疟疾诊治知识与消除技术

1、疟疾诊治知识与消除技术主要内容概述流行病学病原学临床表现诊断及鉴别诊断治疗预防及控制 一、概述疟疾是当今全球最重要的寄生虫病。疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（疟疾、艾滋病、结核）之一，也是最严重的公共卫生问题之一。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负担已列入联合国千年发展目标。第六十届世界卫生大会通过决议，决定从2008年起，将每年4月25日作为“世界疟疾日”。结合我国实际情况，自2008年起，将每年4月26日定为“全国疟疾日”。一、概述全球的疟疾形势疟疾广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区的107个国家。全世界有超过三分之一的人口目前仍居住在疟疾流行区（23亿/64亿），每年患疟人数为3.5亿5

2、亿，导致110270万人口死亡，即每天3000多人死于疟疾。一、概述流行较重的国家大多数在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界疟疾病例的80左右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等国家。 这些国家和地区由于受经济、社会、医疗服务、自然因素、抗疟药抗性等多种因素的影响，疟疾形势还在继续恶化，流行程度有增无减。一、概述非洲的疟疾形势非洲共有53个国家，受疟疾威胁的国家达50个；撒哈拉以南地区每年的疟疾发病数约占全球发病总数的60%；恶性疟发病数约占全球恶性疟发病总数的75%；疟疾死亡病例数约占全球死亡病例总数的80%以上；多数为不足5岁的儿童。一、概述我国疟疾流行防治历史据记载，20世纪40年代

3、之前我国每年至少有3,000万疟疾患者，病死率约为1。1933年云南省疟疾大流行，死亡 3万余人。1910年修筑滇越铁路，因患疟疾死亡67万人。20世纪50年代初期，有疟疾流行的县（市）达1829个，占当时县（市）数的80%左右。20世纪60年代初和70年代初我国发生过两次大范围的疟疾暴发流行。中原五省(苏鲁豫皖鄂)流行最为严重，五省疟疾患病人数超过2000万。一、概述 当前我国疟疾流行区的划分 根据2006-2008年疟疾疫情报告，全国以县为单位分为以下四类。 一类县：3年均有本地感染病例，且发病率均大于或等于万分之一的县。 二类县：3年有本地感染病例，且至少1年发病率小于万分之一的县。 三

4、类县：3年无本地感染病例报告的流行县。 四类县：非疟疾流行区。依据上述标准我省划分为61个二类县，79个三类县 一、概述中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）总目标 到2015年，全国除云南部分边境地区外，其他地区均无本地感染疟疾病例； 到2020年，全国实现消除疟疾的目标。一、概述消除疟疾行动计划启动2010年9月卫生厅会同省发展改革委、财政厅等12个厅局转发了文件，并结合我省实际，制定了山东省消除疟疾实施方案，提出“到2015年，79个疟疾三类县达到消除疟疾标准，并保持消除状态；到2018年，61个疟疾二类县达到消除疟疾标准，从而实现全省消除疟疾的目标”。一、概述 消除疟疾标准 以县

5、为单位连续三年无当地感染疟疾病例 ，且达到下述条件：（1）所有病因不明的发热病例均进行了实验室疟原虫病原检查。（2）对所有输入疟疾病例，均进行了个案调查和规范治疗。（3）县、乡（镇）有负责疟疾监测的工作人员、方案及档案资料，发热病人实验室疟原虫病原检查已纳入医疗机构常规检验项目。2013年全国疟疾疫情2013年1月1日至12月31日全国共报告疟疾病例4109例，较去年同期（2672例）上升53.78%。三日疟卵形疟未分型疟疾病例感染来源情况全国4109例疟疾病例中： 本地病例44例，占1.07%。 输入病例病例3984例，占96.96%。 待核实以及未分型病例81例，占1.97%。 国外输入病

6、例中，非洲国家约占78.84%，东南亚地区约占19.45%，其余为其他地区或来源地点不详。 2013及2012年同期本地及输入病例变化-66.92%-9.95%+104.64%+152.38%+388.89%全年报告：38例本地间日疟病例，分布在云南省8个县共34例，安徽省1个县3例，西藏1个县1例。6例本地恶性疟病例，分布在云南省3个县。2013年本地病例分布情况一、概述山东省疟疾流行历史及危害山东省曾是间日疟重度流行省份之一，传播媒介主要为中华按蚊。20世纪 60年代和70年代初，先后经历了两次大流行，年发病人数分别高达600万和400万以上。全省各县均有发病，以泰沂山区南侧和西侧平原地带

