激光等光电声物理技术抗衰老化指南

1、1共识共性皮肤病的皮肤镜性和识中国中西医结合学会皮肤学分会皮肤影像学组皮肤镜是一种非侵袭性在体技术，初用于色皮肤镜表现有小球状、发夹状表现。此外及点状血在素性皮肤病的，后又广泛应用于多种常见皮肤病管等，也有部分皮损无皮肤镜下还可见到色素沉着和角化4。的和鉴别。本共识分别从性皮肤性 性和寄生病、细菌性皮肤病、真菌性皮肤病典型的通过肉眼观察易，但某些不皮肤病等几个方面，详细阐述几种常见虫性皮肤病的皮肤镜表现，提供部分典型皮损( 尤其是微小的相鉴别。皮肤镜下) 常需与多种疾病常见的瘤样模式和指状性和模式与脂溢性角化病的沟壑样( 或脑回样) 结构相似，性皮肤病的皮肤镜和鉴别依据。性皮肤病疣根据疣的临床

2、表现及部位，皮肤疣可分为且点状及发夹状、色素沉着、角化等表现既可见111于疣很难与，也可见于脂溢性角化病，故某些湿等，疣状表皮发育不密切相关。寻常疣、扁平疣、跖疣部位的脂溢性角化病鉴别。由于尖良也被认为与人瘤锐很少见到粉刺样开口和粟丘疹样囊性结构，这两种皮肤镜表现往往提示脂溢性角化病。寻常疣 寻常疣在皮肤镜下呈多数紧密排列的乳头瘤样结构状瘤中心可见红色点状或袢状血状瘤又称假性，呈上皮或内侧面质软管，周围绕以白色的晕，似蛙卵样，这些点状比扁的瘤样改变，表面光滑，颜色与周边黏膜相同，无平疣中的稍大，常伴有1a)1。及毛细血栓( 图自觉症状，易误诊为。皮肤镜下状瘤呈对称的透明细指状结构，粗细较均匀或

3、末端略膨大，并行排列，基底彼此独立，中心可见不规则的索扁平疣 扁平疣的皮肤镜特点为浅褐色至黄色背景上规则分布的小红点，这些小红点也称为点状血状( 图 1h)。而往往为多发性、形状不管，病理上对应为真皮1b)2。跖疣 跖疣通常无点状或袢状的顶端( 图层毛细规则的突起，颜色更白，位于同一基底之上，基底宽大而尖端较细呈团状。此外的疣体经，皮肤镜下可醋酸白试验后在皮肤镜下变白结构几乎，袢见黄色无结构区域，其上有多数不规则分布的红褐色可能是醋酸使疣体表面角蛋白短暂变性，其内至黑色小点或线状条纹()是由于足跖部长点有助于跖短暂收缩、血流减少所致5。上述变化在皮肤镜下尤期压力较高所致( 图 1c)。这些为明

4、显，有助于的和鉴别。疣与胼胝鉴别，后者无点，表现为边界清楚的黄疣状表皮发育不良 疣状表皮发育不良在临分为四型:扁平疣型、花斑癣型、点状瘢痕型和肥厚斑块型，常需与花斑癣、扁平苔藓、脂溢性角化病、扁平疣、银屑病，甚至不典型痣等皮肤病鉴别。疣状表皮发育不良本身无特异的皮肤镜表现。约 30% 50%的疣状表皮发育不良皮损随患者 增长，有恶变倾白色均质结构1d)3。可见红色至青紫色无结构区( 图的常见皮肤镜模式为非特异性模式、指状模式、镶嵌模式及瘤状模式等，且同一皮损中常有两种模式并存。镶嵌模式由多数直径大小相仿，类似马赛克的扁平圆形结构组成( 图 1e)。瘤状模式为短的圆形簇集性的瘤样突起，直径和长度

5、均相似( 图 1f)。指状模式则表现为多数较长的独立的向，最常见的为病及鳞状细胞癌6。皮肤镜的应用有利于 同时检查同一患者体表的多个皮损，及早发现有恶变倾向的皮损并手术切除，改善患者的预后7。指状突起，直径相仿，长短不一( 图 1g)。的丘疹病HPV16 型丘疹病的发生与人密切相关。皮肤镜检查有助12主要执笔者:，大连医，学第一附属医院皮肤科，116000总医院第一附属医院皮肤科，瘤于其与，、脂溢性角化病等鉴别。丘疹100037病的皮肤镜表现为非特异性模式，淡褐色至黑褐色乳通信作者: xbzou 126com2Chin J Lepr Skin Dis Jan 2017，Vol33，No1( 图

