抗菌素临床应用基础知识

1、抗菌素临床应用基础知识抗菌药物临床应用知识培训 医务科 2012.5.抗菌药物的定义抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的药物，可以治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病，是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从1935年第一个磺胺药应用于临床和1941年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，目前应用于临床的已有200余种，治愈并挽救了无数患者的生命。 抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。抗菌药物在大体分类上（包括抗真菌药在内）一般分十三类左右，近年来，虽然各国抗菌药物研发力度都很大，但是仍然没有摆脱目前的药物分类范围。而且，一个可以在临床上使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上,周期10年,而一代耐药菌的产生

2、只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。如不正确合理应用，发生耐药导致疗效下降，会造成巨大的经济损失。 2011年4月7日世界卫生日的主题是“抵御耐药性今天不采取行动,明天就无药可用” 卫生部合理用药专家委员会发出倡议,倡议医生、药师、护师、药品生产商和销售商等专业人士以及广大民众,转变错误的用药观念,切实减少抗菌药物的不合理使用,自觉地抵制抗菌药物的滥用 卫生部副部长马晓伟表示，下一步卫生部将进一步加强抗菌药物临床应用管理:制定抗菌药物临床应用管理办法,严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度；加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设,对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行

3、动态监测和预警；开展全国“抗菌药物临床应用专项整治行动”,引入社会监督机制,加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度；继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作,提高抗菌药物临床合理应用水平,强化公众合理使用抗菌药物意识。 抗菌药物临床应用管理办法 本办法自2011年7月1日起施行 抗菌药物应用目的：合理应用、节省资源、提高疗效1、有无应用抗生素的指征2、选用的品种及给药方案是否正确合理应用抗菌药物的两个决定因素 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、必须是微生物感染者 依据症状、体征、实验室检查确立细菌感染诊断。 真菌、结核杆菌、支原体、螺旋体、原虫等感染也是应用指征。二、近早确立感染原三、根据抗

4、菌素作用特点、代谢过程选择用药 药代动力学即吸收、分布、代谢、排泄四、根据病原菌、感染部位、程度和患者的生理、病 理情况制订治疗方案 1、品种选择 2、给药剂量3、给药途径 1）轻症感染可口服给药 2）尽量避免局部给药4、给药次数：时间依赖还是计量依赖5、疗程： 一 般：体温正常、症状消失72-96小时可停药。 特殊情况：败血症、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核病等疗程必须长。联合用药指征1、病原菌尚未查明的严重感染及免疫缺陷者严重的感染2、单一抗菌素不能控制的混合感染3、单一抗菌素不能控制的心内膜炎或败血症4、病原菌易耐药需长疗程治疗5、联合

5、用药注意事项：毒性大加毒性小 如两性霉素（毒性大）+氟胞嘧啶治隐球菌脑膜炎 选有协同或相加，内酰胺类+氨基甙类联合常用2种预防应用的基本原则内科及儿科预防用药1、用于一种或两种特定细菌侵入体内可能有效，预防任何细 菌无效。2、在一段时间内可能有效，长期用药常不能达到目的3、原发病能治愈，预防可能有效 原发病不能治愈或缓解（免疫缺陷病），尽量减少或不预防用药。一旦有征兆首先经验治疗4、不宜常规应用抗菌素：病毒感染疾病、肿瘤、昏迷、心衰 应用糖皮质激素的患者外科预防用药目的：预防术后切口感染、手术部位感染及全身感染原则：手术野是否或可能有污染决定是否用抗菌药物 1、清洁手术：通常不用抗菌素，但在

