实验诊断学：微生物学实验诊断

1、微生物学实验诊断实验诊断学微生物学实验诊断一、微生物学检验：从样本到报告二、主要的致病和条件致病微生物三、各系统感染病例及微生物学检验四、药敏试验五、进展和展望2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine2诊断学问诊体检病历器械实验诊断学思维最好的研究依据，个人专业技能和临床经验，病人的价值和愿望2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine3微生物学实验诊断血液和体液检验免疫学检验生物化学检验微生物学检验实验诊断2022/8/11Shanghai Jiao

2、 Tong University School of Medicine42022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine5病原微生物感染性疾病的诊断临床诊断：不同微生物、不同免疫状态的宿主以及不同感染部位而不同。器械辅助：物理检查一般实验室检查（如白细胞计数和分类计数）可以协助进行感染性疾病诊断。微生物学实验室诊断是确诊感染性疾病最重要的依据。一、微生物学检验：从样本到报告一般实验室检查样本采集样本保存和运送增菌分离培养+涂片染色镜检涂片染色镜检生化反应鉴定药敏试验结果解释及报告2022/8/11Shanghai Jiao To

3、ng University School of Medicine6采集原则：早期、无菌、方法、适量、安全标本处理1. 对环境敏感的细菌保温立即送检，其他最好2h内2. 适宜环境保存，一般不应超过24h3. 注意安全防护4. 标本切勿污染，容器必须包装好5. 烈性传染病标本，必须按规定包装，由专人运送6.厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直接用抽取标本的注射器运送 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine7形态学检查1.包括不染色标本检查法和染色标本检查法2.了解有无细菌及大致菌量3.形态、结构和染色有助初步

4、识别和分类4.初步诊断，早期诊断和治疗2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine8不染色标本1. 直接镜检，检查细菌的动力及运动状况2. 压滴法和悬滴法 有动力：自一处移至另一处，有明显的方向性位移 无动力：布朗运动，只在原地颤动而无位置的改变3.有些病原菌可作出初步鉴定 疑似霍乱患者，镜下观察到来回穿梭似流星状运动的细菌，制动试验阳性，初步推断为“疑似O1群霍乱弧菌”。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine9染色标本1革兰染色（gram stai

5、n） 革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine102抗酸染色 （acid-fast stain） 将细菌分为两大类： 即-抗酸性细菌 -非抗酸性细菌3荧光染色 敏感性强，效率高。 用于结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、白喉棒状杆菌及痢疾志贺菌等的检测。4.鞭毛染色 有无鞭毛、鞭毛的位置及数量5.异染颗粒染色 用于白喉棒状杆菌染色。6.芽胞染色：7.墨汁染色:2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine11分离培养和鉴定一、培养基的种

6、类和选择 培养基的组成成分、培养基种类、培养基的选择二、分离及培养 细菌的分离、细菌培养方法三、生化反应和鉴定 碳水化合物的代谢试验 蛋白质和氨基酸的代谢试验 碳源和氮源利用试验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine12培养基（culture medium） 人工方法配制，专供微生物生长繁殖使用的混合营养物制品。 根据标本来源和可能存在的病原菌，确定选用各种分离培养基。伊红美蓝/麦康凯用于筛选革兰阴性杆菌。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

7、131平板划线分离法2斜面接种法3液体接种法细菌的分离4穿刺接种法5倾注平板法6涂布接种法2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine14细菌培养方法 1需氧培养法 2二氧化碳培养法 3厌氧培养法 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine15生化反应和鉴定（一）碳水化合物的代谢试验 1. 糖（醇、苷）类发酵试验 2氧化发酵试验（O/F试验）（二）蛋白质和氨基酸的代谢试验1明胶液化试验 主要用于肠杆菌科细菌的鉴别。2吲哚(靛基质)试验 主要用于肠杆菌科细

8、菌的鉴定。3硫化氢试验 培养基：醋酸铅培养基 应用：肠杆菌科中属及种鉴别2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine16（三）碳源和氮源利用试验1枸橼酸盐利用试验 用于肠杆菌科中菌属间的鉴定。2丙二酸盐利用试验 肠杆菌科中属间及种的鉴别。（四）各种酶类试验1氧化酶试验 主要用于肠杆菌科细菌与假单胞菌的鉴别。2过氧化氢酶试验（触酶试验） 用于革兰阳性球菌的初步分群。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine17非培养检测方法一、免疫学检测：抗原检测、抗体检

