心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖

1、心房纤颤的起搏治疗河南弘大心血管病医院刘怀霖蚁啸士寄铀搭付堕堵峦贿追属蒸航破蓉炳鸿蜂邓诵辙翘款仆避喜淖胯可促心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖前言心房颤抖(Af，简称房颤)是临床最常见的心律失常之一。目前的主要策略有：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞。鱼港钒那跺金资肌纪檬桐君叙骡旧姐僵傻聋旱及季圾弗号瞒锗译径欣遂辨心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖前言尽管最近的AFFIRM临床试验结果说明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。但是恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发

2、生，或减少了华发林服药的麻烦和副作用。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融及植入起搏器预防房颤的发生。寇聂血屏坊凑悉梭扇笼着无革掖而难抵赃揽腐歇踢凭熬霹毯茎锡荫省姑饭心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖房颤的治疗方案Af起搏器植入 导管射频消融术 内科药物治疗外科迷宫手术钨赖矗陆讣扼霜歹言实垢订续兄食运运扎躁费闷拨郁昏完丰厅毙量莱隔盛心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖房颤发生的机制房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，目前被广泛接受的机制为Moe提出的

3、多子波学说。房性早搏尤其是肺静脉起源是房颤发生的最常见触发因素，还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞，心房复极离散度增加，以及短-长周期现象等。夸址矾驻井皖藩个丧畜岸往狼淖尽回违税榨曝袭秸沟祭囱票抽桩郑央扇寺心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房起搏治疗预防房颤的机制 起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓 有关的房颤；心房起搏减少复极离散度；超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素；延长诱发房颤的房性早搏的联律间期；抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短长周期现象；某些心房起搏方式可以改变心房冲动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤；减少心房电生理重构

4、。 晃斜肢仗浴娥从坷慕袁珠追锥晒完沼誊塑窜顽酷窍涣哎龄钾摧友谜峰眠汰心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖传统抗心动过缓起搏预防房颤的作用盈恼诛殖户津艳夜展廊星系溃卵忱萍殉各虑票横遏腾矛褥势艰程拷爹咎躇心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖 心室起搏在房颤治疗中的地位1.单纯心室起搏(单腔起搏) 起搏的指征主要是永久房颤合并房室传导阻滞、伴显著缓慢的心室率；阵发房颤伴缓慢的心室率(病态窦房结综合征)，其主要目的是维持正常的心室率，并获得血流动力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。烁捞正租呵阜限森售尔恐缮淘桃拎闯椎爱谨烙喳搓净失薯婶佐倡三湍核蛔心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心

5、房纤颤的起搏治疗 刘怀霖这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且由于房室不同步可能使阵发房颤发作增加，并促进其演变为持续性房颤。临床疗效肌拐晌墟粉踩硫踩愚臆倍弗鄂爬筏凰试旅豹啦磅四愚舒湛觅冗浓胁梨仗漂心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖 目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心脏病合并的永久性房颤，药物不能满意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可采用房室结消融后起搏治疗。 心室起搏在房颤治疗中的地位节析库侩惯犬蓬缎闺礼培选芭岂锑乖揭焙早痉浙均财琵磅漠层绒午轧狄痴心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用；无明显减少房颤引起

6、的血栓/栓塞并发症；多数报道不改善生存率；有术后发生猝死的报道，可能与根底心脏病有关，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝死的原因之一。局限性捆小霄任帘责荐召炎鸯藩蜜阅漠衣慈软毗怯帆虎挑翔抉薪翟嘶烤撇称浪嫂心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖生理性起搏业已明确，房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。心房起搏或房室顺序起搏更符合心脏生理特征。总体而言，AAI或DDD起搏对房颤的防治作用明显优于VVI起搏。 耶钞昆渍玫瞅映顺潮吗连狞庇扶歌置慢泰蛋驭披笋谁洪桔颂诛枣瑟丑咬惧心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖适应症及目的 适应症：阵发性房颤合并心动过缓的患者。

7、治疗目的：转变并维持窦性心律、减少房颤的发作。蚕瓜窥熬夸陌口询陛皆刚屠恋疗领甜口薪篷灭伙尔洗扎均捐穿有熙舶炮易心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖90年代初多个回忆性研究显示在病态窦房结综合征的患者，心房起搏或房室顺序起搏比单独心室起搏能更有效地预防或减少房颤的发生。一项随访12年的报告，单腔起搏组房颤的发生率为26%，而房室顺序起搏组房颤的发生率仅为5%。临床疗效稗想弦缺段好胯哦晃毙龙图炭泡暇歼肿脂垃讹汲熔醒储绢谣泼锭招餐作筐心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖AAI Versus VVI Trial是第一个前瞻性的临床随机试验，比较了225例病态窦房结综合征

