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文档简介

1、健康体检报告表姓名:姓名:联系方式:编号口口体检日期年月日责任医生内容检查工程症 状1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /血 压左侧/mmHg空腹血糖mmol/L(mg/dL)右侧/mmHg身高cm体重kg生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口/口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已

2、戒烟3吸烟口/口/口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口/口/口/口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾 醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 口/口/口/口/口脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹口齿列1正常2缺齿 1 龈齿 14义齿（假牙）1 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底1正常2异常 皮肤1正常2潮红3苍白4 发期5黄染6色素沉着7

3、其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上3腋窝4其他 肺桶状胸：1否 2是口呼吸音：1正常2异常 罗音J无 2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏 动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口其他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 /心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6心前区疼痛7其他衰竭 口/口/口/口/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 /神经系统疾 病1未发现2有 住 院 治 疗 情 况住院史其他 系统疾病1未发现2有 入/出院日期原因医疗机构名称/主 要 用 药 情 况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1234健 康 指 导 健 康 评 价1体检无异常口2有异常异常异常2 异常3 异常4 1.定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊5防骨质疏松6防跌倒措施7

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