9、测二、分子生物学：核酸杂交、PCR、生物芯片技术三、毒素：内毒素、外毒素四、动物实验五、蛋白质组-质谱技术 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine18样本采集诊断疾病，获得含有病原微生物的样品。无菌采集样品容器标有名字，号码，日期，时间，药物。立即送到实验室培养。运送延迟最佳的环境条件选择性培养基2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine19样本采集接触血液或其他体液。减少感染风险减少院内感染的传播。戴手套，接触血液和体液，黏膜膜，破损皮肤和处理的

10、物品或表面。沾了病人的血液或体液。每一个病人换手套。立即彻底洗手和其他皮肤表面。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine20样本采集：伤口、脓汁 1。消毒面积，用无菌棉签蘸无菌生理盐水。2。70乙醇或碘液消毒。3。如果脓肿自发破裂，用无菌手术刀打开。4。擦拭脓液。5。无菌棉签触摸的脓液，注意不要污染周围组织。6。容器正确标签。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine21样本采集：血、尿血培养1，无菌操作。2。时间和部位。3。采血量。尿液细菌培养1，

11、无菌容器。2。清洗，中段尿。3。冷藏4-6。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine22样本采集：粪便粪便培养细菌学检查，少量样本的。无菌拭子插入直肠或粪便。无菌管。寄生虫，虫卵镜检。成虫寄生。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine23For bacterial isolation, The trained physician will collect only 3-5 ml into a labeled sterile containerFor

12、 virus isolation, collect 0.5-1.0 ml of CSF in a dry, sterile container样本采集：脑脊液2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine24Throat/Nasal Swabs SpecimensTaken under direct visualization with good lightingAreas of exudation, membrane formation or inflammation are choice sites, otherwise

13、rub the tonsillar cryptsFor Bordetella pertussis, collect nasopharyngeal or pernasal swab. Inform lab in advance to prepare fresh culture media for this organism2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine25二、主要的致病和条件致病微生物细菌 病毒 真菌正常存在于宿主体内的微生物在免疫功能低下、定居部位改变、宿主菌群失调等特定情况下引起感染。条件：正常微生物存在；免

14、疫力下降条件。变化：寄生部位改变，原寄生部位微生物数量变化导致失调。导致机体的发病。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine262022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine27微生物学实验室诊断微生物学实验室诊断2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine28微生物学实验室诊断形态学：培养：沙氏琼脂鉴定：形态学；生化；分子生物学；质谱；血清学；组织病理学2022/8/11Shangh

15、ai Jiao Tong University School of Medicine29各系统感染病例及微生物学检验呼吸道消化道泌尿道皮肤软组织血液生殖道中枢神经系统2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine30病例16岁男童，既往健康。喉咙痛，发烧38，头痛颈部淋巴结肿大，咽红，扁桃体炎性渗出。没有其他症状。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine31鉴别诊断急性咽炎，原因：细菌和病毒。分枝杆菌、真菌引起急性咽炎不常见。 咽炎患者通常有喉咙痛，发热

16、，吞咽疼痛，以及扁桃腺和颈部淋巴结。需要实验室测试作出诊断。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine32化脓性链球菌：最常见的细菌引起的咽炎病毒：腺病毒引起咽炎，结膜炎EB病毒，传染性单核细胞增多，主要在15-25岁年龄组其他呼吸道病毒：鼻病毒，冠状病毒，副流感病毒，流感病毒，柯萨奇病毒，巨细胞病毒病毒测试实验室少做。鉴于患者情况，其他常规检测同时，A群链球菌是最有可能的致病因子。应进行检测。包括：快速链球菌测试。咽拭子培养：双拭子。扁桃体和咽后壁区。注意避免接触口咽，口腔，舌。 2022/8/11Shanghai Ji