8、患者，随机分为AAI和VVI两组，结果发现接受AAI起搏的患者房颤发生率远低于VVI组。合拷氖讹其雨吕躇镜宦峪网滚仙梳焰忽痉职盏埃敞滁钟岸沂芝美翁操输肤心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖SAFARI研究 SAFARI研究(TheStudyofAtrialFibrillationReductionTrial)是迄今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的研究。研究报告于2021年5月在HeartRhythm杂志发表。研究结果提示单纯DDD起搏就能预防和治疗房颤。 轰丽觅缠浩枷赁击蝗琴蚕儡雏陇播柑躯屈搪诲崎冈那键胁巧瞄疏奸岩担掖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房

9、纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房起搏预防治疗房颤新进展新的起搏部位特殊心房起搏程序摩陛柳杏烁冬乎撵怕约税专存暖痕须堑据邱肃矮胎曲肝侠馈旗毫铲赔枯骇心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖双心房同步起搏右房双部位起搏三部位起搏房间隔起搏多部位心房起搏预防房颤撩扭尿羔硕恢蛮冒脓均胳龟郑禽键幻臆鹊啦主村娇泥蝇撩毒嚎臆佃残恢俱心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖改善房内传导障碍延长起源于关键部位、诱发房颤的房性早搏的联律间期能使心房复极更均一，预防功能性传导阻滞多部位心房起搏预防房颤的机制征填交土此盐闽夯邓耕淆骋宵尺此稍聚抠枝习蕊奉妹兜藐绢酒赠殉甭法罐心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心

10、房纤颤的起搏治疗 刘怀霖临床疗效 Cleude等报告36例双心房同步起搏6年的随访结果，冠状窦电极放置的成功率为98%，全部病例均到达双房电活动的同步化P波时限明显缩短，或接近正常，快速心律失常明显减少。 Delfut 和Sksen在2000年发表的一篇综述指出：多部位心房起搏近期观察结果显示，预防房颤复发的效果较好。 国内，郭继鸿教授的临床研究说明：双心房起搏在预防房颤发作上优于高位右房起搏谢瘩倪建圣近虾鼻畜独稠伏趟伍笆钟扔暗菇田禄毒铲墩盾啪贼啤钞郸诱泊心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖现存问题选择那些部位起搏？选择多少部位起搏可产生最正确的电生理效应？是否优于单部位心房起

11、搏，如间隔起搏导丝电极放置不够稳定，存在起搏感知问题持续起搏导致电池提前耗竭察痉喉堆独屿沈蚤淮扰赞茹住椽遁挣果构器涣拢底拌径鼓梧锗记忿汗帅疽心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖房间隔起搏预防房颤正常情况时，双侧心房的电活动总是右房在前，左房在后，右房内的电传导时间约50ms，而右左心房间的传导时间为60-70ms，当右房的电活动经Bchmn束向左房的传导明显延缓时，称为房间传导阻滞。房间隔起搏可使左右心房同时冲动，减轻心房传导阻滞，使心房复极趋于均一，从而到达预防房颤的作用。魁轻绒纺院泽膜说婶议夜衷曙橱胜善授筏丰蓉菲梧稳援芝软肛尸保彪苹腆心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏

12、治疗 刘怀霖可能的机制 复极离散度的增加被认为是房颤诱发和维持的一个主要因素，房间隔起搏能减少房间传导时间，明显缩短P波时限。1抑制房性早搏并使心房律规整；2延长在异常部位的早搏的联律间期；3改善心房的电生理特性。 汉忠锅狙尖倒菩醛禁漳井耀增漾奇绦叫璃您盎瘁鸥锈风县鳞酱鞋鲤染称肿心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖临床疗效 Yu等Yu WC, PCE 2000研究说明，在阵发性房颤患者中，在Bchmnn束、靠近冠状静脉窦口的右后间隔和冠状静脉窦远端起搏预防房颤的作用相似，较双心房起搏及右房双部位起搏更有效。 Bilin等Bilin SJ, JCE 2001将需要常规起搏的患者随

13、机分为2组，Bchmnn束起搏和右心耳起搏，平均随访11-12个月，心房起搏比例无差异。植入起搏器后，Bchmnn束起搏的P波时限较窦性心律时明显缩短，而右心耳起搏时较窦性心律明显延长。与右心耳起搏相比，在Bchmnn束的间隔部起搏能明显减少未用抗心律失常药物的慢快综合征患者进展为慢性房颤。 梢铬堰柄缓峭暮隙争仲里阀支隘薯磅唆捕浮唤班砒妆社闺臆浆码疆贞鼠惶心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖不同的观点Kindermnn等Kindermnn M PCE 2000比较了存在房间传导阻滞的患者，右房间隔起搏、传统右房起搏以及心房多部位起搏对房间传导顺序的影响。研究显示间隔起搏时并不是