6、（1）手术范围大 （2）手术涉及重要脏器 （3）异物植入手术 （4）高龄或免疫缺陷者2、清洁-污染手术 开放性器官需用抗菌素3、污染手术：需用抗菌素4、药物选择及方法 根据目的而定：切口、腹腔、呼吸道等等方法：术前0.5-2小时开始用药,手术时间3小时或 失血量1500ml用第二剂。 覆盖整个手术+4小时；总预防时间不超过24小时：个别情况可延长至48小时手术时间短的用药一次即可； 清洁-污染手术预防24小时；术前已感染者按治疗性应用特殊病理生理情况下应用的基本原则一、肾功能减退患者应用原则：1、尽量避免肾毒性药物的应用； 2、尽量选用无毒和低毒； 3、减量； 4、调整给药剂量及方法 5、监测

7、调整给药方案： 1、由肝胆排泄或代谢或经肾和肝胆同时排泄减量； 2、经肾排泄减量； 3、肾毒性抗菌药物，又必须用，要监测肾功能二、肝功能减退1、肝脏清除药物但并无明显毒性发生，肝病可用， 但要慎重：如红霉素2、主要经肝脏清除或代谢（有毒性反应发生）避免 应用：如利福平、红霉素酯化物3、药物经肝肾排除（毒性不大）减量：青霉素、头 孢菌素等4、主要经肾排泄，肝病无须调整剂量，氨基甙类属 此类抗菌素三、老年患者的应用原则1、正常用量的2/3-1/22、常用药；青霉素、头孢菌素3、监测：血药浓度及血肌苷四、新生儿用药原则1、新生儿肝、肾尚未发育成熟： 避免应用毒性大的抗菌素如氨基甙类万古霉素 减量2、

8、新生儿期避免应用或禁用： 可能发生严重不良反应抗菌素如四环素、 喹诺酮类；禁用磺胺类、呋喃类3、按日龄计算用量五、小儿患者用药1、氨基甙类尽量避免应用2、万古霉素：应用过程要慎重3、四环素：小于8岁不可用4、喹诺酮类：小于18岁不可用六、妊娠和哺乳期患者抗生素的应用（一）妊娠期患者抗生素的应用 考虑药物对母体和胎儿两方面的影响1、致畸作用-四环素类、喹诺酮类2、对母体、胎儿均有影响-氨基糖苷类3、对母体、胎儿均无影响，也无致畸作用，如青霉素、头孢 菌素、磷霉素（二）哺乳期患者抗生素的应用 应用抗菌素时应暂停哺乳经验性使用抗菌素原则： 根据感染部位 根据发病场所 根据原发病 根据年龄 根据病原微

9、生物学流行情况病原微生物感染的经验判断感染部位 1、皮肤感染或经皮感染 G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌 、真菌 烧伤绿脓杆菌 2、口腔感染 厌氧菌、 G+球菌、流感嗜血杆菌。 3、外阴部、泌尿生殖系统感染 G 杆菌、厌氧菌多见、 G+球菌少见 4、肝胆系统感染 厌氧菌、大肠杆菌多见 5、胃肠道感染 食物中毒常见沙雷菌属、G 杆菌多见6、呼吸道及胸腔感染 上呼吸道： 感染顺序：病毒、支原体、细菌 G+球菌多见， G- 杆菌菌少见、厌氧菌更少见， 真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂 下呼吸道： 革兰阳性菌 革兰阴性菌球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、 卡他布兰汉菌 粪肠球菌、屎肠球菌、

10、 表皮葡菌、金葡菌杆菌 TB菌、棒状杆菌、 大肠埃希菌、肺炎克雷菌 炭疽杆菌 变形肠杆菌属、绿脓杆菌 军团菌、不动杆菌、 其他支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌病原微生物感染的经验判断感染部位7、腹腔感染-原发性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌来源于体内的正常菌群。肠杆菌属包括脆弱拟杆菌 梭状芽孢杆菌 双歧杆菌、8、植入治疗后的感染革兰氏阳性菌、真菌 病原微生物感染的经验判断感染部位 总体住院病人背景医院获得性感染（HAP）病原排序（国内、外） 革兰阴性菌6575% 革兰阳性菌3525 % 铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、金葡菌、链球菌、肠球菌，还包括病毒、支原体等社区获得性感染（CAP）病原

