六、手术治疗管理和持续改进

1、.WORD. 格式 .手术治疗管理与持续改进评审标准评价要点存在问题整改措施整改期限责任人落实情况4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1【 C 】1.有制度，1. 医院有手术医师资格分级授权管理制医务科授有手术医师资格分度与程序。权级授权管理制度与（ 1）手术分级授权管理落实到每一位手2.有目录规范性文件术医师。（ 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（ 3）手术医师知晓率 100%。2. 本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【 B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管医务科负.专业资料 . 整理分享 .

2、WORD. 格式 .职责，根据监管情况，对授权情况实施责动态管理。【 A 】符合“ B”，并 手术医师资格分级无越级手授权管理执行良好 ，无越级手术或未经术授权擅自开展手术的 案例。4.6.1.2【 C 】1.有制度，有定期手术医师能1. 医院有手术医师能力评价与再授权的医务科负力评价与再授权的机制度与程序，并落实。责制。2. 手术医师知晓率 100%。2.均知晓【 B】符合“ C ”，并 有手术医师定期每医务科负二年一次的业务能力评价与再授权的档责案资料。【 A 】符合“ B”，并 公开手术医师权医务科负限，及时更新相关信息。责4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊.

3、专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1【 C 】1.有制度，1. 有患者病情评估制度，在术前完成病病历中体有患者病情评估与史、体格检查、影像与实验室资料等综现术前讨论制度。合评估。2.有制度，2. 有术前讨论制度，根据手术分级和患病历中体者病情，确定参加讨论人员及内容，内现，有记录容包括：及存档（ 1）患者术前病情评估的重点范围。3.有培训（ 2）手术风险评估。（ 3）术前准备。（ 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（ 5）明确是否需要分次完成手术等。.专业资料 . 整理分享 .WOR

4、D. 格式 .3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4. 对相关岗位人员进行培训。【 B】符合“ C ”，并 职能部门对制度落医务科、质实情况定期检查，并有分析、反馈和整控科负责改措施。【 A 】符合“ B”，并 术前讨论规范，记有持续改录完整，有术前讨论质量持续改进成进效。4.6.2.2【 C 】1.有计划，1. 为每位手术患者制订手术治疗计划或病历中体根据临床诊断、病情评方案。现估的结果与术前讨论，2. 手术治疗计划记录于病历中，包括术制订手术治疗计划前诊断、拟施行的手术名称、可能出现或方案。（）的问题与对策等。.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .3. 根据手术治疗计

5、划或方案进行手术前的各项准备。【 B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管医务科、质职责，并有分析、反馈和整改措施。控科负责【 A 】符合“ B”，并 手术方案完善，术有持续改前准备充分，有质量持续改进成效。进4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1【 C 】部分医师未及与患者谈话时确保1 个月主管及手1.有制度1. 有落实患者知情同意管理的相关制度时签字医师及患者家属签术医师并落实，在在患者手术前履行与程序。字完整日常工作知情同意。（ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情中体现同意结果记录于病历之中。2.有时

6、限（ 2）手术前应向患者或近亲属、授权委要求，术前托人充分说明手术指征、手术风险与利一天完成.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .弊、高值耗材的使用与选择、可能的并3.谈话签发症及其他可供选择的诊疗方法等，并字及时完签署知情同意书。成、完善（ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术4.有培训方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的 ，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（ 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2. 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3. 知

7、情同意书应由手术医师先签署，然.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .后由患者或家属、授权委托人签署。4. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【 B】符合“ C ”，并 1.针对不同患者，1.日常工采取通俗易懂的方式，确保知情同意的作中体现效果。2.医务科、2. 职能部门履行监管职责，并有分析、质控科负反馈和整改措施。责【 A 】符合“ B”，并 1.患者及近亲属、1.知晓授权委托人对知情同意内容充分理解。2.进一步2. 知情同意书签署规范，内容完整，合完整、完善格率 100%。4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1【

8、C 】1.有制度.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审2.有目录，有重大手术报告审批管理的制度与流程。医务科负批制度。2.有明确需要报告审批的手术目录。责3.对临床科室手术医师进行相关教育与3.有培训培训。4.均知晓4.相关人员知晓上述制度与流程。【 B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管医务科职责，必要时参加术前讨论。【 A 】符合“ B”，并 审批资料完整，无医务科违规案例。4.6.4.2【 C 】1.有制度，有急诊手术管理措施， 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。已执行保障急诊手术及时与2.对相关人员进行教育与培训。2.有培训安全。3.