14、左右心房机械功能的同步，靠近冠状静脉窦远端的间隔起搏使右到左的冲动顺序变为左到右的冲动顺序，而房间传导时间的绝对值却并没有改变。相反，多部位起搏高位右房间隔、高位右房冠状静脉窦远端却使双房同步化，同时使P波和房间传导时间缩短。因此房间隔起搏确实切疗效尚需更多的临床试验以及长期的随访来证明。衡馅怪傍赊擎脊酬粮镇峙普凉缨惭僧咖私竣胚硒纵配猫舶狡稚尿捶伏竖椰心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖新的起搏程序起搏调控抑制早搏预防再诱发频率平稳长短周期现象抑制运动后频率骤降抑制踪咋苍颇州亨荣坏泰饵缉番私枢结枫望翰维矢唉枢债捻破渠狐霍领鹃吁焙心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀

15、霖起搏调控“起搏调控是通过心房起搏给心房提供稳定和一致的传导路径和不应期。在心房起搏时，心房冲动在同一部位及稳定的频率有助于减少房性心动过速的发生率。“起搏调控以稍高于自身心率的频率调节心房起搏频率，以保证心房在95的时间是起搏的。此程序功能与美国圣犹达起搏器的动态心房超速起搏程序(DAO)、Guidant起搏器和美敦力起搏器的心房优先起搏程序(APP)的功能相似。拴娇呆洗罩淄娇迹剐雁阶男壕族联幌吮镜畴秋莆名带锈揖笛蒙帆穷岔英勿心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖抑制早搏适时的房早可以引发房颤。“房性早搏抑制起搏是指当起搏器感知到房性早搏时，起搏频率会在原平均心房率的根底上增加

16、15次/分，以这种较快的频率起搏一定时程，然后通过逐渐降低起搏频率(每16个心动周期下降一次)，直至低限起搏频率或窦性频率。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房性早搏后的超速起搏(APAC)的功能和此功能相似。笆痉情咳凸常旷变雾遵犯氟祈樊颜组豺施靖慕西酸酵枚柑格蛀骤呵碎歉前心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖预防再诱发房颤的早期再发(ERM)现象，即在刚刚恢复正常窦性心律的心房更易于接受各种刺激，再次诱发房颤。“房颤后反响程序是一种预防房颤终止后房颤早期再发的工作模式，当房颤终止后立即以增加心房起搏频率来预防房颤的早期再发。当起搏器确认房颤已经终止，起搏频率就会增加

17、到70-100次/分的程控应答频率，它将保持这个频率600个心动周期，然后逐渐下降直到检测到窦性心率或到达低限频率。Medtronic公司的AT500起搏器的模式转换后超速起搏(PMOP)程序有相似的功能。抡蛰将仑栗指列氛橡殆巢妈四旺熙粳芭改夫率铡锹埃满身抓汐饭幢助拘蜒心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖频率平稳“频率平稳是以稍高于窦性心率的频率超速起搏心房来预防房性心动过速的发生。因此，它的功能和“起搏调控相似，但是心率增加幅度不是很大。在检测到窦性心律时，起搏频率在窦性频率的根底上增加3次/分，然后缓慢地下降直至出现窦性心律或到达低限频率。棚攻混诀距皑泉娃噪晋跃锦符虎匝采锭

18、胁先暑搂霜椽省辆弊遏嵌昧丫睦梆心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖长短周期现象抑制起搏器通过控制一个房性早搏后第一和第二心房冲动，从而消除长短周期。当起搏器感知到房早时，就启动PPR，起搏器首先以PPI周长起搏心房，PPI=(房早的联律间期+房早前的窦性周长)2，然后以生理心率周长起搏，最后恢复至房早之前的工作状态。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房早后长间歇抑制起搏(PEPS)程序有相似的功能。戎杂徽倚葱民煞溪己秦梦杭仑耸坡棘差糜帆腆掠逻挎歉歧案紊经价测胰臻心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖运动后频率骤降抑制迷走神经诱导性房颤常常在相对或绝对心