11、排序（国内外） 革兰阳性菌5570 % 革兰阴性菌4530%其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌病原微生物感染的经验判断感染场所医院获得性感染病原排序（国内） 呼吸病房综合背景 铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌 不动杆菌 其他假单胞菌 卡他不兰汉 VAP 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希氏菌病原微生物感染的经验判断感染场所 1、青壮年：肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、 流感嗜血杆菌2、老年人：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 需氧革兰阴性杆菌，3、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌病原微生物感染的经验判断年龄及严重程度绿脓杆菌 支气管扩

12、张、囊性支气管扩张、慢性肺病营养低下者、使用 多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开。金葡菌 昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感真菌 长期、多种或广谱抗生素，大量激素者-宿主因素 。 病原微生物感染的经验判断根据原发病感染性疾病的经验治疗厌氧菌感染昏迷、脑血管病、糖尿病、外伤、肾衰、胃食道反流、误吸因素，近期作胸腹手术者。感染性疾病的经验治疗肠杆菌属原发性腹膜炎、胰腺炎、泌尿生殖系统 耐药的原因：1、缺乏行政和法律界定（1）医院不重视病原学检查（2）抗生素选择不合理（3）抗菌谱宽、联合用药多、预防用药时间过长（4）不了解抗生素的药代动力学特点，给药时间、剂量、方法存在问题2、畜牧养殖业中

13、广泛使用，导致细菌的驯化和进化3、三代头孢菌素过量使用-ESBLs（超广谱-内酰胺酶）抗菌药物的临床应用指南 （一）青霉素类 第一代青霉素：青霉素G （钠、钾盐）、长效青霉素特点：抗谱窄，不耐酶，易被细菌产生的青霉素酶破坏。对G +细菌强，对G 细菌差。用于化脓性感染。第二代青霉素：新青霉素II （苯唑青霉素）、氨苄青、羧苄青等。特点：（1）新青II 为耐酶青霉素，较早使用于金葡菌感染治疗的药物。近年发现耐青II的金葡菌增多称MRSA细菌，临床较难应付。新青II对G+的作用只青霉素的10%（2）氨苄青：不耐酶，对G+的作用较好，近10年发现耐氨苄青霉素细菌逐年增加，已达85%，故目前已制成其他

14、制剂如舒氨新。（3）羧苄青：为广谱有一定的耐酶作用，主要用于绿脓杆菌感染及厌氧菌感染。 第三代：氧哌嗪青霉素、耐酶青霉素，作用比氨苄、羧苄强，主要用于绿脓杆菌感染，常和庆大霉素或卡那或丁胺卡那连用。舒氨新：氨苄青+舒巴坦，主要用于产酶的细菌，临床应用广泛，价廉，对阴沟杆菌和绿脓杆菌无效。优立新：氨苄青+舒巴坦，中外合资辉瑞制药有限公司，作用同舒氨新，比后者强，1.5VD 2/日安美汀：羟氨苄+克拉维酸，作用基本同氨苄青，但明显强于后者，易产生耐药。目前为呼吸道感染首选的口服制剂。用法：0.375 3/日，重症0.75 3/日。特美汀：替卡西林+克拉维酸，前者作用比羧苄青强，加酶抑制剂后，作用明

15、显增强，主要用于G-，尤其是绿脓杆菌。剂量3.2，VD 3/日。可引起GPT升高、低钾等。口服制剂：青霉素V钾片：0.25*12片，0.25 3/日。羟氨苄青霉素胶囊：0.25*10，0.25-0.5 3/日（二）头孢类本类抗生素特点：1、抗菌作用强2、临床疗效高3、毒性低4、过敏反应少见，对青霉素过敏，不一定对头孢过敏5、二、三代头孢普遍耐-内酰胺酶6、抗菌谱广，尤其三代头孢为超广谱药第一代：从先锋-18号均属一代产品，由于种种原因多数已被停产，目前比较常用的有先锋V,先锋(头孢氨苄)、先锋（头孢拉定）,第一代头孢主要用于G+感染,对G-菌较差,主要对-内酰胺酶的稳定性差,如果同时要治疗G-