17、ao Tong University School of Medicine33结果快速检测A链：基于特定碳水化合物的N -乙酰。测试敏感性差异很大，特异性达到95-100（与培养法相比）。5-10分钟，培养需要48小时，快速抗原测试广泛使用。 金标准：咽拭子培养，血平板（GAS）灵敏度达90-95。18-24小时，35-37。检查后，再培养24 h。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine34结果三种溶血类型：-溶血是对红细胞破坏不完整的绿色溶血环。 -溶血无色溶血环。 -溶血实际上是没有溶血。A组链球菌是-溶血，但并非

18、所有的-溶血菌落是A链，-溶血菌落必需进一步测试。其他细菌生长。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine35过氧化氢酶试验和革兰染色镜检触酶试验。3过氧化氢，出现气泡+。链球菌是革兰阳性球菌，触酶阴性。葡萄球菌（显示-溶血）是团块或集群和革兰阳性球菌，过氧化氢酶阳性。进一步测试。杆菌肽敏感2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine36致病和相关疾病链球菌咽炎：气溶胶或污染食物。重要的病原菌，外毒素，造成中毒性休克。激发免疫系统。与心脏交叉反应，导致

19、心脏瓣膜损害。感染性心内膜炎病因。类/风湿性关节炎（RF）和急性肾小球肾炎多关节肿胀疼痛（迁移性关节炎）和心脏杂音（损坏的心脏肌肉和心脏瓣膜）。神经系统症状，抖动或抽搐（舞蹈症）。肾功能障碍，眼睑脚踝肿胀，高血压，血液和尿液中的蛋白，尿量。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine37治疗和预防及时治疗，防止并发症，如扁桃体脓肿与急性风湿热用抗生素可缩短症状持续时间。化脓性链球菌咽炎，可用青霉素治疗。儿童用阿莫西林。完整疗程。青霉素过敏-红霉素。不进行治疗，可能出现心脏瓣膜损害、RF或肾脏损害。2022/8/11Shang

20、hai Jiao Tong University School of Medicine38其他学校，适龄儿童，514岁，最有可能。分子检测A链：6小时提供结果，不进行培养确认，节省时间。急诊部门和诊所。 EB病毒传染性单核细胞增多症，皮疹，乏力，肝肿大和/或脾肿大伴随咽炎。异型淋巴细胞。血清学确认以EB病毒抗体滴度的四倍增长、EB病毒抗体IgM。青少年和年轻成年人咽炎可能由溶血隐杆菌引起。年轻成年人，可能受感染与C组或G型链球菌。快速的链球菌-，因抗原每组不同。同样抗生素治疗。白喉很少出现在发达国家，足够免疫接种。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University S

21、chool of Medicine39病例220岁大学生，排尿困难，烧灼感，无骨盆疼痛。没有发烧，有中度耻骨上压痛。无侧翼疼痛。鉴别诊断膀胱炎，症状感染下泌尿道，涉及尿道膀胱。典型症状包括排尿疼痛（困难），尿频，尿急，尿血。大约有50的女性一生中发生尿路感染。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine40鉴别诊断淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，较普遍性传播疾病。该患者：急性膀胱炎，尿液培养证实。无发烧或侧翼（背部）疼痛。-简单膀胱炎-复杂泌尿道感染：涉及到上尿路或肾。（肾盂肾炎，感染肾脏及输尿管上段）。复杂泌尿感染危险因素包括妊娠

22、，解剖或功能性尿道异常，糖尿病，免疫抑制。感染原因：粪便菌群。无并发症膀胱炎通常是由于一种微生物，大肠杆菌。复杂性膀胱炎-多菌。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine41病原体肠道革兰阴性杆菌：大肠埃希菌，最常见原因。克雷伯菌属：医院获得性尿路感染奇异变形杆菌：尿路感染及结石形成铜绿假单胞菌：医院获得性尿路感染 革兰阳性球菌：肠球菌，医院感染 病毒 ：腺病毒引起儿童出血性膀胱炎真菌：白假丝酵母菌：糖尿病患者，免疫功能低下的病人，留置导管者分枝杆菌 不是尿路感染的主要原因腐生葡萄球菌，无乳链球菌（B组链球菌）2022/8

