳求承装类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件九运营场所运用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核对报告恳求承试类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件十各专业实验室、户内实验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核对报告恳求承试类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件十一会计师事务所

4、出具的单位净资产审核报告附件十二规定年限内主要工程业绩表、各工程复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告恳求一级至三级各类承装修、试电力设备答应证的单位提供附件十三主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产情况核对及资产财务情况报告附购置发票复印件恳求表附件资料明细序号页 数份数附件资料称号备注附件十四合并证明资料合并单位提供附件十五合并前各单位的承装修、试电力设备答应证附件十六 分立证明文件分立单位提供附件十七电力监管机构认定的分立单位的业绩证明资料附件十八分立前原单位持有的承装修、试电力设备答应证附件十九承装修、试电力设备答应证恳求换发答应证、答应证延续、答应证答应事项变卦

5、的单位提供加盖单位印章附件三技术担任人简历表姓名性别年龄相片学历毕业院校专业参与任务时间年 月 日从事承装修、试电力设备任务时间及年限年 月 日任务年限 年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间任务单位职务、职称证明人及联络附件四技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：工程技术及经济管理人员总人数：高级技师、技师、高级工总人数：其中工程技术人员总数：电力专业初级专业技术资历人员总数：电力专业中级以上专业技术资历人员总数：其中电工类高级技师、技师、高级工人员总数：技术及经济管理人员明细序号姓名性别年龄学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、

6、证件编号附件五平安人员表平安担任人姓名性别 年龄学历职务、职称职称确认单位、证件编号其他平安监察人员姓名性别年龄学历职称职称确认单位、证件编号附件六电力专业二级以上注册建造师工程经理表一级注册建造师工程经理总数二级以上注册建造师工程经理总数电力专业二级以上注册建造师工程经理明细序号姓名级别证书编号发证机关附件七在册持电工进网作业答应证电工人员表在册持电工进网作业答应证人员总数其中：高压电工总数进网作业电工明细序号姓名性别年龄答应证编号发证机关附件八预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表预算员总数质检员总数安装工长总数施工合同管理员总数预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员明细姓名性别年龄岗位类别证书编号发证机关附件十专业实验室、户内实验大厅情况表实验室厅称号室内面积平方米根本情况和功能描画人员情况主要设备认证认可情况附件十