16、菌,则常及氨基糖苷类联用。先锋V和先锋的区别是,后者对金葡菌较好,尤其是对耐药金葡菌和克雷白杆菌.先锋的口服制剂(头孢氨苄)口服较方便,付作用少,但对呼吸道感染不作首选.剂量:先锋、均是46克/日，分二次VD。头孢氨苄：0.250.5 3/日。头孢羟氨苄：疗效同头孢氨苄，主用于呼吸道感染，0.5 3/日第二代头孢菌素：抗菌活性介于第一代和第三代之间，对G+和G-均有作用，比较平衡。不易出现二重感染。总的来讲，对G+的作用及第一代相同，对G-的作用强于第一代，而低于第三代。主要有：头孢孟多、头孢呋新（西力欣）、头孢克罗（希克劳）、孢氨噻肟。最常用的为西力欣和希克劳。西力欣：对-内酰胺酶比较稳定，

17、对G+及G-均效果比较好，对中度以上的感染常是首选药，唯对金葡菌较差，对绿脓杆菌无效。剂量：1.5 VD 2/日。其口服制剂是西力欣片，0.25 2/日足够。临床上通常先静脉有三天，症状控制后改口吸取给药，一疗程710天，对肾无损害，付作用：皮疹较多见。希克劳：头孢克罗为口服制剂，疗效优于西力欣，是目前国外应用较广泛的头孢菌素。对不动杆菌、绿脓杆菌无效。本品在中耳液中有较高浓度，对中耳炎效果不错，本品主要从肾排泄，对尿路感染较好。有报告：一次性口服用12片治疗淋菌感染。临床主要用于呼吸道、尿道、皮肤软组织感染。第三代头孢菌素：其特点为：对-内酰胺酶相当稳定，对G-菌有强大杀菌作用，对G+菌的作

18、用强于第一代；普遍对绿脓杆菌有作用，只不过强弱不同而已。多数人称三代头孢为超广谱、超出高效抗菌素，其主要品种有：先锋必：又名头孢哌酮。为较早使用的三代头孢，对肺炎杆菌、金葡菌、绿脓杆菌均有较强的杀菌作用。剂量为210克/日，分二次VD，一般感染单剂量24克/日足够，严重感染6克/日或加用一种氨基糖苷类有较好的疗效，但要注意肾毒性。舒普深：为先锋必加舒巴坦。是目前公次于泰能、复达欣居第三位的抗菌素，有报告认为甚至可以及泰能比美。舒普深+一种氨基糖苷类对绿脓杆菌的作用强于单用泰能或单用复达欣（日本报告）。临床常用于危重感染，包括呼吸道、胆道、泌尿道等。剂量1.0VD 2/日，重症1.0 VD 3/

19、日。罗氏芬：头孢三嗪，原称菌必治。国外1978年研制成功，1980年用于临床，90年成为世界畅销产品。国内85年西南合成制药厂开发，87年试用，证明及进口疗效相同，91年批量生产，92年上市。特点：半衰期长，8小时，75岁以上者半衰期成倍增加，每日给药一次足够，严重病人1.0 VD 2/日，已是较大剂量。及氨基糖苷类合用有协同作用。独特的双重排泄途径：60%-肾，40%-肝，二者有相互补偿作用。缺点：对绿脓杆菌作用较弱。复达欣：疗效在85年日本东京开的第14届化疗会议上得到世界各国认可，认为是当时最强的抗菌素，主要用于严重感染、原因不明的重危感染。单用对绿脓杆菌有相当疗效，及氨基糖苷类合用治疗