6、 1i) 4，9。头瘤样或角化过度样外观，棕灰色无结构区域，线状排列的棕灰色小点，并可见小点状、小球状或发夹状1a: 寻常疣; 1b: 扁平疣; 1c: 跖疣; 1d: 胼胝; 1e: 镶嵌模式的; 1f: 瘤状模式的; 1g: 指状模式的湿; 1h: 假性; 1i:丘疹病图 1 疣和最典型的皮肤镜表现丘疹病的皮肤镜表现皮肤镜下可见白色或黄白色无定型结构，病理上对应为凸向真皮的棘层肥厚的表皮，其中 341% 为圆形白色无定型结构，22 5% 为四叶草形白色无定型结构， 267%为多叶形白色无定型结构，14 0% 为非特异性白色无定型结构。圆形白色无定型结构指皮损中心的白色结构呈单一均质状，圆形

7、或类圆形( 图 2b) 。四叶草形白色无定型结构指皮损中心的白色结构呈分散大致均等的四小块，类似四叶草状( 图 2c) 。多13传染性传染性为病变外周放射状分布的冠状结构9。冠状血管是一组循序弯曲不分枝的，似花冠样排列在损害的外周( 2a) 。然而该表现特异性较差，也常见于皮脂腺增生、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤等疾病。一项 258例传染性的皮肤镜研究结果显示，冠状、点状及放射状模式分别见于 49 6%、7 4% 和，298% 的病例同时存在两种43%的传染性模式，最常见冠状仅89%的病例无模式和放射状模式并存，叶形白色无定型结构指白色结构形态和大小不一，散在分布在皮损中心，可包括圆形和四叶草形( 图

8、 2d) 。结构。点状为直径 0 01 002 mm 的，呈点状，密集排列。放射状指呈放射状分布在病变外周。973%的传染性白色无定型结构较结构更有助于传染性与皮脂腺肿瘤的鉴别10。32a: 冠状; 2b: 圆形白色无定形结构，周围可见点状图 2 传染性; 2c: 四叶草形白色无定形结构; 2d: 多叶形白色无定形结构的皮肤镜表现生长的表现，可出现颜色改变、形成菌落、裂隙或甲下碎片( 图 3e) ; 线状边缘模式是指平滑的线状边界( 图2球菌性皮肤病21秃发性毛囊炎秃发性毛囊炎是一种由金黄色葡萄球菌引起、具破坏性肤镜表现详发疾病皮肤镜性秃发的毛囊炎，其皮共识11。3f) ; 远端不规则中断是指

9、增厚的甲板远端性的特点，尤其多见于全甲毁损型甲真菌病( 图 3g) 17。在皮肤镜下选取短刺的尖端( 锯齿状黄色条纹的近端) ，可提高真菌镜检的阳性率18。甲真菌病主要与银屑病和扁平苔藓的甲病、外伤性甲剥离等甲改变鉴别。银屑病甲的皮肤镜特点在甲母质有甲板不规则的点状凹陷、甲板粗糙、博氏线、甲变白及斑驳的甲半月; 在甲床有甲剥离、油斑碎片及甲下角化过度; 甲周皮肤有甲沟炎。点状凹陷是由于甲母质近端形成缺陷形成的，油斑现象的出现是由于甲床角化不全导致的局灶性甲剥离，也有红棕真菌性皮肤病331花斑糠疹花斑糠疹在皮肤镜边界较清楚，可表现为由淡褐色欠清晰的色素性条带或色素颗粒组成的色素网( 图 3a)

10、，某些病例皮损表面可覆有细小鳞屑12; 也可以表现为淡褐色的均质性色素沉着，而皮沟处色素沉着缺失或减退，形成反向的脱色素网 ( 图 3b) 。32 头癣 头癣临床可表现为局灶性的 ，多为断发，其特征性皮肤镜表现为逗号状发干13，14。头癣的结果16。等疾病鉴别，详有时需要与斑秃病皮肤镜发疾色的边缘碎片为甲床毛细共识。扁平苔藓病甲的皮肤镜特点在甲母质有甲脆折、甲纵此外，皮肤镜检查在一定程度上可协助鉴别白癣裂、翼状胬肉; 甲床有甲剥离碎片、甲下角化过和黑点癣。白癣多由犬小孢子菌引起，皮肤镜下度、黑甲、甲板粗糙凹陷，还可能有无甲症，3165% 的病例伴有甲沟炎19，20。外伤性甲剥离则表现为较平滑线