7、流行最为严重。当时鲁南、鲁西南的许多县、市发病率达40%50%，不少村庄发病率高达80%90%，有的病例因并发症发生而死亡，严重影响了工农业生产和人民群众的身体健康。一、概述山东省的疟疾防治历程 第一阶段，建国初期对疟疾的防治（19501959年） 第二阶段，暴发流行后的疟疾防治工作（19601979年） 第三阶段，基本消灭疟疾阶段（19801988年）第四阶段：基本消灭疟疾成果巩固及发展阶段 （1989-2009年） 第五阶段：消除疟疾行动计划实施（2010年以后至今） 一、概述 2003年全省发病情况全省共报告疟疾病例131例。本地病例0例，均为国外输入病例病例。感染来源：其中来自非洲国家

8、128例，约占97.7%，主要集中在安哥拉、赤道几内亚、加纳、刚果等；东南亚地区3例，只占2.3%。 二、流行病学简介人类对疟原虫的认识过程远在殷商时代，我国就把“疟”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期就有关于疟疾流行季节的记述。但古人认为疟疾及污浊气体有关，因此中国古代称疟疾为“瘴气”；而英文中的疟疾一词(malaria)也是由意大利语“坏的”和“空气”两字组成。 1880年，法国军医Laveran在血液中查到疟原虫。后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的。二、流行病学1891年，罗曼诺夫斯基Ro manowsky创用多色性染剂对疟原虫染色，疟原虫的形态才被人们所认识。189

9、7年，英国军医R0ss证实按蚊是疟疾的传播媒介，阐明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，1902年获得诺贝尔生理及医学奖。20世纪初，基本弄清能寄生于人类的疟原虫有四种。二、流行病学 三个环节和两个因素 三个环节：传染源、传播媒介和易感人群两个因素：自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等）流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。 （一）、传染源 疟疾现症病人或带虫者是疟疾的传染源，且只有外周血液中存在配子体时才具有流行病学意义。疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，

10、疟区的传染源主要来自当地居民带虫者，非疟区则主要是来自疟区的人员及去过疟区的居民。（一）、传染源配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间日疟在无性体出现23天之后出现配子体；而恶性疟则在无性体出现710天后。复发时第1天即有配子体，故其传染性随病程延长而增加。配子体的成熟程度和雌、雄比例，亦及感染能否成功有关。 间日疟传染期约1-3年，恶性疟1年以内。三日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟25年。 （二）、传播途径 1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。

11、已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。非洲的主要传疟媒介非洲主要的传疟媒介为冈比亚按蚊（An. gambiae）致死按蚊（An. funestus）阿拉伯按蚊（An. arabiensis） 其中冈比亚按蚊媒介能量高、分布广泛且难以控制。按蚊成蚊及库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊及库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 体色： 大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动： 多在夜间 多在夜间 多在白天 按蚊成蚊及库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 静态:体及停落面 体及停落面 体及停落面 成角度 平行 平行 （二）、传播途径2、输血疟疾：

12、一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，及蚊叮咬感染有所不同。（二）、传播途径3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。（三）、易感人群人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，

13、均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。（三）、易感人群人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G6P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人则多为FyFy型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。 （四）、流行因素1、自然因素温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。温度过高或过低，对媒介蚊种的生存及寿命

14、有一定影响，因而间接影响疟疾的流行。一般气温低于16或高于30都不利于媒介蚊种生长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的速度。 1、自然因素雨量对疟疾流行的影响较为复杂，一般随地区及媒介蚊种孳生习性的不同而有显著差异一些地区多雨成灾，可引起疟疾爆发流行，而在另一些地区，少雨干旱亦可造成爆发流行。降雨季节的分布也左右着疟疾流行的年内季节变动，温带地区的低洼易涝地带，疟疾流行高峰季节多在雨季之后。 （四）、流行因素2、社会因素人类社会活动（战争、灾荒等）生产建设生活的风俗习惯经济文化水平等 这些社会因素，都直接或间接地及疟疾的流行相关。 （四）、流行因素3、流行特征 疟疾分布广泛，间日疟分布最广；恶性疟

