肺炎的定义和治疗诊断

1、肺炎的定义和治疗诊断新版CAP指南特定细菌感染风险的危险因素 耐药肺炎链球菌10 mg/d）过去1个月中广谱抗生素应用7 d营养不良外周血中性粒细胞计数1109/L 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 酗酒：肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体 患流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类：鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素：厌氧菌结构性肺病：（支扩、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）铜绿假单胞菌

2、、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一年龄65岁存在以下基础疾病或相关因素之一慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征（AIDS）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素近1年内曾因CAP住院精神状态异常脾切除术后器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂病情严重程度的判断住院治疗标准：满足下列标准之一存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min脉搏120次/min动脉收缩压90 mm Hg T 40 或 20109/L 或 4109/L 或中

3、性粒细胞 1109/L呼吸空气时 PaO2 60 mmHg, PaO2 /FiO2 50 mmHg 血肌酐（SCr） 106 mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1 mmol/LHb 90g/L或HCT 30%有败血症或DIC证据血浆白蛋白25 g/L病情严重程度的判断住院治疗标准：X线胸片病变受累一个肺叶以上出现空洞病变迅速扩展出现胸腔积液病情严重程度的判断重症肺炎诊断标准：出现下列征象之一（1）意识障碍（2）呼吸频率30 次/min（3）PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗（4）动脉收缩压90 mm Hg（5）并发脓毒性休克（6）X线胸片显示双侧或多叶受累，

4、或入院48 h内病变扩大50%（7）少尿：尿量20 ml/h，或MIC 定义 超过MIC的时间%= x 100%xy* Dosing interval血清游离抗生素的浓度给药时间*血清游离抗生素的浓度时间*血清游离抗生素的浓度给药时间*T above MIC (x)y给药时间*血清游离抗生素的浓度MICMICMIC Time MIC Time MIC抗生素浓度MIC1 Time (100%) Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示 内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类) 克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%Beta-Lacta

5、ms: Optimizing ExposureThe optimum level of exposure varies for different agents within the -lactam classRequired %TMIC for maximal efficacy: 60%70% for cephalosporins 50% for penicillins 40% for carbapenemsDrusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.Optimizing -lactam Therapy: Maximizing

6、Percent TMICHigher doseIncreased dosing frequencyIncreased duration of infusionContinuous infusion Administer bolus dose, then give total daily dose IV over 24 hr periodProlonged infusion Same dose and dosing interval, however, change duration of infusion (0.5 hr 3hr)提示指南更新保留了青霉素和I代头孢菌素，是因为目前国内PRSP发

7、生率不高，且各地经济及用药水平差别大，这类药物仍然可以作为CAP的治疗选择对于-内酰胺类等浓度依赖型抗生素，根据PK/PD，TMIC原理，每天12次给药是不合理的提示我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率很高，因此在指南更新中不推荐单独使用但是对于非典型性致病菌，大环内酯类药物仍然有良好的疗效新喹诺酮类新喹诺酮类抗生素的特点口服吸收高肺组织分布浓度高覆盖常见的社区获得性感染致病菌包括非典型性病原体，因此有被喻为“呼吸喹诺酮”能诱导细菌主动泵出机制，造成对大多数抗菌素耐药18岁以下儿童无适应症初始经验性抗感染治疗建议青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素

8、类（青霉素、阿莫西林等）（2）多西环素（强力霉素）（3）大环内酯类（4）第一代或第二代头孢菌素（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等） 初始经验性抗感染治疗建议老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类（3）呼吸喹诺酮类 初始经验性抗感染治疗建议需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺

9、炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨

10、苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 初始经验性抗感染治疗建议需入住ICU的重症患者 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类初始经验性抗感染治疗建议疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35 d停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征对

11、于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d CAP初始治疗后评价与处理 初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗CAP初始治疗后评价与处理初始治疗72 h后症

12、状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效(1) 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药(2) 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子 菌等(3) 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或 存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(4) CAP诊断有误出院标准 同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）(1)体温正常超过24 h(2)平静时心率100次/min(3)平静时呼吸24次/min(4)收缩压90 mm Hg(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况 体会指南对CAP诊治和预防全过程作出简要但又非常重要和基本的规定 强调掌握和运用指南，

13、但要结合当地的资料，特别是药敏资料应用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）理论，指导临床合理用药指南虽然不是强制性的，但具有一定的约束力和指导作用，在某些不同观点未达到统一前，执行是基本的和首位的医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia HAPnosocomial pneumonia NPHAP定义 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院（包括老年护理院、康复栋）内发生的肺炎 无气管插管患者 HCAP （healthcare-associated pneumonia）本次感染前90 d内因急性病住院治疗 且住院时间超过2 d者住在养老院和康