23、/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine42实验室脓尿（白细胞尿），血尿（红细胞）-复杂的泌尿道感染。急性膀胱炎患者10 WBC/mm3 非离心标本。尿液试纸：非侵入性技术。筛选测试预测哪些尿样本含有很高的细菌菌落总数。正常尿液无菌，蛋白质，白细胞，血细胞，亚硝酸盐。浸入尿液，立即阅读。硝酸盐和白细胞酯酶+，显示，细菌存在；中性粒细胞存在尿液培养，不论试纸的结果。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine43培养清洁：肥皂和水三次，中段尿，导管进入膀胱、穿刺获

24、得标本，感染。尿液是培养基，立即交实验室，冷藏保存。室温1小时可产生筛选假阳性结果，细菌培养。接种环0.001或0.01毫升。菌落数乘以稀释因子=每毫升尿液菌落总数。定量结果，正常无菌。 105CFU/毫升，确定有感染；药敏试验。超过3种菌数量相当，污染的正常菌群。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine44结果尿液培养结果大于100，选择性革兰阴性杆菌落数乘以1000，总菌落计数 105/mL。MacConkey红色，乳糖发酵。肠杆菌的大肠杆菌，克雷伯杆菌和肠杆菌。吲哚阳性，最有可能是大肠杆菌。完整生化反应。药敏试验

25、结果：氨苄青霉素，头孢唑啉，环丙沙星，呋喃妥因，甲氧苄啶，复方新诺明。纸片扩散。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine45发病除新生儿期，女性常见。随年龄上升。部分患者没有症状，尿液筛检及尿培养是关键。可致败血症。各种因素。先天性解剖异常。糖尿病，妊娠，返流，神经功能障碍，肾结石，肿瘤。医院疗养院，留置导管是主要因素。上行感染或血行感染。最常见上行感染。血源性感染导致肾脓肿。菌毛附着在宿主细胞内特定受体结合位点感染。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of M

26、edicine46病例314岁男性，呕吐，腹部不适，腹泻，非血性。 3天前，参加学校旅行野餐，叉烧鸡肉，马铃薯沙拉，烤豆，冰激凌。轻度腹部不适，间歇性痉挛性腹痛，水样大便每天3至5次。没有皮疹、尿痛或血尿，没有宠物，否认服用抗生素。39。下腹轻度压痛。粪便潜血阴性。至少50个其他野餐学生也报告类似症状。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine47鉴别诊断急性腹泻。腹泻是指不正常的频率，量。急性腹泻14天，持续腹泻 14天；慢性腹泻30天。细菌或病毒的胃和肠道发炎（肠胃炎），食物中毒，或者非感染性原因。野餐，传染性原因如细

27、菌或病毒性肠胃炎。菌：嗜水气单胞菌、空肠弯曲杆菌。 艰难梭菌、大肠杆菌、ETEC，EHEC、EPEC，EIEC、 痢疾杆菌。霍乱弧菌、副溶血弧菌、耶尔森菌。病毒：腺病毒（肠道）、星状病毒真菌和分枝杆菌：不引起急性腹泻2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine48鉴别诊断炎症性肠病：牛奶、毒物、溃疡性结肠炎风险因素：病史线索。年龄，生活条件，地理位置，旅行史，饮食习惯，抗生素使用。零星案件/可能爆发。临床线索 发烧/血性腹泻？细菌性，沙门，痢疾，弯曲。 恶心呕吐？病毒性，毒素/出血大肠埃希菌。 抗生素？艰难梭菌。 突然恶心呕

28、吐腹泻发烧？金葡菌肠毒素。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine49实验室粪便常规细菌培养识别弯曲，沙门菌，痢疾杆菌，耶尔森菌，嗜水气单胞菌。O157：H7和霍乱弧菌。O157：H7-毒素。毒素检测例行-艰难梭菌。常规细菌培养沙门菌，痢疾杆菌，空肠弯曲菌是最可能原因。无血便-肠出血性大肠杆菌不太可能，如O157：H7。没有特定抗病毒疗法。轮状病毒-婴幼儿腹泻，例行。冬季、清洁，干燥容器以紧身或螺纹瓶盖盖。标本在运输过程中可在室温下保持。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University Sc

