广元市职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表_第1页
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文档简介

1、广元市职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表 申请人信息栏被鉴定人姓名： 粘贴照片(请在内打，为单项选择) IF MERGEFIELD 申请主体 鉴定本人 = 用人单位 IF MERGEFIELD 申请主体 鉴定本人 = 用人单位 IF MERGEFIELD 申请主体 鉴定本人 = 委托 证件类型证件号码居民身份证 社会保障卡 其他联系电话(必填一项)话)(手机) (固话)联系地址： 邮政编码： 疾病名称(应与出院证明及病案记录记载名称相一致，以最严重病情填写)：申报事项确认栏 IF MERGEFIELD 申请类别 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申请类别 病退 IF MERGEF

2、IELD 申请类别 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申请类别 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申请类别 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申请类别 病退 = 待遇 签名(手印)：年 月 日注：下述三栏仅由申请人为用人单位的填写用人单位联系人：联系电话：用人单位申请意见：年 月 日(公章)参加城镇职工基本养老保险的职工请在参保经办机构审核缴费情况：经办人(签字)：年 月 日(盖章)注：下一栏仅由被鉴定人为国家机关、事业单位人员所在的主管部门填写审核意见：年 月 日(盖章)如有代理的请填写代理人姓名： 联系电话： 法定监护人 委托请用钢笔或签字笔，字迹工整填写此表

3、一份，并确认填写各项信息的准确性。 亲爱的朋友：对你非因工受伤或患疾病，深感同情并致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。联系电话馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.广元市职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表原件一份(需粘帖近期免冠寸照)；2.有效的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料原件及复印件(门诊治疗的请附经医院核实盖章的电子门诊病历)；3.非因工或因病职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件一份（鉴定医学检查时请携带原件）；4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。如：精神分裂症，难治性情感、强迫障碍须提供5年的系统治疗病历；慢性器质性精神障碍须提供连续2年的系统治疗病历。告之事项：1.申请鉴定的单位或职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。3.劳动

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