20、绿脓杆菌感染，优于其它任何一种药物，对肾无毒，临床上复达欣及泰能可互补，作用机制不同即使用泰能无效用复达欣仍有效。剂量：24克/日，二次VD。三代头孢的付作用：可有过敏、皮疹、GPT升高、BUN升高等，比较少见，发生率低。可能引起上消化道出血，原因可能是大量肠杆菌被杀死，VK吸收障碍有关，可同时口服VK制剂预防。第四代头孢：马斯平：疗效及泰能相当，99年7月上市 （三）氨基糖苷类：特点 1、主要作用机制：抑制蛋白合成，为静止期杀菌剂。2、水溶性好，性质稳定，抗菌谱广，某些品种对结核菌有效。3、胃肠吸收差，肌注后，大部分由肾排出，均具有不同程度的肾毒性和耳毒性，包括前庭功能损害，可有神经肌肉接头

21、阻滞作用。碱性环境中杀菌作用较强。对厌氧菌无作用。及青霉素、头孢菌素联用可有协同作用。第一代：4050年代产品：链霉素，对G-作用极弱，主用于初治结核病的治疗，但近年笃本品耐药日增，应重视。第二代：5060年的卡那、新霉素、巴龙霉素，主要用于G-菌、金葡菌的治疗。卡那霉素还用作结核病的二线药。临床常用组合：红+氯+卡，疗效至今不错。第三代：60年代后：庆大、妥布、丁胺卡那、尼泰欣、小诺霉素等。特点：对G-菌、绿脓杆菌均有较大杀菌作用，对金葡菌有一定作用。但疗效显然不如三代青霉素和三代头孢。庆大霉素：由于肾毒性，在儿童、老人中已用得较少，成人应用，每日量不超过24万为妥。妥布霉素（妥欣、海南海灵

22、）：耳毒性和肾毒性比庆大霉素低4倍，对绿脓杆菌的作用比庆大强24倍，主用于绿脓杆菌感染。剂量：8万肌注，2/日。丁胺卡那霉素：通常用于耐药菌的治疗，如对庆大、卡那无效时使用，毒性和庆大相同。剂量：0.2肌注，2/日。小诺霉素：作用同庆大、卡那，付作用为前者的1/4，适宜老年人和小孩应用。剂量：60IM 2/日或60VD 2/日。（四）喹诺酮类：特点：1、抗菌谱广，作用强，尤其是G-，2、使用安全，不易过敏，易制造，价格低。3、组织、细胞内浓度高，尤其是肺组织中。4、半衰期长，37小时，每日用药二次足够。5、细菌不易产生耐药。作用机制：阻断DNA旋转酶及破坏细菌细胞膜，对繁殖期、静止期均具杀菌作

23、用。本类药62年在美国研制成功，我国研究始于70年代中期，一起步就是第二代产品，80年代初研制第三代，近十年发展很快。第一代：萘啶酸：主用于肠道感染，由于中枢神经阻滞作用，现已被淘汰。第二代：吡哌酸：用于肠道、尿道感染，渐被氟哌酸取代。第三代：氟哌酸、氟嗪酸、氟啶酸、环丙沙星（悉复欢）。三代产品对G+、G-均有较大杀菌作用，对支原体、衣原体也有效，对绿脓杆菌疗效肯定，对结核菌也有较好的疗效。氟哌酸：主用于肠道、尿道感染。肺组织上浓度低，胆汁中浓度也低，故呼吸道、胆道感染效果差。剂量：0.2 23/日。其它品种临床效果均差不多，对重危感染以悉复欢、特美力较好，均是0.2 VD 2/日，口服悉复欢