29、hool of Medicine50结果选择性培养基。MacConkey琼脂-革兰阴性杆菌。乳糖发酵能力。硫化氢-沙门菌。O157：H7型接种山梨醇- MacConkey琼脂。山梨醇阴性隔夜培养， “可疑”菌落，生物化学。抗血清。药敏试验。报告相关部门，发起流行病学调查。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine51其他住院天数3。不可能沙门菌，痢疾杆菌或弯曲杆菌。艰难梭菌最有可能。检查毒素。艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）可发展到伪膜结肠炎，严重的症状，可能需要手术干预。服用抗生素，是CDAD风险因素。停止滥用抗生素，良好

30、的手部卫生和环境消毒控制和预防疾病传染的感染。硫代硫酸盐-枸橼酸盐-胆盐-蔗糖 (TCBS)琼脂平板发酵蔗糖产酸，呈黄色2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine52病例421岁，水样腹泻6个星期，痉挛性腹痛。在过去2周，腹泻带血。在危地马拉参加一个社区服务项目6个月。喝了水，吃了在当地社区的食物，不经常饮用煮沸的水。否认抗生素+，已采取疟疾预防。营养良好，8-10磅重的体重损失。没有发烧。血压110/80mm汞柱，脉搏84/min和14/min呼吸，肺组织清晰。腹部检查显著局部压痛到右上腹压痛没有反跳痛，但没有肝肿大。

31、2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine53鉴别诊断“旅行者腹泻”是水样腹泻，到达一个新国家首周。伴随着恶心，呕吐，腹部痉挛和发烧，自限性，平均长度3-5天。欠发达国家、污染食物或水。感染的原因 菌：气单胞菌。空肠弯曲杆菌。肠毒素性大肠杆菌（ETEC），50的病例类志贺沙门菌。痢疾杆菌。弧菌。 病毒：轮状病毒 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine54实验室病史。旅行史+腹部压痛，体重减轻。病原：痢疾杆菌，沙门菌，弯曲菌，肠出血性大肠杆菌，EIE

32、C，阿米巴。检查：培养、寄生虫，潜血试验。肝功能，腹部超声或CT。 1。显微镜检查。阿米巴包囊或滋养体2。抗体检测（血清）。阳性 90的病人有侵入疾病。抗体检测诊断为阿米巴性肝脓肿。3。抗原检测（粪便）。商业化，且测试可在2小时完成抗原。4。结肠镜检查。5。聚合酶链反应（PCR）。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine55病例516岁男性发烧，严重头痛，呕吐，否认服用任何违禁药物或有任何运动或外伤头部受伤。昏昏欲睡，体温40，血压120/80毫米汞柱，脉搏80/min，呼吸14 /分钟。脖子僵硬，初步检查皮肤没有皮疹。

33、腰椎穿刺，分散的红点（瘀斑）出现在背部，躯干和腿2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine56鉴别诊断脖子僵硬-脑膜炎。呕吐是颅内压增高。菌：大肠杆菌和其他肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、无乳链球菌（B组链球菌）、葡萄球菌属。病毒：虫媒/肠/单纯疱疹病毒（稀有）真菌和分枝杆菌造成慢性脑膜炎。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine57鉴别诊断新生儿（婴儿 60岁）肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠杆菌和其他肠道革

34、兰氏阴性菌; 李斯特菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，B组相比，其他流感嗜血（稀有）。免疫功能低下患者：任何生物体有可能成为病原体，不应被视为污染物。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine58实验室脑脊液标本细胞计数，葡萄糖，蛋白质分析，脑脊液革兰染色和细菌及病毒培养至关重要。经验抗生素已启动。治疗脑膜炎不应因诊断而延迟，高发病率和死亡率。细菌革兰染色和培养，脑脊液葡萄糖和蛋白质分析，病毒培养或保存在-70未来使用脑脊液应迅速运到实验室（15分），尽快测试。细菌，真菌或寄生虫测试在运输过程中应保持2小时。病毒性冰或冷藏。离

35、心用于革兰染色和培养。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine59结果发现脑脊液白细胞；细胞内和细胞外革兰阴性双球菌。脑膜炎奈瑟菌， C组，最常见的血清型年龄较大的儿童，青少年和成年人。抗生素敏感性测试没有进行。应定期检测-内酰胺酶。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine60标本采集腰椎穿刺2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine61标本采集62脑脊液压力卧位0.781.7