14、复机构中者本次感染前30 d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者到医院或透析门诊定期接受血液透析者VAP气管插管4872h后发生的肺炎 HAP的流行病学HAP在中国医院内感染中占第1位HAP在美国医院内感染中占第2位 教学医院；ICU；胸腹部手术；机械通气 早期的HAP：住院4 d内发生的肺炎,通常由敏感菌引起,预后好晚期的HAP是指住院5 d发生的肺炎,致病菌常是多药耐药菌(MDR) ,病死率高 HAP的病原学非免疫缺陷者通常由细菌感染引起,可能为多种细菌的混合感染常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、 不动杆菌由真菌和病毒引起的感染少见HAP的病原学免疫

15、缺陷者和部分免疫正常者口咽部定植菌 化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 奈瑟菌属、棒状杆菌属HAP的危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入HAP的病原学主要的MDR包括: MRSA 、铜绿假单胞菌 不动杆菌属、肺炎克雷伯菌HAP： MRSA和肺炎克雷伯菌更多见VAP：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌、嗜肺军团菌更多见 MDR病原菌引起HAP的危险因素90 d内用过抗生素

16、治疗本次住院时间5 d所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 - 90 d内住院时间2 d - 居住在养老院或护理院 - 家庭输液治疗(包括抗生素治疗) - 30 d内进行慢性透析 - 家庭清创 - 家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或) 治疗 HAP发生的危险因素气管插管与机械通气平卧位引起误吸胃肠内外营养口咽部细菌定植H2 受体拮抗剂或制酸剂异体血的输注：去除白细胞,仅输红细胞则发生感染的危险性下降血糖HAP的临床诊断依据同CAP临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等粒

17、细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有1020患者X线检查完全正常HAP的临床诊断特点当患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性,但影像学没有新出现的浸润影,故只能诊断医院内获得性气管支气管炎影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准临床表现一项都不存在时, HAP的可能性很小警惕HAP的可能： 并发 ARDS 难以解释的血流动力学不稳定 机械通气过程中动脉血氧分压的下降HAP的抗生素治疗早发且无MDR病原菌危险因素 可能致病菌 推荐抗生素肺炎链球菌 头孢曲松流感嗜血杆菌 或左氧氟、莫西或环丙 MSSA 或氨苄西林及舒巴坦抗生素敏感的革兰阴

18、性肠杆菌属 或厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌不动杆菌属沙雷菌 HAP的抗生素治疗晚发且有MDR病原菌危险因素上表中致病菌,加上MDR 有抗绿脓活性的头孢菌素(头孢他啶,头孢吡肟) 或铜绿假单胞菌 有抗绿脓活性的碳青酶烯类(伊米配能,卡巴培能) 或肺炎克雷伯菌 (产超广谱2内酰胺酶) 2内酰胺类和(或)2内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林/三唑巴坦) 加上不动杆菌属 有抗绿脓活性的氟喹喏酮类(环丙沙星,左氧氟沙星) 或 氨基糖苷类(阿米卡星, 庆大霉素,妥布霉素) 加上MRSA 利奈唑烷,或万古霉素嗜肺军团菌初始抗生素治疗无效原因诊断错误 肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤宿主原因 高龄

19、、机械通气时间长、呼吸衰竭、 潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等细菌因素 初始治疗未覆盖某些耐药菌 如铜绿假单胞菌、不动杆菌属 少见病原,如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等在治疗过程中可能出现导致发热的并发症 如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、 泌尿系感染等 免疫低下宿主肺炎ICHPICHP临床特点起病大多隐匿高热常见咳嗽、咳痰少见病变大多双侧PCP表现差异真菌性感染的炎症反应较弱真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸C

20、T可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成 肺炎链球菌 streptococcal pneumonia病 因 菌体外荚膜 多糖体具有特异性抗原性 86个亚型 第3型致病性最强 上呼吸道寄殖菌 发病机制冬季、春季发病原健康青壮年（大叶性肺炎）：实变 诱因 受凉、醉酒、麻醉 致病力 高分子多糖体的荚膜 不产生毒素 老年人、婴幼儿（小叶性肺炎）： 防御性低，易脓胸， 肺外感染病 理大叶性肺炎 充血期 红肝样变期 重叠 灰肝变期 多不典型 消散期多无痕迹少有疤痕 机化性肺炎临床表现症状 诱因 稽留热 胸痛 铁锈色痰体征 急病容 单纯性疱疹 V/Q 败血症 肺部体征 望 触 叩 听严重感染：休克、DIC、ARDS、神经症状自然病程12W 治疗有效13天非典型肺炎相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而用此称。也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，这些病原体亦称非典型病原体。倡用此称在于它的治疗选择，即大环内酯类抗生素非常有效。但”