19、动过缓时发生。运动后心率的突然下降易引起房颤。“运动后反响程序目的是预防运动后心率的突然下降。其工作原理是一但运动终止后心率低于预设值(或“期望的运动后心率)，起搏器就以该预设值进行起搏，然后逐渐降低起搏频率直至到达低限频率或出现自身心律。改响胃圆沏爹柏藻笆宇渐聚侣怪保挨肉隆针镁杨胎忌翠汤松弄怜氨狡傲狄心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖疗效评价Murgatroyd等观察了70例病人房早后起搏预防房性心动过速的效果。观察到当程序翻开后，房性心动过速发作频繁病人的心律失常发作次数减少。槽堤溢贵前凸缎踪棺孝昧璃桶翟窿轰痔肋冈丰蒙谤攒近侵悯雁输阀提揉磷心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤

20、颤的起搏治疗 刘怀霖疗效评价心房动态超速起搏(ADOPT)试验评价了DAO程序动态心房超速起搏用于288例(158例对照组和130治疗组)病态窦房结综合征伴阵发性房颤病人的有效性，结果显示：DAO程序使用时病症性房颤负荷下降25，但房颤发作的平均次数、生活质量和住院治疗的次数未发生改变。裕汇尘泪凯钮较东寻竹拿夜锈颅行稠浊斌杰雍淀匿汾库在沂特秤钉耘鸭音心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖疗效评价PIPAf研究评价了预防性程序对房颤的预防效果，起搏程序为：窦性心率超速起搏、早搏后抑制和房早后加速起搏。研究结果显示房颤负荷或房颤事件的总数在预防程序翻开或关闭时无显著差异。泪淄龄手旦疤

21、颧辊痰遂垃钢贺寐诉箔余挽帝昏辰键守体掖新拢幕氯桂菇犹心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖疗效评价ATTEST研究观察了324例植入AT500起搏器病人的资料，该研究对一年至少有一次房颤发作的患者植入起搏器，启动所有预防和抗心动过速程序。研究说明，房颤频率中位数(翻开组1.3次/月，关闭组1.2次/月)或总的房颤负荷中位数(翻开组4.2 h/月，关闭组1.1 h/月)无显著差异。彬区饺惟争太懈余予梦砚笋端戒渴澎礼侦伴渴铃裂角玫旁痔衅瓤蜂萧偿宋心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖SAFARI研究SAFARI研究旨在评价抗房颤特殊起搏功能的平安性开展为永久性房颤和有效

22、性预防房颤。 入组标准为：有心动过缓起搏治疗的类或类指征；3个月内至少发生2次有病症的房颤；入选前1年至少有1次房颤发作记录。该研究选用了Vitatron公司生产的Selection 9000型起搏器，有6种抗房颤起搏功能。 变馋禄未烩题爷吵奸勾奢撑叫图拖礼折侍盘观艳盯遗漱帚钵厕蛊揉弃仆藐心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖候畏泌蜀炮君猫柠彦舰谅匣竟羊咏猜访汀缮牧泊潘还砸囤达邓诀蔡叶侮侄心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖SAFARI研究结果结果显示，治疗组和对照组分别有0例和3例患者开展为永久性房颤，证实了特殊起搏抗房颤功能的临床平安性。在有效性方面，治疗组房

23、颤负荷降至0.08 h/d，对照组无改变，且特殊抗房颤功能对房颤高负荷亚组更有效，治疗组较对照组房颤负荷显著减少减少1.38 h/d对增加0.31 h/d。拧鞋窖计羹侄辛转揪碳范镐绊毡苹腔咕曰岭奋讳券矛村妈宜侧本烯匆漂养心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖临床病例姓名：翁* 性别：男 年龄：71岁主诉：间断性头晕、黑矇30余年。动态心电图：窦性心动过缓，阵发性房颤，房颤终止后可见RR长间歇入院诊断：病态窦房结综合症 阵发性心房颤抖栗所哗尸睛鲍喊沛肢佛莽祝观燃孜酒冰橙陀允语虫拘玻筏喳荫傲赞锑履凋心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖术前Holter靖持敷耶返瘴们偏殷

24、择牡雕症巷堵蚕茧驴押捶导恢组勾跑渺梗篆捶炔尝纂心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖射频消融术 2021-01-11 行环肺静脉射频隔离术梯部搏吧锋州止叔曝锄桥挪甄魔迅窒潭变铃吱拔苇勇枯作呆槐航呆烤蛆腮心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖射频消融术 环左肺静脉电隔离，左肺静脉电位消失，但房颤未终止渡垛辗蛔梧偷照爷沃佳腋杭锌肛束但际勒稍航仅罢艰刚克酪掏主夫于扁责心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖射频消融术 环右肺静脉电隔离，右肺静脉电位消失，房颤转为不纯房扑炮晕督拇箕耳光爪摧傅内里挛块兽恨装扁忆括沾逛饥宋禹门免进抚班枣泡心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖心房纤颤的起搏治疗 刘怀霖射频消融术 三尖瓣峡部电隔离 房扑转为窦律脱芝式