36、6 kpa，儿童0.41.0 kpa 。脑组织体积或脑脊液量增加，脑脊液压力升高。压力测定后收集于3个无菌试管中，第一管细菌培养第二管免疫学化学分析第三管一般性状及镜检。必须立即送验及时检查，2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine6263一般实验室检查外观、有形成分、细菌直接图片、蛋白定性定量、葡萄糖定量、氯化物测定。影像学技术2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine63一般实验室检查642022/8/11Shanghai Jiao Tong U

37、niversity School of Medicine64病例6：性病与性传播疾病性行为传染，具有明显的生殖器官损害症状。1975年WHO决定，将各种可通过性行为或类似性行为传播的疾病，统称为“性传播疾病”（Sexually transmitted diseases STD）中华人民共和国卫生部颁布的性病防治管理办法规定： 法定性病：淋病、梅毒、艾滋病 监测性病：非淋菌性尿道炎、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹广为流传，社会病。传播方式：性行为 非性行为 接触 血源 胎盘 产道 医源性 其他途径2022/8/11Shanghai Jiao Tong University Sch

38、ool of Medicine65患者，男，38岁，因头痛三月，加重伴右侧肢体乏力三天入院。 患者于三个月前在外地开会时感头痛，似于前额部明显，不剧能忍，无恶心、呕吐，无发热咳嗽，无胸闷胸痛，未予重视，也未求诊，当晚未参加会议活动，休息后第二天感觉头痛缓解。此后近三月内间歇发作五六次，每次持续约一天到二天自行缓解，只有一次较剧伴轻微恶心自服散利痛一颗后缓解，仍一直无发热咳嗽等表现。三天前与朋友们玩牌时，感头痛复发，经休息后不能缓解，同时出现右侧肢体乏力，右手明显感到握力减弱。至今未见明显缓解，来院就诊。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School

39、of Medicine66患者平时体健，否认高血压、糖尿病、无肝炎结核史，烟一天20支左右，酒少量。平时常有熬夜史，平时也常有头痛史数年。 入院检查：体检神志清，仅右上下肢肌力四级，病理征未引出，颈抵抗可疑，其他心肝肺肾检查均无阳性体征。血尿粪三大常规、肝肾功能、血脂血糖正常，心电图、胸片、心超、腹部B超正常，脑CT示左顶叶低密度病灶，注入造影剂后有环形增强，脑MRI示同部位占位，但提示炎症。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine67该病人入院三天后病情未见明显缓解,作为疑难病全院讨论,主要考虑如下:1、脑脓肿：但脓肿

40、从何而来，没有炎症表现，仅CT提示，依据不足。2、脑肿瘤：结合患者年龄，目前不能排除，但影象学没有明确支持。3、脑囊虫病：目前没有依据，但同样也不能排除。4、结核病：患者结核毒血症状不明显，其他部位也未发现。5、其他未明病因的感染性疾病。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine68临床表现异常太少，诊断不能明确，在与家属沟通时，家属表示：不管他了，谁叫他这么花心。提示是不是该查STD方面的问题，如梅毒和艾滋病，第二天梅毒血清试验阳性，但这与颅内病变有没有关系呢，当天下午做了腰穿，确定脑脊液VDRL阳性，至此，神经型梅毒诊

41、断成立，即与大剂量青霉素 丙磺舒治疗，第三天下午，头痛明显缓解，第四天开始肢体肌力有所恢复，一周后感觉右侧肢体乏力明显好转，不再头痛，复查CT，左顶叶低密度灶明显缩小。继予上述治疗二十天后脑CT未见病灶，头痛及肢体症状消失，痊愈出院。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine69苍白密螺旋体苍白亚种（梅毒螺旋体） T.pallidum subsp.pallidum梵高，尼采，叔本华，贝多芬、莫扎特、舒伯特、福楼拜、莫泊桑、林肯、载淳法国人叫它“那不勒斯病”，德国人和波兰人叫它“法国病”，俄罗斯人叫它“波兰病”，土耳其人和阿