11、状边缘，在剥离区域缺乏短刺样模式的尖峰21。表现为长短不一的断发，肘状萎缩的发干，部分断发呈螺旋状，白色光泽性鳞屑附着于发干，逗号状发干并不多见。黑点癣多由断发毛癣菌引起，皮肤镜掌黑癣掌黑癣是一种浅表性角质层真菌感34下可见大量逗号状发干及紧贴头皮表面15。状、问号状发干，断发染，好发于手掌和足底，临床特征为棕至黑色无鳞屑的斑疹，常无自觉症状，极易误诊为恶性黑素瘤或色素痣。掌黑癣的皮肤镜表现为淡褐色杂乱稀疏的纤细网状模式，不规则尘埃样、斑点状色素沉着，或与皮纹不一致的细小束状、松针状结构，而无色素网、色素甲真菌病甲真菌病的皮肤镜表现在甲板主要33有色素沉着、甲剥离( 远端和/ 或侧缘) 、大理

12、石样浑浊碎片和纵向条纹( 图 3c) ，游离缘主要有甲增区厚、甲下角蛋白及碎屑沉积、甲板色素沉着和甲真菌瘤，甲周皮肤则可见干燥和鳞屑16。有人对 178 例小球、平行模式、平行皮沟模式、网格样模式、纤维样模式等黑素细胞性疾病的皮肤镜表现 ( 图3h) 22，23。临床的甲真菌病的 KOH 涂片镜检及皮肤镜检查分析，将甲真菌病的皮肤镜模式大致分为四种: 短刺状模式( 2516%) 、纵向条纹模式( 6065%) 、线状边缘模式( 2194%) 及远端不规则中断模式( 4322%) 。短刺状模式是指甲剥离区域近端锯齿状参差不齐的边缘，也称为锯齿状边缘( 图 3d) ; 纵向条纹模式的纵向条纹被认为

13、是皮肤癣菌沿甲板向甲半月方向侵袭性35足菌肿典型的足菌肿通过临床表现即可诊断，但某些不典型病例，临床较为，临床仅见绿豆至黄豆大小红褐色丘疹、结节，表面鳞屑，皮肤镜下发现簇集性的黄白色小块状结构可提示( 图3i) ，病理上可能对应为含有颗粒和菌丝芽肿改24。变，可提示4Chin J Lepr Skin Dis Jan 2017，Vol33，No13a: 花斑糠疹的皮肤镜表现( 不清晰的色素网) ; 3b: 花斑糠疹的皮肤镜表现( 脱色素网) ; 3c: 甲真菌病的皮肤镜表现; 3d: 甲真菌病的短刺状模式; 3e: 甲真菌病的纵向条纹模式; 3f: 甲真菌病的线状边缘模式; 3g: 甲真菌病的远

14、端不规则中断模式; 3h: 掌黑癣的皮肤镜表现; 3i: 足菌肿的皮肤镜表现图 3 真菌性皮肤病的皮肤镜表现油刮检法相比显著提高了疥疮的准确率29。441性皮肤病疥疮皮肤镜可直接观察到肉眼难以分辨的疥42虱病皮肤镜可直接放大观察到附着在毛发上螨虫体，对疥疮的具有重要价值。采用放大倍率的虫体或虱卵，以及叮咬所致的小红点，有助于明确( 图 4c，d) 。同时，还可辨别体虱、头虱和阴虱，10 50 倍的皮肤镜直接观察皮肤，可找到疥螨。观察时首先寻找疥疮隧道，蛇行隧道皮屑明显处通常有助于判断源和部位，选择最佳的治疗方案30。皮肤镜还可鉴别活的虱卵和空卵。活的虱卵在皮肤镜下为卵圆形褐色结构，而空卵为半透

15、明结构，具有一水平裂缝的游离缘31。为隧道的，隧道有小水疱处通常为隧道的尽头。疥螨常位于隧道尽头小水疱前数毫米，用棉球擦拭隧道尽头，可透过角质层在皮肤镜下见到由疥螨头部和两对前脚的咖啡色至黑色的等边三角形，类43恙螨皮炎螨皮炎皮肤镜可观察到放大的似喷气式飞机或三角滑翔机，喷气式飞机的尾迹部分对应为疥螨的隧道25，26( 图 4a，b) 。“尾迹”处偶可见多数褐色的小点，对应为疥螨的粪便。有时可在皮肤镜下见到疥螨圆形的身体轮廓，但由于疥螨虫体呈白色不易寻找，故皮肤镜下的观察目标主要为咖啡色至恙螨幼虫或革螨的虫体，有助于明确种类32，33。并能辨别其皮肤蝇蛆病皮肤蝇蛆病临床可表现为疖肿样44或匍行

16、疹样皮损( 图 4e) ，蝇蛆寄生在皮肤内，局部形成结节或水疱。疖肿型皮肤蝇蛆病在皮肤镜下可见中心红色的小孔，周围绕以扩张的黑色的三角形结构。皮肤镜疥疮的灵敏度为。皮肤镜可活91%，特异度为 86%，略高于传统的显微镜检查，且简便快捷27，28。皮肤镜结合矿物油刮检法与单纯矿物体动态观察蝇蛆的上下运动，运动的蝇蛆顶端可见两个小黄点，对应为蝇蛆尾端的气门，蝇蛆潜行至皮下5可见皮肤表面留下的红色小孔34。也有人将蝇蛆的皮肤镜表现形容为鸟足样结构，对应为气门，蝇蛆外缘棘冠样分布的小黑点，对应为蝇蛆体表环状排列的黑刺( 图 4f) 35，36。45 潜蚤病 潜蚤病临床表现为绿豆至黄豆大小的缺乏特异性的

