主动脉夹层病人的护理查房

1、心脑病科护理组护理业务查房日 期：2017. 12.20 15： 00地 点：医生办公室主持人：参加人员：入院诊断：眩晕（高血压3级）患者姓名： 性别：男 年龄：61岁护理级别：一级查房类型：个案 临床教学J一、查房者薛发言：大家好，欢迎各位护理同仁参加本业务查房，今天我们所查疾病是主动脉夹层，主动脉夹层，是 较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，本病多急剧发病，是心血管疾病的灾难性危及重症， 如不及时诊治，48h内的死亡率高达50%。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病24小时内每 小时死亡率为1%2%。65%75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。患者 对疾

2、病相关知识认识缺乏，我们对病情观察及如何护理的知识欠缺。不能根据不同的病人合理的做好 健康教育，所以我们组织了今天的查房，重点学习一下护理查体的流程、主动脉夹层患者的饮食指导、 活动与休息及疾病的相关知识，同时患者留有PICC希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知 识，共同探讨常规护理的措施和方法，同时学习PICC的维护及日常观察。希望大家积极发言，多多指 导。下面由责任护士汇报简要病史。二、责任护士发言：（一）、病情汇报：30床 男61岁患者因发现血压升高20年，头晕5年，再发1周”门诊以“眩晕”收入院，轮椅推入病房。阵发性 头晕，双下肢瘫痪，双下肢肌肉萎缩，肌力为0,深浅感觉均消失，

3、大小便失禁。无头痛，无视物旋转黑 目蒙，无短暂意识丧失，纳眠可，二便调。自理能力评分20分，为重度依赖。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。 既往史：既往有主动脉夹层并手术史4月，术中输血；有胆囊炎病史，有坠积性肺炎、双下肢静脉血栓形 成、乙肝病毒携带者病史。否认结核病史，否认重大外伤及手术史,否认输血史，否认药物及食物过敏史, 预防接种史随当地。入院后遵医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，予降压、控制心室率、调脂稳定斑块的药物治疗，。本 病证属肝阳上亢，中药治那么平肝潜阳，滋养肝肾。入院后完善相关检查，辅助检查心电图心电图：T波改 变。血生化：总蛋白58. Ig/L,白蛋白32. 4g/Lo白细胞：10.

4、 88X109,中性粒细胞:85.1%。12-07患 者发热，体温40,给予急查血常规及血培养，给予安痛定及地米，给予左氧氟沙星及能量组静滴以消炎 补液后体温降至正常。2-09患者咳嗽，给予氨溟索气化吸入。12-10患者血培养结果正常。视诊：精神可，自主体位，查体合作。触诊：无颈静脉怒张，肝脏大小正常。叩诊：双肺呈清音，双肺呼吸音清。听诊：双肺湿罗音。（二）、常见病症/证候施护1、头晕（1）眩晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，防止深低头、旋转等动作。环 境宜清静，防止声光刺激。（2）观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随病症及血压等变化。（3）进行血压监测并做好记录。假设出现血压

5、持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模 糊、语言蹇涩、者，要立即报告医师，并做好抢救准备。（4）遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等穴位。（5）中药泡足，根据不同证型，选用相应中药制剂，每日1次。2、咳嗽、咳痰（1）注意观察患者咳嗽咳痰的颜色、性状、量及伴随病症。（2）遵医嘱及所给予雾化吸入，及时观察患者用药后的反响（3）指导患者多饮水，稀释痰液，必要时可给予翻身叩背。3、双下肢截瘫、大小便失禁（1）做好皮肤护理，注意个人卫生，协助生活护理（2）勤翻身，按摩皮肤，（3）补充营养可进食补充蛋白的食物，如蛋清、豆腐等。（4）卧气垫床防止压疮。（5）加强肛周

6、皮肤护理。三、高血压的健康指导（一）生活起居1、病室保持安静，舒适，空气新鲜，光线不宜过强。2、眩晕轻者可适当休息，不宜过度疲劳。眩晕急性发作时，应卧床休息，闭目养神，减少头部晃 动，切勿摇动床架，病症缓解后方可下床活动，动作宜缓慢，防止跌倒。3、为防止强光刺激，外出时佩戴变色眼镜，不宜从事高空作业4、指导患者自我监测血压。（二）饮食指导1、指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。2、肝火亢盛证：饮食以清淡为主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油腻及过咸之品。（三）情志调理1、多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导。2、肝阳上亢情绪易激动者，讲明情绪激

7、动对疾病的不良影响，指导患者学会自我情绪控制。四、并发症-高血压急症1、防止情绪激动，保持情绪稳定；2、指导其按时服用药物，不要自行减药或是停药；3、监测血压，注意病情观察责任护士提出主要的需要解决的问题？我们先去看一下病人。主查者护理体检：我们先根据查体情况进行讨论。：我认为还有腿部触诊，是否有肠鸣音、肝脾、胆囊情况；神经系统常见神经系统查体。出自2011 年内科护理教学查房主查者薛点评：谢谢大家说出我的缺乏，咱科查体以后会更加系统化，我们一起继续改进。责任 护士病例汇报非常详细，对各项化验指标及病情变化掌握全面，但是在主动脉夹层的与血压的关系及 患者双上肢肌力正常，活动自如，为何还是会发生