24、为0.25 3/日；氟啶酸：0.2 3/日，氟嗪酸0.1 3/日，可乐必妥（左旋氧氟沙星）0.1 3/日；泰利必妥：0.1VD 2/日。副作用：可有眩晕、四肢麻木、头昏、失眠、恶心、胃部不适等，发生率极低，培氟沙星胃肠道反应发生率较高。注意点1、抑制茶碱代谢，使茶碱浓度上升；2、抗高血压药可影响吸收； 3、儿童、孕妇、乳妇均不宜使用； 4、不宜用于有中枢神经系统疾患者；5、避免及制酸剂同时用（影响吸收）。（五）头霉素类抗生素 是从链霉菌中获得的-内酰胺酶抗生素，抗菌活性比大多数头孢类抗生素强，化学结构及头孢类相仿，差别是-内酰胺环第7位上有甲氮基，由于化学结构及头孢差不多，故命名上有“头孢”字

25、样。头孢西丁：商品名为美福仙，临床除粪链球菌、肠杆菌、柠檬核糖菌、绿脓杆菌外，其它细菌均敏感；优点是对厌氧菌也有较好疗效。用法：12克/68小时，重症810克/日，VD也可IM，有专供肌注的包装，需利多卡因。疗效：对呼吸道感染为72.6% 。头孢苯唑、头孢替坦等均比头孢西丁强。（六）碳青霉素烯类 这类抗菌素具超广谱、高效能抗菌活性，对-内酰胺酶极其稳定。主要品种硫胺霉素对常见金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌比任何抗菌素均强，但因在溶液中不稳定影响了应用。亚胺配能：为硫霉素的衍生物，常及西司他丁1：1配用（泰能），及西司他丁合用使亚胺配能很稳定，同时还抑制肾肽酶活性，加强亚胺配能作用，减少对肾的毒性作

26、用。其他：美平泰能的特点：对G-、G+均具极大的杀菌作用，对G+强于一代头孢，对G-强于所有三代头孢，对-内酰胺酶非常稳定，临床对98%的细菌均可复盖，对厌氧菌有高效，对绿脓杆菌是目前最好的药。大环内酯类14元环: 红霉素,克拉霉素,罗红霉素15元环: 阿齐霉素16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素, 乙酰螺旋霉素大环内脂类 特点主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起 血栓性静脉炎 沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交

27、沙霉素、柱晶白霉素。以红霉素为代表。 可作为青霉素过敏患者的替代药物，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者； 军团菌病； 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。 新大环内酯类有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。 其对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（社区获得性呼吸道感染的常见致病菌）、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性显著增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。另外阿奇霉素还可用于军团菌病；克拉霉素及其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。林可霉素和克林霉素化学结构为氨基

28、糖，抗菌谱及大环内酯类相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常及其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。四环素类抗生素四环素类抗生素包括：四环素、金霉素、 土霉素及半合成四环素类：多西环素、美他 环素和米诺环素。四环素

29、类曾广泛应用于临 床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍 升高及其不良反应多见，目前本类药物临床 应用已受到很大限制。四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：立克次体病 、支原体感染 、衣原体属感染、回归热、霍乱 、土拉热杆菌所致的兔热病、鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗以及炎症反应显著痤疮的治疗注意事项 禁用于对四环素类过敏的患者妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物 牙齿着色及牙釉质发育不良 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西

30、环素及米诺环素仍可谨慎应用。 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用甲硝唑和替硝唑可用于各种厌氧菌的感染。 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、 幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染。 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、 结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 及其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、 阴道、肠道及腹腔等手术的预防用药。多肽类抗生素作用机制：抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用主要种类：万古霉素及去甲万古霉素替考拉宁（壁霉素）多粘菌素B和E杆菌肽 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也

31、可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 可用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌 感染的患者。 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经 甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规及肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。磷霉素具有广谱的抗菌作用，对G球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差，抗菌作用较弱，治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须及其他抗菌药物联合应用，如治疗M

32、RSA重症感染时及万古霉素或去甲万古霉素联合使用。抗生素的选择1.首先要掌握不同抗生素的抗菌谱 各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其及所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代

33、及一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。抗生素的选择2.根据致病菌的敏感度选择抗生素 致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性

34、逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。抗生素的选择3.根据感染疾串的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择菌作用强，血及组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩及头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度及组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌及绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾

