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文档简介
1、第9页共9页2022年医患慢性乙肝康复计划协议书甲方:_(医院) 乙方:_(患者)为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务,我院开始实施慢性乙肝康复计划,为使康复计划顺利实施,医院与患者签署协议如下:1甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30,优惠时间为康复计划期内。2此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束,时间是6个月。3乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。4甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40_50。5乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗,如不能配合治疗,责任自负。6在治疗期内如因个体差异,确实不能完成规定的
2、治疗计划,甲方应及时更换治疗方案,并退还乙方剩余治疗费用。7乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。8甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。9康复计划结束后,乙方有权在五年内享受甲方检查项目30的优惠。10如乙方不能完成规定的疗程,甲方有权取消承诺的各种优惠条件。甲方(盖章):_ 乙方(签字):_代表人(签字):_年_月_日 _年_月_日 签订地点:_ 签订地点:_2022年医患慢性乙肝康复计划协议书(二)甲方:_医院乙方(患方):_患者基本情况:姓名:_ 性别:_年龄:_住址:_住院号:_调解人:_ 律师事务所律师:_患者_于_年_月_日在甲方住院,诊断为:_。住院_天,
3、患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_是甲方造成的。甲方认为_。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_元。三、赔偿款给付时间:_四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、_(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_年_月_日从医院运出自行处理。六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_元。七、本协议经甲乙双方
4、签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_卫生局一份。甲方:_乙方:_调解人:_律师事务所律师:_年_月_日2022年医患慢性乙肝康复计划协议书(三)甲方:_医院乙方:_鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据医疗事故处理条例以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。一、乙方基本情况:姓名:_性别:_年龄:_身份证号码:_二、甲、乙双方确认如下基本事实:三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙
5、方明知且愿意自行承担相应风险。四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:给予乙方一次性补偿_万元整,该补偿费用包含:五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签或盖章之日起生效。甲方:_ 乙方(或授权代理人):_日期:_ 日期:_2
6、022年医患慢性乙肝康复计划协议书(四)甲方:北京市_医院乙方:_鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷,针对问题引起的原因发生争议,无法认定各自的责任,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据医疗事故处理条例及相关法律法规,经与直系亲属充分协商,达成本协议如下,双方愿意共同遵照执行。第一条 根据权威部门提供的数据,本协议相关数据如下:某市_年度职工平均工资:_元。某市_年度城镇居民平均生活费:_元。某市城镇居民最低生活保障金:_元。第二条 赔偿项目及计算方法(略)第三条 甲方同意于本协议生效后_日
7、内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条 规定的款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方:北京_医院(盖章)乙方身份证号:甲方代表签字:_ 乙方签字:_日期:_ 日期:_2022年医患慢性乙肝康复计划协议书(五)医疗机构名称:_ 医疗机构法定代理人:_调解机构:_患者的姓名_年龄_性别_籍贯_住址_职业_协议地点:_患者_于
8、_年_月_日因_在医方处住院(门诊)_科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据医疗事故处理条例及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:_(¥_元)第三条:医方同意于本协议生效后_日内向患方一次性支付本协议第二条 规定的款项。第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何
9、方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。调解机构(代表人署名):医方代表人签字:_医方法定代表人(签章):患方签字:签注日期:_年_月_日2022年医患慢性乙肝康复计划协议书(六)甲方:_ 医院乙方:_(患者或其家属)鉴于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。第一条 补偿项目及计算方法;甲方同意向乙方补偿下述款项:医疗费:交通费:住院伙食补助费:残疾赔偿金:死亡赔偿金:后续治疗费:残疾辅助器具费:精神损害赔偿金:其他:第二条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条 规定的款项;第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,
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