视网膜静脉阻塞临床诊断和治疗

1、关于视网膜静脉阻塞临床诊断与治疗第一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月 前言视网膜静脉阻塞是常见的致视力障碍或盲的 眼底病确切的发病机制欠明了尚缺乏明确疗效的治疗方法已有的治疗仅为预防并发症应查找病因，并相应做病因治疗第二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月病因全身血管疾病：糖尿病、高血压、颈动脉供血不足眼病：青光眼、缺血性视神经病变、假性脑瘤、视盘倾斜、视盘玻璃膜疣血液学改变：高黏滞综合征、恶液质、异常蛋白血症、贫血等炎症与自身免疫性血管炎：红斑狼疮药物：避孕药、利尿剂、乙型肝炎疫苗感染性血管炎：HIV、梅毒、带疱、结节病其他：球后注射、脱水、妊娠等第三张，PPT共三十九页，创

2、作于2022年6月CRVO缺血型和非缺血型鉴别视力明显下降视野：周边异常中心暗点相对传入瞳孔反应缺陷：存在ERG：b波振幅降低，b/a值降低。眼底：视盘水肿、大量出血，棉絮斑FFA：无灌注区10DA新生血管:有轻度下降周边正常，中心有或无相对暗点无b波振幅正常， b/a正常或轻度改变。轻度视网膜出血，静脉迂曲，水肿10DA无第四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月 RVO的自然病程 美国“临床静脉阻塞研究组”一前瞻性随机观察725例, 随诊3年. 初诊视力20/200者, 80%仍2钟点的NV Arch Ophthalmol 1997,115:486 非缺血型(64%-75%) 第五张，

3、PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO损害视力的原因早期 出血累及黄斑非缺血型RVO 黄斑水肿 1/3 VH TRD 缺血型RVO NV NVI NVG 第六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月OCT检查OCT有助于黄斑水肿的诊断、随访观察： 一组14例BRVO FFA检查 4例表现CME OCT检查10例表现CME 14例中10例不同程度SRD,6例累及黄斑. 是视力下降原因 Retina 2003,23:343-47.第七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO的危险因素 高血压 动脉硬化 心血管病 血液粘稠度 糖尿病 青光眼第八张，PPT共三十九页，创作于2022年6

4、月RVO的危险因素张惠蓉等 913例患者中 动脉硬化: 67.4% 高血压:57.8 % 血粘稠度: 24.6% 糖尿病: 6.2 % 青光眼 1.5 %. 中华眼科杂志2002,38:98 第九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月 RVO病因Fegan 复习文献指出血栓形成的各因子在形成RVO起作用,各报告间相互矛盾,血栓形成机制尚未阐明.意见较一致的可能病因 高同型半胱胺酸血症 抗磷脂综合征.Eye,2002,16:98.第十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO病因 高同型半胱胺酸血症高同型半胱胺酸血症 同型半胱胺酸是天然存在的氨基酸. 同型半胱胺酸尿症:隐性遗传病罕见的

5、酶缺乏(胱硫醚酶cystathione p-synthase或亚甲四清叶酸还原酶methylene tetrahydroflate reductase) 而发生.患者动、静脉均有发生阻塞危险.第十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO病因 高同型半胱胺酸血症可继发于: 维生素缺乏:B6 、 叶酸 、 B12 慢性病:慢性肾衰、 糖尿病、 癌症 药物:氨甲蝶呤、 抗癫痫病药Blondel 等 RVO患者101例 与对照29例,血浆同型半胱胺酸水平有显著差异P6周,临床表现差,好发生NV Ophthalmology 2003,110:1286第十五张，PPT共三十九页，创作于2022年

6、6月病例介绍20岁健康男性酗酒后右眼患CRVO,经光凝冷凝后仍 NVG, 4个月后失明.1年后左眼CRVO,经内科确诊抗磷脂综合征,无其它免疫异常应用阿司匹林,强的松和环磷酰胺治疗9个月 ACLs 由IgM96.5u/ml, IgG51u/ml降至正常(10u/ml)左眼及时PRP,观察20个月无NV,因黄斑水肿,视力仅0.1.第十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO治疗原则缺血型RVO 光凝 预防NV形成非缺血型RVO 随访观察检查危险因素并治疗不宜用止血剂, 抗凝剂和血栓溶解酶均无效 第十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月药物治疗积极控制原发病40岁以下考虑合并炎症

7、因素，试用激素抗纤溶药物应用止血还是活血？血液稀释疗法：低分子右旋糖酐等阿司匹林、潘生丁口服抗血小板凝集抗凝剂及血栓溶解酶如链激酶及脲激酶等已证明不但无效且可造成进一步出血，因此不主张使用。血管扩张剂在动脉阻塞时可用,而在静脉阻塞时则效果不佳。 口服醋氮酰胺对部分非缺血性RVO 可以减轻黄斑水肿, 增进视力。 第十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO治疗解除静脉阻塞或建立新回流通道 微血管穿刺 激光诱导视网膜脉络膜血管吻合 动静脉交叉鞘膜切开术 放射状视神经切开术并发症治疗黄斑水肿的治疗 新生血管的治疗 第十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO并发症新生血管PRP对