17、价值，白色星爆模式的存在的可提供皮肤病的鉴别病的线索，有助于与其他皮肤43。皮肤幼虫移行症皮肤幼虫移行症又称匍行47疹，其皮肤镜表现为线状排列的节段性分布的半透明淡褐色无结构区域( 图 4j) ，对应为线虫幼虫的虫体，脓疱( 图 4g) 。皮肤镜对潜蚤病具有较大的价1，44。值。皮肤镜下皮损处可见一白色至肉色的结节，中心小孔处可见似靶心的红棕色结构，对应为潜蚤的后臀空的隧道在皮肤镜下则可见红色的点状蜱叮咬蜱叮咬的需要发现吸附在皮肤表48部较宽的白色晕，对应为虫体扩张的腹部，内含面的蜱。在体观察蜱虫时，可将皮肤镜镜头稍微倾大量虫卵，白色晕中可透见蓝灰色斑，可能对应为潜蚤的外骨骼或原肠( 图 4h

18、) 3739。斜，以便获得更加清晰、完整的蜱虫图像。皮肤镜的放大观察有助于鉴别蜱的种类和所处的生活周期。蜱的幼虫有 6 条腿，若虫和成虫有 8 条腿( 图病病的皮肤镜表现有红斑、白464k) 。此外，皮肤镜的放大观察还可帮助色星爆模式、中心溃疡、黄色泪滴、角化过度及各种血确定蜱管结构等( 图 4i) 4042。红斑、角化过度和等皮肤镜表现也常见于其他皮肤病，对皮肤拔除后其口器是否残留在皮肤内( 图 4l) 4547。结构病4a: 皮肤镜观察到的疥螨; 4b: 疥疮的皮肤镜表现; 4c: 阴虱的皮肤镜表现; 4d: 阴虱虱卵的皮肤镜表现; 4e: 皮肤蝇蛆病的临床表现; 4f: 皮肤蝇蛆病的皮肤

19、镜表现; 4g: 潜蚤病的临床表现; 4h: 潜蚤病的皮肤镜表现; 4i: 皮肤 行病的皮肤镜表现; 4k: 皮肤镜下观察到的蜱; 4l: 拔出蜱后皮肤镜观察到蜱残存在皮肤内的口器病的皮肤镜表现; 4j: 幼虫移图 4的方法性皮肤病的皮肤镜表现探头直接与患处接触; 对于面积较大的皮损及5防止通过皮肤镜检查交叉，探头上等黏膜部位的皮损，可先涂抹凝胶或矿物油于皮损表面，然后将保鲜膜覆盖在皮损上，再行皮肤镜观察，可即使每次检查后对皮肤镜探头进行的几率仍较高48。为避免各种性皮肤病通过皮肤镜探头接检测到人瘤性皮肤病和避免交叉及对镜头的污染，确保每个部位均可获触传染，建议检查者使用如下方法: 可选用偏振

20、光非接触式皮肤镜探头，无需与患处皮肤直接接触; 得清晰的皮肤镜图像; 将显微镜用的载玻片当作一次性的皮肤镜探头保护盖，载玻片置于皮损和皮肤镜探头之间，通过透明的载玻片观察皮损，可防止皮肤镜探头 49，同时有利于获得清晰的图像，便于观可将的透明保鲜膜贴附于皮肤镜探头表面，其上再涂抹凝胶或矿物油，保鲜膜的可防止皮肤镜6Chin J Lepr Skin Dis Jan 2017，Vol33，No1察和分析，并可滤除部分伪像。6结语tool for the diagnosis of pityriasis versicolorJ J Am Acad Dermatol，2015，73e:205 20613

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22、al Derma皮肤镜检查简便快捷，可提供大量肉眼直观不可见的结构信息，在无条件进行病原学检查的情况下，对感染性皮肤病的起到重要作用。对于某些性皮肤病，由于皮肤镜可直接放大观察到的虫体或虫卵，可取代显微镜检查，成为该类疾病的重要依据。然而，关于本共识中所涉及到的性和toscopic findings as a complementary toolhe differential性皮肤病的皮肤镜特点尚缺乏大样本的循证医学研究，因此在临床工作中仍需结合病史、临床表diagnosis of the etiological agent of tineacapitisJ An BrasDermatol，2

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