8、坠积性性肺炎？ PICC维护等方面有所缺乏。四、主查者发言：主持人：今天我们主要一起学习下主动脉夹层相关知识、坠积性肺炎护理措施及PICC的护理常规 合观察要点。主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中层，使中膜别离，并沿主动脉 长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层别离状态。是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。高血压（80% 主动脉夹层患者有高血压）、动脉脉粥样硬化、主动脉中层囊性变性（不少患者有囊性中层坏死）、遗 传因素、外伤等。发病诱因：用力解大便、情绪激动、发热咳嗽、劳累等。突出而又特征性的病症为 疼痛。90%以上的病人发生突发的、剧烈撕裂样疼痛不能耐受的疼痛。血压下降程

9、度常与病症表现不平 行。发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上，近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低 血压;如延伸到骼总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。心前区、胸、腹及背部可出现杂音。主持人：谁能说一下该如何做好病情观察呢？田：我来说一下这个问题1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。3、导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，防止情绪激动4、按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量。5、教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。6、定

10、期复诊，假设出现胸、腹腰疼病症及时就诊。7、患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的修 养环境。主持人：你说的很全面。其实我们护理的时候，患者有坠积性肺炎，我们该如何做？:我来说一下这个问题由于患者长期卧床，咳嗽无力，护士应协助患者翻身及扣背，每2hl次，扣背时患者取侧卧位或 者坐位，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前部，拍打时力度应均匀一致，每次3-5min。 同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出。痰液黏稠不易咳出的患者, 采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。可指导患者做深呼吸:患者取仰卧位、半卧

11、 位、或半坐卧位,双膝轻轻弯曲，使腹肌松弛,深吸气时，腹部徐徐膨隆,后憋气2s,然后缩唇慢慢呼气至 腹部凹陷。呼气时间是吸气时间的两倍。有效咳嗽:患者先作深呼吸2次后，指导患者做深而慢的吸气 后，憋气2s,（这时声带关闭，膈肌提高,增加胸内压），然后放松候部肌肉张口稍伸舌连续咳嗽23次。吹 气球:准备锻炼用的气球,先做深呼吸2次,然后深吸气至腹部徐徐凸隆,对准气球口缩唇,慢吹气至腹部 凹陷，使气球慢慢充起变大。主持人：说的非常好，谁来补充一下？马：我来补充1、保持病室整洁，开门窗通风30分/次，2-3次/d,使空气流通，温度以18、20度为宜，湿度 50%-60% 为宜。2、保持口腔清洁,饭后

12、漱口，减少食物残渣残留，防止细菌繁殖。3、多饮水，1500mL/d左右。静脉输液的患者依补液量可适当减少饮水量，保持呼吸道的湿润，也 可降低痰液粘稠度,不可因生活不能自理而克制饮水；对吸烟者劝其戒烟,讲明吸烟会增加呼吸道感染。4、及时增减衣服,谢绝呼吸道感染亲友的探视,减少呼吸道感染的机会。5、催促或协助患者尽可能的在床上做伸展肢体运动及扩胸运动、更换卧位l2h/次，尤其是半卧 位可使膈肌下降,增加肺活量。6、真诚的理解患者,将耐心、细心、爱心贯穿于每项护理中，取得病人的信任主持人：好，非常棒，我们科对PICC比拟陌生，我们借鉴了肿瘤科的PICC护理常规和健康教 育，我们一起来学习一下。操作过

13、程：洗手，翻开预冲，与封接头连接，排气。翻开PICC包，取出尺子放治疗车上。帮助患者腕袖子，看穿刺点有无红肿渗血渗液，贴膜有无潮湿脱落污染，导管有无移动脱出, 置管外露？ cm,量臂围？ cnio铺治疗巾，揭下固定封接头的胶布，左手固定延长管，右手撤封接头，捏酒精棉片，消毒路 厄式接头，拿预冲连接脉冲式冲管，换接头，冲管。揭贴（自下而上，零角度或180度），嘱病人头偏向一侧。洗手，戴手套，放置大纱布于封接头处。左手用大纱布固定接头，右手酒精消毒，顺一逆一顺（距针眼1CM处消毒）再碘伏消毒，顺 一逆（先消毒管再针眼）一顺。摆U S L型，胶布固定，脱手套。戴第二付手套，贴贴，固定，写贴（置管时间

14、，换药时间，换药人，置管深度，外露长度， 原臂围，现臂围）。撤治疗巾，收拾用物，核对。PICC健康教育1、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士 更换。2、携带此导管可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需防止使用这一侧手臂提过 重的物体，不用这一侧手臂作引体向上。托举哑铃等持重锻炼。3、携带此导管的患者可以淋浴，但应防止盆浴、泡治和防止游泳等浸泡到无菌区的活动。淋浴 前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进 水应请护士按操作规程更换帖膜。4、携带PICC导管的患者治疗间歇期每根据情况每7天或每周二次对PICC导管进行冲管、换贴 膜、换输液接头等维护。5、注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常应及时联络医生或护士。6、如因对透明贴膜过敏可使用静脉炎贴膜，应注意观察粘附情况。7、如出院后假设不能回置管医院进行维护、治疗时，请在当地的正规医院内指定