8、防治新生血管及其引起的并发症有明确效果，但不能完全阻止虹膜及房角新生血管的生成。对于CRVO第二十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO并发症新生血管美国CRVO研究小组的报告：并非所有患者术后都能防止虹膜和房角的新生血管；但一旦已产生虹膜新生血管，接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退。预防性PRP后仍有约20%患者出现虹膜新生血管。所有发生CRVO的患者,至少每月在裂隙灯下观察虹膜及房角一次，如有新生血管立即行PRP第二十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月RVO并发症黄斑水肿治疗 黄斑水肿（含CME）是BRVO 和非缺血型CRVO损害视力最主要原因常规治疗方法： 黄斑区格栅

9、状光凝但视力不易提高。 缺血型者光凝不改善黄斑供血。第二十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月激光格栅样光凝减轻黄斑水肿，但不能改善视力，分支静脉阻塞造成的黄斑水肿除外。对于BRVO第二十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月激光BRVO有以下四种情况需要光凝治疗:(1)当中心凹周围毛细血管网扩张渗漏造成黄斑水肿时应予光凝。国外学者主张应在发病3个月后进行治疗。(2)当阻塞区大片无灌注区形成时,需要光凝以防止发生新生血管。(3)颞侧的分支静脉阻塞常在黄斑颞侧水平缝毛细血管区形成侧支循环。晚期病例在此处所出现的扩张血管或形成的动脉瘤,可造成反复出血,应予光凝。(4)在上下血管弓区域

10、的微小静脉阻塞,早期常无症状,出血吸收后残留小范围的毛细血管扩张区,不断有渗漏,日久在渗漏区周围形成一个环形(脂肪)渗出。常造成诊断上的困难。如将环的中心扩张的毛细血管予以光凝,则环形渗出物将在数月之后逐渐消失。第二十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗TATraimcinolone aceyonide(TA), 合成长效类固醇激素，对视网膜无毒性单次眼内注射作用可持续26月。可深部肌肉注射，并可重复注射治疗黄斑水肿机制欠清,可能: * 抑制前列腺素和白细胞介素的合成而消炎 * 降低毛细血管的通透性，稳定血视网膜屏障 第二十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水

11、肿治疗IVTA并发症 眼压升高 白内障 眼内炎：假性眼内炎 感染性眼内炎第二十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗IVTA并发症眼压升高发生在注药后2个月时年轻患者易发生IOP升高 ( P=.013)与屈光状态、原发病无关 Br J Ophthalmol 2003,87:24.第二十七张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗IVTA并发症青光眼、高眼压 处理： 局部滴抗青光眼 应观察6个月 个别需手术，PPV取出残药+抗青光眼手术（小梁切除术）.第二十八张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗IVTA并发症白内障 糖皮质激素长时间作用白内障发生或

12、发展处理：常规手术第二十九张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗IVTA并发症假性眼内炎 注药后12d 无痛性虹膜炎、玻璃体炎、前房积脓处理 微生物学检验，局部用类固醇眼药 Arch Ophthalmol2003,121:1279第三十张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗IVTA并发症-感染性眼内炎 发生率0.87临床表现：注药后7.5（1-15）d 视力减退、疼痛、眼红、 虹膜炎、玻璃体炎 前房积脓第三十一张，PPT共三十九页，创作于2022年6月玻璃体腔地塞米松植入物注射一个多中心的研究表明，对于 RVO患者发生黄斑水肿后行地塞米松植入物（Ozurdex）

13、单一治疗和重复治疗是安全的。即使在RVO 患者中没有黄斑水肿，仅有出血及视盘水肿，运用Ozurdex也能改善其病程及接下来的各种并发症第三十二张，PPT共三十九页，创作于2022年6月抗VEGF类药物较大样本的前瞻性随机双盲多中心临床试验也初步证实，抗VEGF治疗能快速有效地促进 BRVO 患眼视力改善和黄斑水肿消退越早治疗效果越好，且连续注射对于维持最初较好的治疗效果非常必要有学者认为，抗 VEGF消除黄斑水肿的最佳时间是 12W，故若需要激光治疗，期间行激光治疗效果最好第三十三张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗手术:PPV+ILM黄斑水肿形成与玻璃体后界面和视网膜内界膜

14、牵引有关黄斑水肿损伤视力的机制：视网膜水肿变厚、出血阻断了光感受细胞接收刺激视网膜缺血性损伤第三十四张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗手术:PPV+ILMKumagai等183例平均65岁BRVO黄斑水肿行PPV+ ILM术，随访24（1383）月术后12个月 95水肿消失 (1个月21, 3个月54, 6个月81)视力 术前0.32、术后0.68 差异显著 Nippon Granka Zosshi 2002,106:701第三十五张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗PPV+ ILM与自然病程比较, Mandelcorn等14例 CRVO及BRVO,黄斑明显水肿出血,不宜光凝者平均64.2岁 视力20/200 PPV + ILM撕除术 11/14（78.6）视力进步; 2例不变; 1例下降(视神经萎缩)视力进步与自然病程比较统计学有显著性意义，P= .0043CRVO与 BRVO 或缺血型与非缺血型间均无显著差异Retina 2004,24:348-355第三十六张，PPT共三十九页，创作于2022年6月黄斑水肿治疗PPV+ ILM撕除ILM对黄斑水肿可能的作用机制：促进细胞外液体和出血