15、次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。 间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。 三、疟原虫生活史 疟原虫的种类 疟原虫是疟疾的病原体，寄生于人体的疟原虫有四种： 间日疟原虫 (Plasmodium vivax p.v） 恶性疟原虫（ Plasmodium falciparum p.f） 三日疟原虫（Plasmodium malariae p.m） 蛋形疟原虫（ Plasmodium ovale p.o） 分别引起间日疟、恶性疟、 三日疟和卵形疟。目前，在我省只有间日疟。人疟原虫完成其生活

16、史需要人和按蚊两个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中间宿主。三、疟原虫生活史（一）、疟原虫在蚊体内的发育 蚊体内发育 雌配子体 雄配子体 雌配子 雄配子 蚊胃腔内 受精 （配子、有性生殖） 合子 动合子 间日疟（10天） 穿胃壁上皮细胞 恶性疟（12天） 囊合子（卵囊） 蚊胃壁 子孢子 （孢子增殖） 子孢子疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：1630之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度，在自然条件下，气温在2426时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为12天，为疟原虫的外潜伏期。疟原虫在蚊体内的发育（二）、

17、疟原虫在人体内的发育1.红细胞外期 疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。2.红细胞内期 分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两部分。人体内的发育 子孢子（蚊唾液腺内） 随血流进入肝细胞 红外期裂殖体 红细胞外期 红外期裂殖子 （裂体增殖） 进入红细胞 间日疟（8天） 滋养体（环状体、大滋养体） 恶性疟（6天） 48小时 裂殖体 红细胞内期 裂殖子 （裂体增殖） 雌配子体 雄配子体 迟发型子孢子（休眠子）疟原虫在蚊体内的发育疟原虫分解血红蛋白的代谢产物，成为疟色素，积蓄于细胞浆内，随着虫体发育，疟色素逐渐增多。裂殖体成熟后，被寄生红细胞破裂，裂

18、殖子和疟色素等内含物质进入血液，一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康红细胞，开始新的一次发育，如此循环往复。疟原虫在人体红细胞内的发育疟原虫在人体红细胞内的发育完成每次红细胞内期裂体增殖所需时间间日疟为48小时，恶性疟为2448小时。每当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，患者即产生一次临床发作。间日疟隔天发作一次，因恶性疟原虫发育常不同步，因此临床发作周期也不规律，多为每天发作。疟原虫在人体红细胞内的发育配子体形成:红细胞内疟原虫经过几次裂体增殖后，部分裂殖子进入红细胞后不再进行裂体增殖,而发育成雌.雄配子体.这是疟原虫有性生殖的开始。间日疟原虫配子体较早，在无性体出现后23天出

19、现。恶性疟配子体是在内脏组织的小血管内发育，一般发病后512天成熟的配子体才在周围血液内出现。 疟原虫的寿命 人体免疫力对疟原虫的生存是有影响的，所以，这里说的疟原虫的寿命及指疟原虫在一定条件下的寿命；或者说是感染后的疟疾病程。 疟原虫在人体内有一定的寿命，恶性疟原虫约1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2 年，有的可达5年或10年。 疟疾的复发及复燃 间日疟原虫的子孢子在发育繁殖上呈多态现象，具有遗传学上不同的两个型，即速发型和迟发型。两型子孢子同时进入肝细胞后，速发型子孢子立即开始红细胞外期裂体增殖，成熟后的裂殖子随被寄生肝细胞破裂而随着血流进入红细胞内繁殖，到达一定原虫数后，引起症状发作

20、。疟疾的复发及复燃 迟发型子孢子进入肝细胞后，不迅速进行裂体增殖，而处于发育缓慢的休眠状态，称休眠体.其休眠时间因虫株而异。经过一段或长或短时间休眠后，再继续进行裂体增殖发育成裂殖子后，进入血内开始引起症状发作。疟疾的复发及复燃 恶性疟原虫无迟发型子孢子，不产生休眠体，即无真正的复发；临床上所见停止发作后重新出现发作，是由于原虫数因药物或免疫力一度压低后重新升高所引起，称复燃或再燃。 间日疟既有再燃，又有复发。发病机理疟疾是由疟原虫引起的疾病。由于被寄生的肝细胞周围没有明显炎症反应，推测红外期不引起宿主临床症状。从疟疾症状发作及疟原虫红内期成熟时间一致情况看，认为系疟原虫在红细胞内摄噬血红蛋白