42、拉伯人叫它“基督徒病”，印度人叫他“葡萄牙病”，岭南以北的中国人叫他“广东疮”，日本人则叫它“中国疮”。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine70梅毒螺旋体梅毒是一种几乎可以侵犯全身所有器官，而产生多种症状和体征的慢性传染性疾病。在STD中虽发病率不高，但危险性较大。苍白螺旋体：是一种小而纤细，呈螺旋状的微生物。煮沸，干燥，肥皂及一般消毒剂匀可将其杀灭。根据传染途径，可将梅毒分为获得性梅毒（后天梅毒）和胎传梅毒（失天梅毒）；根据病情发展，可分为早期梅毒和晚期梅毒。 一般认为梅毒感染后1y内，包括梅毒潜伏、一期梅毒、二期

43、梅毒统称为早期梅毒。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine71临床表现一期梅毒主要症状为硬下疳。通常在螺旋体侵入人体后10一90天，平均3周。二期梅毒系一期梅毒未治疗或治疗不规范，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环大量繁殖播散而出现的症状。梅毒疹可自行消退。三期梅毒：2一4年后，约13患者发生三期梅毒。可侵犯内脏，特别是心血管及中枢系统等重要器官，危及生命。主动脉瘤破裂常是患者猝死的主要原因2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine72实验室1、暗

44、视野显微镜检查/ DFA-TP /银染色2、非梅毒螺旋体血清试验 （1）VDRL(性病研究实验室试验)：需灭活 （2）USR(不加热的血清反应素试验) （3）RPR(加速血浆反应素环状卡片试验)3、梅毒螺旋体血清试验 （1）TPHA(梅毒螺旋体血凝试验) 1966年 （2）FT-ABS(荧光螺旋体抗体吸收试验) 1963年4、脑脊液检查：对神经梅毒的诊断，治疗及预后有帮助。5PCR检测梅毒螺旋体2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine73病例7患者,女性,30岁, 因”乏力,纳差,腹胀,尿黄1个多月”入院.患者于1个多月

45、前无明显诱因下开始反复乏力,纳差,腹胀,尿黄,当时无畏寒,发热,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,无反酸嗳气. 既往史:3年前因上消化道出血曾入住本院,输血及血浆1000ML，入院查体:T36.8C,P76次/分,R20 /分,BP110/80MMHG.神志清楚,精神差,脸色黄,巩膜轻度黄染,蜘蛛痣(+), 心肺未见异常,肝肋下2厘米,有触及痛,脾肋下未触及.辅助检查:RBC4.56x1012/L,HB110g/L,WBC8x109/L.尿常规:BIL(+),URO(+),余正常.大便常规正常. 肝功能:血ALT182U/L,AST102U/L, 2022/8/11Shanghai Jiao Tong

46、University School of Medicine74诊断思路1、主诉症状：近期出现的无其他原因可解释的乏力,纳差,腹胀,尿黄1月余。-怀疑尿黄是黄疸引起。做尿常规确诊。无畏寒，发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无反酸嗳气-排除消化道疾病。2、体格检查。异常体征：A.肝肿大，伴有触痛或叩痛。 B.脸色黄，巩膜黄染。-有黄疸症状，怀疑肝炎。3、流行病学：是否曾接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 -3年前曾接受输血，怀疑从输血途径感染乙肝病毒或丙肝病毒。4、怀疑患者病毒性肝炎，进行微生物学检查：尿常规:BIL(+),URO(+)；-确诊黄疸。 肝功能:ALT

47、182U/L,AST102U/L-升高2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine75病毒学检查：HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBs(-),抗HBe(-),HBV DNA(+).抗HCV(+), RNA定量为310 7综上推断患者感染类型为： 慢性乙型病毒性肝炎合并丙型病毒性肝炎抗原抗体系统： HBsAg与抗-HBs；HBeAg与抗-HBeHBc（HBcAg）与抗HBcAgELISA核酸检测2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine76viru

48、s load NA amplification2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine78不同临床样本的检验程序血液样本细菌学检验、真菌学检验、病毒学检验脑脊液细菌真菌学检验体液样本检验尿液样本检验呼吸道样本细菌学检验、真菌学检验胃肠道样本检验生殖道样本细菌学检验、病毒学检验皮肤软组织样本检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine79血液样本细菌学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of