9、相关人员知晓上述制度和流程。3.均知晓【 B】符合“ C ”，并 1.有急诊手术绿色1.有制度.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .通道的保障措施和协调机制。及协调机2. 职能职能部门部门履行监管职责，并制，薛军负有分析、反馈和整改措施。责2.职能部门检查【 A 】符合“ B”，并多部门协调机制有多学科协效，保障急诊手术及时与安全。作4.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范4.6.5.1【 C 】按照外科手术部位感1.按照外科手术部位感染预防和控制染预防和控制技术指南技术指

10、南（试行）要求指导并规范外科（试行）要求指导并手术部位感染的预防与控制工作。1.按照规范外科手术部位2.根据抗菌药物临床应用指导原则 ，指南执行.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .感染的预防与控制结合本院实际，制定手术预防性抗菌药2.有培工作，有手术预防性物临床应用管理的相关制度、规范。训抗菌药物临床应用3.对相关人员进行培训。3.均知的制度。4.相关人员知晓并执行上述制度与规晓范。【 B】符合“ C ”，并1.已执行1.类切口（手术时间 2 小时）手术，2.职能部预防性抗菌药使用比例 30%。门检查2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【 A 】符合“ B”，并 手

11、术预防性抗菌药符合规范使用符合相关规范。4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4.6.6.1【 C 】1.在病历.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .按照病历书写基本1. 手术主刀医师在术后 24 小时内完成手中体现规范完成手术记录与术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀2.均知晓术后首次病程记录。签名）。2. 参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3. 相关人员知晓上述规定。【 B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管职能部门职责，并有分析、反馈和整改措施。检查【 A 】符合“ B”，并 手术记录和病程记

12、持续改进录及时、完整，合格率 100%。4.6.6.2【 C 】1.有规定手术离体组织（肿瘤）1. 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有及流程必须做病理学检查，明明确的规定与流程。2.手术室确术后诊断，并记2. 手术室有具体措施保障规定与程序的负责录。执行。3.均知晓.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .3.相关人员知晓上述制度及流程。【 B】符合“ C ”，并1.在日常1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切工作中体片检查及术后诊断不一致时，有追踪与现讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部2. 职能部门履行监管职责，并有分析、门检查反馈和整改措施。3.均送检3.肿瘤手术切除组织送检

13、率 100%。A 】符合“ B”，并 手术离体组织送检率 100%。4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1【 C 】1.有制度制定患者术后医疗、护1. 有术后患者管理相关制度与流程。及流程理和其他服务计划。（ 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手2.均知晓.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .术者授权委托的医师开具。（ 2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（ 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（ 4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2. 相关人员知晓

14、上述制度与流程。【 B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管职能部门职责，并有分析、反馈和整改措施。检查【 A 】符合“ B”，并 术后有医疗、护有持续改理、转送等多部门协调服务计划内容完进整、统一，有连续性。4.6.7.2【 C 】1.均熟知.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .手术后并发症的风1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.落实到险评估和预防措施到2.手术后并发症的预防措施落实到位。位位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手3.有措施术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【 B】符合“ C ”，并 职能部门履行监管职能部门职责，并有分析、反馈和整改

15、措施。检查【 A 】符合“ B”，并 有重大手术并发症有持续改的案例分析报告，持续改进术后质量管进理，术后并发症预防 有效，并发症降低。4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .进、控制体系。4.6.8.1【 C 】1.有质量1.由科主任、护士长与具备资质的人员组安全管理由科主任、护士长与具成质量与安全管理小组负责本科室医疗小组备资质的人员组成质量和安全管理。2.有制

16、度质量与安全管理小2.有适用的各项规章制度、岗位职责和3.定期检组，并有开展工作的记相关技术规范、操作规程、诊疗规范。查、评价录。3.有质量与安全管理小组工作职责、工4.有培训作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理 、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【 B】符合“ C ”，并 1.质量与安全管理1.自查.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .小组履行职责，定期自查、评估、分2.职能部析，有整改措施。门检查2. 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【 A 】符合“ B”，并 有完整的质量管理有

17、持续改资料体现持续改进成效。进4.6.8.2【 C 】1.医院负1. 医院对手术科室有明确的质量与安全责医院对手术科室有指标，建立手术质量管理的数据库。2.科室定明确的质量与安全指（ 1）住院重点手术总例数、死亡例数、期检查，质标，医院与科室能定期术后非计划重返再次手术例数。控小组及评价，有能够显示持（ 2）手术后并发症例数。科室质控续改进效果的记（ 3）手术后感染例数（按“手术风险评员负责录。估表”的要求分类）。（ 4）围术期预防性抗菌药的使用。.专业资料 . 整理分享 .WORD. 格式 .（ 5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2. 定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【 B】符合“ C ”，并 根据数据分析，采有问题出取有针对性的改进措施。针对性措施持续改进【 A 】符合“ B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.6.8.3【 C 】1.有