肝性脑病幻灯片

1、第十六章肝功能不全和肝性脑病肝脏特点简介 肝脏有两条输入通道（肝动脉和门静脉） 有两条输出通道（肝静脉和胆道） 决定了肝脏能能与体内外因素广泛接触，并具有极为复杂的生理功能（是体内最大的化工厂）。 广泛接触体内外因素易导致肝脏受体内外因素损害。 十分复杂的生理功能决定了肝功能衰竭时，临床上表现出来的症状和体征极为多样化。 好在肝脏有强大的代偿和再生能力（切掉75%还能长到原来大小），一般局灶性肝脏损害，不会导致肝功能出现显著异常。只有当肝脏细胞出现广泛弥漫（ 大量 ） 坏死后，才会引起肝功能不全和肝功能衰竭。肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现一物质代谢功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢

2、4. 水、电解质代谢 5激素代谢二凝血功能三生物转化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能 一物质代谢障碍1低血糖症 2低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 肝性腹水5. 激素灭活障碍雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育二出血倾向 三中毒（严重时出现肝性脑病）四感染及内毒素血症五黄疸 感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能不全慢性肝功能不全功能不全衰竭肝功能不全概述临床症状发生机制肝细胞功能肝细胞数量糖代谢脂代谢蛋白代谢维生素凝血因子电解质解毒功能

3、内毒素血症脑病胆汁分泌、排泄能量代谢肝糖原INS灭活低血糖免疫功能能量危象机体和脏器代谢葡萄糖线粒体 缺血 缺氧胆盐高胆红素血症黄疸补体纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力醛固酮灭活K+排出低KNa细胞内流低Na凝血因子合成出血凝血因子消耗出血血小板量、质异常出血多种维生素蛋白合成低Pr血症吸收消化分解能力激素灭话肝性腹水肝硬化肠黏膜淤血、通透性门体分流枯否细胞吞噬能力肠源性内毒素血症肝性腹水形成机制门脉高压（结缔组织）血浆胶体渗透压（白蛋白等合成障低蛋白血症）淋巴循环障碍（血浆肝窦组织间隙肝表面腹腔）肾小球滤过率（有效循环血量 肾素/血管紧张素/醛固酮系统活动 肾血管收缩 滤过率）激素(ADS)灭活障

4、碍（远曲小管重吸收Na Na、H2O潴留）* Introduction *环境因素肝损伤肝脏病变遗传因素肝炎病毒酒精化学物质好转、痊愈重型迁延、进展广泛肝细胞坏死肝硬变肝脏病变重型迁延进展广泛肝细胞坏死肝硬变肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器质性肾衰竭肝昏迷肝性功能性肾衰竭肝性脑病* Introduction *（肝肾综合征）肝功能不全 （Hepatic insufficiency） 当各种致肝损伤因素严重损害肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血，继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床表现的综合征。肝功能衰竭（Hep

5、atic failure） 一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的主要临床表现为肝性脑病和肾功能衰竭(肝肾综合征)，病人几乎都以肝昏迷而告终。肝性脑病 Hepatic encephalopathy 肝性脑病 肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。 肝性脑病是继发于严重肝疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。 概念(Concept)临床表现(Clinical manifestation)明显异常极慢波 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，

6、可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失，不能唤醒 四期（昏迷期）有异常波形,对称性慢波 各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错乱为主 三期（昏睡期） 特征性异常:对称性慢波 有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 二期（昏迷前期）多数正常可有扑翼(击)样震颤轻度性格改变和行为失常 一期（前驱期）脑电图 神经体征 精神状态 分期分类(Classification)内源性肝性脑病 常由重型肝炎所引起，肝细胞往往发生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状

7、态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也称为急性暴发性肝性脑病。外源性肝性脑病 常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病。内、外源性肝性脑病区别比较 内源性暴发型 外源性复发型病因 重症肝炎(病毒性;中毒性) 各类肝硬化;门-体性脑病诱因 自发性占70% 多有一定诱因 故称内源性肝性脑病 故称外源性肝性脑病 血氨

8、大多正常(2微克/毫升) 大多升高(2微克/毫升)肝功能 严重障碍 可有不同程度障碍病程 起病急,迅速进入肝昏迷 发病缓慢,持续时间长(1-12月)预后 数日内死亡,病死率90% 逐渐进入昏迷,反复昏迷多见治疗 左旋多巴,血液透析 降低血氨等综合治疗肝性脑病的诱因 上消化道出血 （ 最常见的重要诱用 ） 高蛋白饮食 氮质血症 利尿剂使用不当 止痛镇静麻醉药使用不当 感染 ( a. 促进血氨升高； b. 导致硷中毒，促进血氨入脑； c. 损伤肝细胞，加重肝功能障碍 ；d. 能耗过多，导致脑对毒物敏感性增强 ) 其他 ( 过多过快放腹水；便稳 )图： 门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食管下段交通支

9、直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脐旁V胃冠状V胃短V肠系膜下V通食管气囊通胃气囊图：三腔管压迫止血法 肝性脑病的发生主要是由于脑组织的代谢和功能障碍所致（形态学改变不明显）。脑性毒物入脑透过血脑屏障进入体循环门-体短路肝细胞解毒障碍肠源性毒物干扰脑细胞能量代谢影响神经细胞兴奋性和传导性改变受体，提高脑敏扰乱神经递质肝性脑病肝性脑病发病机制肝性脑病的具体发生机制或学说肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说目前新观点氨中毒学说*（Ammonia intoxication） 由于严重肝病或肝功能衰竭，引起血氨明显增高，从而导致临床上出现一系列中枢