21、产生代谢产物及疟色素，当裂殖体成熟后胀破红细胞，随同裂殖子一起进入血流，作用于体温调节中枢引起发热及其他有关症状。 三、发病机理不同种的原虫裂体增殖时间不一致，因而临床发作周期也不一致，一般间日疟和卵形疟为隔日一次，三日疟隔两天一次，恶性疟由于原虫发育不整齐，遂使发作不规律，且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。 三、发病机理疟疾的发作还及原虫的数量有关，导致发热所需每立方毫米血内最低原虫数目，称为发热阈值。间日疟为10500；恶性疟为5001300；三日疟140。变化幅度及个体的耐受力及免疫力有关。 生活史小结1、宿主（中间宿主）：人2、媒介（终宿主）：按蚊（ ）

22、3、感染阶段：子孢子4、感染途径：蚊虫叮咬5、寄生部位：肝细胞、红细胞6、致病阶段：红细胞内期的裂体增殖期7、传染源：外周血中有配子体的现症病人和 带虫者四、临床表现疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。 疟疾临床上以间歇热、发作期及潜隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。疟疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。 人体疟疾典型的临床发作大体可分为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。 潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为1125天，长者为

23、69个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为1116天。 前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。 发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。 发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。 发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续24小时。所见的原虫以小滋养体为主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后可见脾大。 间歇期：系

24、指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。 间日疟临床表现特点：间日疟潜伏期一般为1125天，多有前驱期。复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过38为准，隔日定时发作者约占半数。发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。初发病例决大多数每日发作一次，发热时间长，及恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热可不规则。尔后虫株仅以一批为主，故23日后呈典型隔日发作。开始症状较轻，热度较低，随后日益加重。经多次发作，随着免疫力的产生，症状又由重转轻，不治而“愈”。间日疟预后良好。 恶性疟临床

25、表现特点： 潜伏期1116天. 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心、 呕吐、贫血等；热型复杂。 出汗期不明显。 间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在48小时内可有二次发热） 体温曲线呈“M”型。 疟疾的并发症常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等脑型疟 是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免疫力的患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。其他类型疟疾先天性疟疾 是指

26、婴儿在母体内感染疟疾，在因胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。输血后疟疾 有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。孕妇疟疾 孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。婴幼儿疟疾 婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半

27、数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。机场疟疾 机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。五、疟疾的诊断疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础（一）、诊断原则根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时有周期性发冷、

28、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断。（二）诊 断 标 准 根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾： 血液中查见有疟原虫； 临床症状典型； 抗疟药物治疗有效。 （三）临床诊断要点：多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。发作有定时性，发热及无热期交迭出现且有规律。间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。有溶血性贫血症状，其程度及发作次数呈正相关。脾

29、肿大，其程度及病程相关，部分病例同时见肝肿大。（四）、鉴别诊断临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别1.急性上呼吸道感染1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 2.伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，及热型不成比例，易及伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其

30、发病季节和流行地区及疟疾交叉，应注意及疟疾相鉴别。4.败血症：因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。另外还应及血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴别。 疟疾病例的实验室诊断包括：1、疟疾病原学诊断技术（1）病原学诊断（显微镜血片检查） （2）病原免疫学诊断（快速免疫诊断 试条）（3）病原基因检测（PCR） 2、疟疾抗体诊断技术 （IFA） 实验室诊断 流行病

31、学疟疾病例分类 1、原发病例：（1）临床诊断为疟疾病例 （临床、实验室或 试治）（2）无既往疟疾史2、复发病例：（1）临床已诊断为疟疾病例 （临床、实验室或试治）（2）有既往疟疾史（当年或去年） 3、输入病例：（1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（2）有流行病学证据证明非当地感染，但在当地发病（外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病）4、输入继发病例：（1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（2）有流行病学证据证明感染及输入病例的传播有关（当地有传播媒介存在；有明确的及输入病例接触史；发病时间及输入病例接触有流行病学联系）六、疟疾的治疗（一）、有关间日疟临床和治疗的定义1、