35、盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。抗生素的选择4.根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素 抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。 （1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小时，肌注后 0.51小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。 口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，

36、口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%3.0%。 由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。抗生素的选择（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。 氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。 前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺

37、组织中可达有效浓度。 脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素

38、类，此类药物致胎儿血清浓度及母体血清浓度之比率达50%100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。抗生素的选择（3）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。 药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排

39、出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类及氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50600ug/g。抗生素的选择（4）代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内及葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟及药物

40、原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低 细菌耐药性问题 任何组织均可产生耐药性，抗菌素的应用是最根本的原因，无一细菌能避免这个原则。细菌获得耐药性是因为存在着耐药基因。敏感菌通过突变、接合传递、转座等式方式获得耐药基因，就获得了耐药性。耐药机制有以下几个方面 1、靶位改变： 即天然或突变耐药，染色体介导的细菌繁殖分裂10 次就会出现遗传基因DNA核苷酸序列改变，此该被即靶位改变，组织就获得了耐药性，抗菌素的作用点改变无效。2、产生灭活酶（环境适应）： 在使用抗菌素的环境中，组织可改变某些酶的活性，水解抗菌素。主要的酶-内酰胺酶，分类如下：头孢菌素酶：棒酸、舒巴坦不能抑制；青

41、霉素酶，广谱酶，超广谱酶，金属酶；酶抑制剂不能抑制。临床上，多数组织获得耐药是通过此途径获得的。此环境一旦去除，组织可恢复原来的结构，恢复原来的敏感性。故有的药产生耐药性后，不妨停一段时间（半月到一月），再用仍然有效。临床用药规定710天一个疗程，即是为了避免产生耐药性。3、质粒介导的耐药性（获得性耐药） 质粒是一种染色体外的DNA，耐药质粒在细菌中广泛存在，所有的致病菌均具有耐药质粒，故质粒介导的耐药比较多见，发病机制复杂。应注意的是：此种耐药可在同种组织中传递耐药，也可在不同种间传递，如同种耐药菌传给敏感菌，不同种间绿脓杆菌传给大肠杆菌。4、低通透屏障： 通过改变菌体细胞膜的通透性，使抗菌

42、素无法进入胞内到达作用的靶位，发挥作用。5、主动外运： 即头孢类使用后，可激活细菌细胞内外的转运系统，将进入胞内的抗菌素排出细胞外。6、细胞缺乏自溶酶 使用青霉素时，一开始多数细菌被杀死，少数不敏感细菌被保留下来，随时间的延长，此种保留的耐药菌株逐渐增多，最终形成了对青霉素耐药的局面。某些人末使用青霉素也耐药就是这个原理。耐药性的防治 合理使用抗菌素：原则上，能用一种抗菌素对付细菌，就不用两种；能用低档就能解决的细菌，就不用高档的；能用窄谱的，就不用广谱的；继续开发寻找新型高效的抗菌素；有计划地、分明分批地交替使用抗菌素；有目的地使用抗菌素，即经验用药+药物敏感试验的方法，先判断是哪一种细菌感

43、染，是G-或是G+，初步选用相对有针对性的抗菌素，三天后据培养（分泌物、痰等）药敏结果，进行目标用药。抗菌素联合应用的问题 联合应用的结果(四种 )无关累加协同拮抗杀菌剂：能迅速杀死细菌，起效快。分繁殖期杀菌（如青霉素类、头孢菌素类），静止期杀菌（氨基糖甙类），繁殖期和静止期都能杀菌（多粘菌素类）。抑菌剂：通过抑制细菌生长繁殖起作用。如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等均为快速抑菌剂；磺胺类、环氨酸等为慢速抑菌剂。抗菌素联合应用的原则繁殖期杀菌+静止期杀菌协同快速抑菌剂+静止期杀菌累加繁殖期杀菌+繁殖期杀菌协同或累加快速抑菌剂+慢速抑菌剂累加临床上青霉素+氯霉素后者就要干扰前者的杀菌效果。先用四

