医学专题周朝霞、急诊抗感染诊疗思维

1、概 要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理12021/7/20 星期二重视急诊科感染的诊治感染病人病情复杂，诊断治疗困难CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS，常滞留急诊科22021/7/20 星期二急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位13.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-151

2、5.4.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD2. 75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗23.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病4.泌尿系统感染5.急性扁桃体炎6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病32021/7/20 星期二 急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分级分期，推断耐药菌的可

3、能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择42021/7/20 星期二抗感染治疗面临的困惑诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟52021/7/20 星期二1、预防用药混乱2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素3、静脉用药比例过高或从不序贯口服4、复杂问题简单化，忽视方案个体化5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的困惑治疗62021/7/20 星期二概 要1、重视急诊抗感

4、染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理72021/7/20 星期二定 义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 82021/7/20 星期二CAP与HAP的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP

5、的发生率：7-8192021/7/20 星期二CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC10109/L或50% 2、PaO2/F1O2250 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl 诊断：2条次要标准或1条主要标准132021/7/20 星期二严重社区获得性肺炎的标准次要标准 呼吸频率30 次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少（白细胞计数4000 个/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000 个/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进

6、行积极的液体复苏主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物142021/7/20 星期二概 要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理152021/7/20 星期二CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min （Respiratory rate）3、收缩压90 ,舒张压7 （Urea nitrogen ）5、意识障碍（Consciousness）0个，死亡率11 2个，8；3 4个，301

7、62021/7/20 星期二PSI 评分标准患者特点评定分数人口学因素 年龄 男岁数 女岁数-10 在护理单位住院+10合并疾病 肿瘤+30 肝脏疾病+20 充血性心衰+10 脑血管疾病 +10 肾脏疾病+10172021/7/20 星期二PSI 评分标准患者特点评定分数体检结果 精神状态改变+20 呼吸频率30次/分钟+20 收缩压90mmHg+20 体温40+15 脉搏125次/分钟+10实验室和X线检查 动脉血pH值30mg/dL+20 钠250mg/dL +10 红细胞压积30%+10 动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液+10182021/7/20 星期二危险分级 评 分验证队

8、例 患 者 死亡率（%）推荐治疗地点 51 3034 0.1 门 诊 130 9333 29.2 住 院根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点192021/7/20 星期二ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入ICU，伴下列情况： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院） b. 无心肺疾病和/或其他修正因子ICU患者，伴下列情况 a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素202021/7/20 星期二

9、我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999, 22: 199）212021/7/20 星期二病例男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支入院查体体温38.8，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC 14.1*109/L，NEUT 0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。血气分析： PH 7.39， PCO2 4.0 kPa， PO2 5.7kPa ， st.HC

10、O3 19.50mmol/L, cHCO3 17.8mmol/L, O2sat 79.1% , BE -5.6mmol/L肾功BUN8.7mmol/L，血常规： WBC 2.45*109/L，NEUT 0.821222021/7/20 星期二初步诊断重症肺炎 型呼衰（CURB65 3分，死亡率30%，PSI评分133分，级）慢性支气管炎（稳定期）232021/7/20 星期二概 要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理24

11、2021/7/20 星期二检测手段特 点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段252

12、021/7/20 星期二关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。262021/7/20 星期二关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；

13、晚期AIDS）272021/7/20 星期二关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）282021/7/20 星期二关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。292021/7/20

14、 星期二 痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：2h；或保留4、 24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养302021/7/20 星期二检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌105cfu/ml (2+) BALF:细菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1）肺炎衣原体抗体滴度升高4倍军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高312021/7/20 星期二检测结果判定

15、有意义：合格痰标本培养细菌3细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高1：32军团菌抗体升高1：320（ELISA), 或间接荧光抗体1：512322021/7/20 星期二检测结果判定无意义：痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款332021/7/20 星期二概 要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、

16、治疗效果的评价和处理342021/7/20 星期二IDSA/ATS2007指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.352021

17、/7/20 星期二CAP病因中非典型病原菌的构成比例欧洲一项荟萃分析致病菌 门诊 住院 ICU肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7%肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 不明 49.8% 43.8% 41.5% *Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27362021/7/20 星期二我国CAP流调情况何礼贤等2003年11月 2005年3月, 595例, 22 个城市， 33 家医院刘又宁，陈民钧等2003年1

18、2月-2004年11月，665例* ，7个城市，12个中心* 共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算372021/7/20 星期二He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data我国CAP流调何礼贤等382021/7/20 星期二4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（一）392021/7/20 星期二（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧

19、等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第 I 期，3-8细菌合并非典型病原体最常见10.2%我国CAP流调刘又宁，陈民钧等（二）402021/7/20 星期二 流调和指南的启示1、肺炎链球菌,非典型病原体为首位致病原2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见3、CAP早期仍以经验性抗生素治疗为主4、联合抗生素治疗越来越普遍412021/7/20 星期二概 要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理422021/7/20

20、 星期二 初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素为最后选择16.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.432021/7/20 星期二早期使用抗生素对预后的影响17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.变量所有患者4小时内使用抗菌素4小时后使用抗菌素已校正的ORp 值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS5天的患者43.342.145.10.9

21、0.00330天再入院率13.413.113.90.95.34442021/7/20 星期二严重感染患者不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗Mortality*Valles, 2003* 指感染相关的死亡率19.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.20.Rello J et al. Am J Re

22、spir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.21.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.22.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.452021/7/20 星期二正确选择初始经验感染治疗方案遵循指南充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性

23、、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它462021/7/20 星期二抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。472021/7/20 星期二概 要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断

24、3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理482021/7/20 星期二疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力492021/7/20 星期二治疗评价：1，2，3，7 days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加5

25、02021/7/20 星期二国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS 2007 CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星） 或-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮 或 -内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg）IDSA/ATS 2005 HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星)Gold 200

26、7AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物512021/7/20 星期二我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)青壮年、无基础疾病患者；年龄65岁，存在基础疾病的患者； 住院患者* 单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP: 氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）围手术期抗菌药物治疗指南(2

27、006)泌尿外科手术患者 环丙沙星*其中住院ICU患者推荐联合用药522021/7/20 星期二常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)部分病人（5%7%）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南消化道反