32、临床治愈（Clinical cure） 指疟疾急性发作症状消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。2、复燃（Recule scence） 由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起， 指疟疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。 3、复发（Relaps） 由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状。 4、根治（radical treatment） 指不仅临床症状消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。（二）、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地

33、杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。 目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。 1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。（3）药理特点: 胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后23h在血浆内可达到或超过有效浓度；其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L

34、时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约1020天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。（1）主要药理特点:及氯喹相似，但无交叉耐药性口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天（2）主要的副反应：头昏、头痛、恶心、呕吐等血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。 2、喹哌（piperaquine ） 常用于治疗抗药性恶性疟作用迅速，代谢也快，复燃率较高单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素复方: 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 复方青蒿

35、素片(青蒿素+哌喹 ) 3、青蒿素类药物（1）蒿甲醚（artemether） 脂溶性，常用肌肉注射 使用简便，但保存要求高（2-10）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用静脉注射 使用要求高（临用前稀释），但保持简便（常温保存）杀肝内期疟原虫的药物（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉类药物，是目前临床用于间日疟根治的唯一药物。（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。（2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。（3）药理特点: 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆半衰期仅68h； 肝脏浓

36、度高于血液浓度； 需连续多次服药才能有效； 根治效果及剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg。 治疗的一般原则1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫 力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾 患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂及血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。（三）疟疾治疗方案1、间日疟的临床治疗 2、间日疟的休根治疗（

37、春季抗复发治疗） 3、输入性恶性疟的治疗1、间日疟临床治疗方案（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）：总剂量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天： 每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，连服8天氯/伯八日疗法（儿童剂量）： 中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量年龄Y 氯喹剂量（150mg/片） 伯喹剂量（7.5mg/片） 总剂量 D1 D2 D3 总剂量 每天剂量均等 1 慎 用14 210.50.54连服8天 57 42118813 631.51.51614 842224（成人剂量）2、间日疟的休根治疗间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟疾传播季节的起始传染

38、源。间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。 在重点流行区，为减少下一个流行季节的起始传染源，可根据不同情况采取扩大的春季休根治疗：两年疟史病例；病人及其家属；病人、家属及其四邻；以村为单位进行全民服药。（1）科泰复（双氢青蒿素哌喹片）： 为我省目前治疗恶性疟的首选药物。 总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日疗法 总剂量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每

39、天80mg；另加伯氨喹22.5mg /每天，连续2天 。 3、输入性恶性疟的治疗3、输入性恶性疟的治疗 （3）重症恶性疟的治疗方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，连续35天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/ul，首剂给药后46小时，在给予80mg肌注。 能口服时改口服至7天。 （4）救治原则立即收住院治疗给予高效快速杀灭疟原虫的青蒿素类药物（肌注或静推）坚持抗疟（病因）治疗和对症治疗并重，强化支持疗法，防止并发症和合并感染。救治措施必须果断、周全、及时、有力。 4、预防服药磷酸哌喹0.6克，睡前服。间隔1个月氯喹0.3克，间隔7-10天，或氯喹0.6克，间隔半个月。七、消除阶段

40、的防治措施 采取以控制和消除疟疾传染源为主的综合性防治措施。 二类县重点加强传染源检索，休止期根治、现症病人规范治疗和疫点处置等，尽快实现无本地感染病例； 三类县重点加大病例监测力度和加强对输入性病例的及时处置，防止发生输入性病例引发的本地感染。七、消除阶段的防治措施传染源控制和管理发热病人血检市、县级医疗机构和疾病预防控制机构均要开展三热病人的血检，并要达到对发热病人进行血检的标准。 现症病人治疗所有临床诊断疟疾病例和实验室诊断疟疾病例均按照抗疟药使用原则和用药方案用药要求进行规范化治疗，对符合抗疟药试治要求的病例进行试治，有效者进行全程治疗。所有病例的督导服药由村医负责。 山东省医疗机构疾病预防控制工作规范各级各类医疗机构对接诊的疟疾临床诊断病例、疟疾疑似病例、不明原因发热病人、常规抗生素治疗无效且不能解释原因的发热病人以及伴有发热症状且有疟疾高发区居住史的患者，应详细询问流行病学史和疟疾接触史，临床检验人员应按规范制作血片（厚薄血膜）并染色镜检疟原虫，鉴定虫种（间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟），且保留全部血片备查。同时对阳性病人采集血