44、环素，再用青霉素就要出现拮抗。根据以上原则，临床上通常有以下组合：青霉素类+半合成青霉素类：杀G+ +杀G-青霉素类+头孢菌素类青霉素类+氨基糖甙类头孢菌素类+氨基糖甙类：三代头孢+氨基糖甙类最强红霉素+氯霉素+卡那霉素此外，抗菌素的联合应用除考虑协同、累加作用外，还应注意其毒副作用是否相加，否则达不到预期的目的。-内酰胺酶抑制剂 分二种，即竞争性抑制剂和非竞争性抑制剂 竞争性抑制剂：又可分为逆性和不可逆性二种可逆性是指抑制剂和底物竞争-内酰胺酶的活性部位，抑制剂去除后酶又恢复活性，还能起作用。不可逆性是指抑制剂和酶发生不可逆的反应后，酶失去活性，抑制剂去除后也不能恢复活性。后一种情况是抑制剂

45、作用于酶的过程中本身也遭到了破坏，故称为“自杀性抑制剂”，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦属于此类。非竞争性抑制剂：不及底物竞争酶的催化部位，而是通过及酶的某些点结合，将使酶改变而失活，此类抑制剂不多，临床上有头孢孟多等。克拉维酸（棒酸）：本身属于广谱抗生素，但抗菌作用较弱，而抑制酶活性作用则较强，常和某些抗生素合用，以加强抗菌活性。常用制剂：安美汀、特美汀舒巴坦：又名青酶烷砜。溶液比克拉维酸稳定，抑酶作用比克拉维酸强，也是及某些抗生素合用，加强其生物活性。常用制剂：舒安新、舒普深。他唑巴坦：第三代内酰胺酶抑制剂。效果更好。常用制剂：特治星（他唑仙）。其疗效及泰能媲美，部分泰能治疗无效的患者用之仍有

46、效。不合理使用抗菌素的几种情况1、选用对病原体无效或不强的抗生素菌素2、剂量不足或过大3、用于无细菌感染的病毒感染4、细菌产生耐药后继续用药5、过早停药或感染已控制多日而不停药6、产生二重感染末改用其他药物7、发生严重毒性过敏反应继续用药8、忽略必要的辅助处理，如呼吸科的翻身拍背、祛痰、外科的脓肿切开等。9、无明显指征的预防性用药，如脑出血用药预防呼吸道感染，不仅徒劳无益，反使耐药菌增加不合理的组合-如青+红、头孢类+磺胺类滥用抗生素危害深重据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素，因此造成的肌体损伤以及病菌耐药性更是无法估量，滥用抗生素使我们为战胜疾病的代价越来越高。研究表明，每种抗

47、生素对人体均有不同程度的伤害。链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、卡那霉素、万古霉素可损害肾脏；红霉素、林可霉素、强力霉素可引起厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应；氯霉素可引起白细胞减少甚至再生障碍性贫血。同时，链霉素、氯霉素、红霉素、先锋霉素会抑制免疫功能，削弱机体抵抗力。抗生素滥用对儿童最直接的影响就是导致儿童身体里的细菌耐药性增强，时间一长，同类的抗生素便对这些细菌无可奈何，只能应用高级别的药物，这样就会导致一种恶性循环。抗生素使用规范临床合理使用抗生素应在严格的科学依据下，应用适宜的药物，适宜的剂量和疗程，以达到控制感染或疾病的目的。使用中应采取相应措施以防止各种副作用的发生。 为有效地控制感染而不引起体内菌群失调，控制和减少医院感染，防止毒副作用发生和耐药的出现，特制定本管理规范，以加强抗生素之合理使用。一、单纯病毒感染者或估计为病毒性疾病不使用抗生素。二、对发热患者应尽可能确诊后根据病情或细菌学方面的监测结果选用抗