10、神经功能障碍性脑病称氨中毒。哪么肝功能衰竭时,血氨为什么会增高？血氨升高的原因*（1）氨的产生过多 1、肝衰常发生上消化道出血，血液蛋白质进入肠腔，在细菌的作用下分解产氨。 2、肝硬化时肠道内食物消化吸收和排空障碍，细菌丛生，氨生成增多。 3、肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生氮质血症，弥散入肠腔的尿素增多，尿素分解产氨。 4、肝性脑病 前期，患者躁动不安，腺苷酸分解产氨增多。（2）氨清除不足(主要原因) 1、肝功能严重受损，鸟氨酸循环障碍，尿素合成减少。 2、 当存在门-体侧枝循环时，来自肠道的氨绕过肝脏进入体循环。氨对脑组织的毒性作用（1） 干扰脑组织的能量代谢： 酮戊二酸减少， 消耗NA

11、DP、ATP。（2） 使脑内神经递质发生改变：兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少，抑制性神经递质（-氨基丁酸、谷氨酰胺）增多。（3）氨对神经细胞膜的抑制作用。尿素AANH3NH3NH3鸟AA瓜AA精AA尿素NH3 干扰能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾脑体循环肝肠侧支循环其它组织产NH3氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨肾功能-氮质血症-氨产生清除能力（ATP-合成尿素-氨堆积）氨氨肠道氨吸收NH3NH3NH3对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质 抑制性递质NH3与K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导问题：部分患者(20%病人

12、)无血氨；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关昏迷假性神经递质学说 脑干网状结构上行激动系统对维持大脑皮层的兴奋,保持机体的觉醒状态具有特殊作用: 其正常神经递质为去甲肾上腺素和多巴胺。 当肝功能障碍时,由于假性神经递质(苯乙醇胺和羟苯乙醇胺)生成增多, 并堆积在脑干网状结构中的神经突触部位取代正常神经递质, 从而导致神经冲动传递发生障碍,严重时引起昏迷。解释产生肝性脑病机理的这种理论，称假性神经递质学说。酪AA羟化酶-羟化酶肝功能不全解毒障碍苯乙醇胺血脑屏障门-体短路摆脱解毒苯乙胺酪胺细菌脱羧酶酪AA苯丙AA血肠道蛋白分解AAA食物AAA苯乙胺酪胺苯丙AA酪AA羟

13、苯乙醇胺肝性脑病苯丙AA酪AA脱羧酶FNTNA苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺苯乙胺CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神经递质正常神经递质羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶羟苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺去甲肾酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺NH2假性神经递质学说脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神

14、经冲动传递（-）真性递质被竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）皮层昏迷背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质芳香族AA肝功能差中枢系统羟化血浆氨基酸失衡学说 正常人血浆BCAA(缬、亮、异亮)/AAA(苯丙、酪、色)比率为3-3.5。肝性脑病患者比值明显降低，为0.6-1.2。因 BCAA和AAA是由同一载体转运而通过血脑屏障入脑， AAA在竞争中占优势，使AAA进入脑内增多。当脑细胞中AAA浓度升高时，酪氨酸羟化酶或(和)多巴脱羧酶受抑制，而酪氨酸脱羧酶的活性却大大增强，致使多巴胺和去甲肾上腺素合成减少，羟苯

15、乙醇胺和苯乙醇胺生成增多，引起肝性脑病。此种理论称血浆氨基酸失衡学说。 色氨酸在脑内，先经过羟化，后通过脱羧，生成5-羟色胺(5-HT)。 5-HT同样既能够抑制多巴胺的生成，又是中枢神经系统中的重要抑制性递质。类似假性神经递质作用。所以该学说是假性神经递质学说的发展和补充。色氨酸酪氨酸羟化酶先脱羧后羟化脑内AAA透过血脑屏障AAAAAA苯丙、酪、色BCAA缬、亮、异亮先羟化后脱羧5-HT肝性脑病羟苯乙醇胺、苯乙醇胺去甲肾上腺素芳香族AA芳香族AA芳香族AA代谢胰岛素胰高血糖素支链AA胰岛素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羟苯乙醇胺5羟色胺支链AA其它来源芳香族AA BCAAA

16、AAGABA学说 -氨基丁酸是神经中枢最主要的抑制性递质。肝功能衰竭时，大量肝细胞坏死，线粒体中的GABA转氨酶活性降低，肝脏不能清除肠源性GABA；或由于门-体侧枝循环形成使肠源性GABA绕过肝脏进入体循环，使血液中GABA浓度增高。此外，肝功能衰竭时血脑屏障对GABA的通透性增强，血液中GABA易进入中枢神经系统，与脑神经细胞突触后膜上的GABA受体结合（发现肝性脑病患者GABA受体数也增多），细胞外Cl-离子内流神经原超极化，从而造成中枢神经系统功能抑制。解释产生肝性脑病机制的该学说称GABA学说。谷AA氨基丁酸代谢氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸抑制脑功能-氨基丁酸学说目前，此学说尚建立在动物

17、实验基础上背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。致病机制：肠细菌合成GABAGABA肝清除能力血脑屏障*突触后膜GABA受体并结合GABA*细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢N系统抑制昏迷高血氨-氨基酸失衡统一学说 实质是上述学说的综合氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说高血氨胰高血糖素-蛋白分解-AAA对应地INS-肌肉脂肪摄取BCAA-血浆BCAA促进脑内中性AA-假递质5-HT-真性递质受抑制血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性假性递质共同点：氨 、 递质St肝肾综合征（Hepatorenal syndrome） 肝肾综合征是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（又称肝性功能性肾衰竭）。肝肾综合征的主要表现为：失代偿性肝硬化患者，有黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症及门脉高压症状，少尿与氮质血症突然或逐渐发生。 Pathogenesis of HRS 肝硬化失代偿肝功能障碍门脉高压 腹水胃肠道出