49、 Medicine80血液样本真菌学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine81血液样本病毒学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine82脑脊液细菌真菌检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine83体液检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine84尿液检验2022/8/11Shanghai

50、Jiao Tong University School of Medicine85呼吸道细菌学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine86呼吸道真菌学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine87胃肠道样本检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine88生殖道样本细菌学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of

51、Medicine89生殖道样本病毒学检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine90皮肤软组织样本检验2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine91四、药敏试验1、指导医生及有关专业人员合理用药2、指导药物学家研究开发新药类型 抗菌模式 作用靶位 作用机制 抑菌（bacteriostatic） 细胞质 可逆性抑制：1) 转录2) 翻译3)细胞代谢 杀菌（bactericidal） 染色体 不可逆地阻遏基因复制 溶菌（bacteriolytic） 细胞

52、壁 使细胞溶解 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine92可预测抗菌治疗的效果， “敏感”治疗可能有效； “耐药” 肯定失败；指导医生选择使用抗生素，AST的结果为“耐药”，即应更换药物；提供所选择药物的依据；监测耐药性，分析耐药菌变迁，掌握耐药菌感染 病流行病学，控制和预防耐药菌感染发生和流行。药敏试验意义2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine93抗菌药物选择 A、B、C、U四组, A组为常规首选药敏试验药物,B组为临床使用主要抗菌药 ：对A

53、组同类抗生素耐药；标本来源不同，如三代头孢菌素使用于脑脊液中的肠杆菌；多种细菌感染；多部位感染；感染流行的控制；对A组抗生素过敏、耐受或无反应。C组药物用于对A组药物耐药的流行菌株或对A组药物过敏的病人和某些不常见细菌（如肠外分离的沙门菌属或耐万古霉素肠球菌）。U组仅用于尿道中分离的细菌。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine94药敏试验方法：稀释法琼脂选择法是将药物混匀于琼脂培养基中，配制含不同浓度药物平板，使用多头接种器接种细菌，经孵育后观察细菌生长情况，以抑制细菌生长的琼脂平板所含药物浓度测得MIC。结果判断将

54、平板置于暗色、无反光表面上判断试验终点，以抑制细菌生长的药物稀释度为终点浓度（磺胺可见少许散在细菌生长）。试验菌的结果报告可用MIC（g/ml ）或用敏感（S）、中介（I）和耐药（R）报告。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine95宏量稀释法Minimal inhibitory concentration (MIC)Reference method. Add standard inoculum to dilutions of antibiotic. Incubate overnight. MIC is lowest c

55、oncentration that inhibits growth (can also be performed by agar dilution). Interpretation (S or R) is based on achievable drug levels 104 cfu4210.50.250.120mg/ml2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine96微量稀释法2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine97药敏试验方法：扩散法将含有定量

56、抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中水分溶解后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的MIC呈负相关关系。 1抗菌药物纸片 选择直径为635mm，吸水量为20l的专用药敏纸片用逐片加样或浸泡方法使每片含药量达规定所示。含药纸片密封贮存28 且不超过1周。2培养基 水解酪蛋白（MH）培养基是兼性厌氧菌和需氧菌药敏试验标准培养基，4保存。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School

57、of Medicine98（三）细菌接种 用05麦氏比浊标准的菌液浓度，在琼脂表面均匀涂片,在15min内接种完毕。将含药纸片紧贴于琼脂表面, 35孵育18h后阅读结果。（四）结果判断和报告 用精确度为1mm的游标卡尺量取抑菌圈直径。根据CLSI标准，作出“敏感”,“耐药”和“中介”的判断。2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine992022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine1002022/8/11Shanghai Jiao Tong Univers

58、ity School of Medicine101药敏试验方法： E试验E试条是一条 5mm50mm的无孔试剂载体，一面固定有预先制备的，浓度呈连续指数增长稀释抗菌药，另一面有读数和判别的刻度。将E试条放在细菌接种过的琼脂平板上孵育过夜，围绕试条明显可见椭圆形抑菌圈，圈的边缘与试条交点的刻度浓度即为抗菌药抑制细菌的特定浓度，又称抑制浓度（IC），它与MIC呈高度相关。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine102药敏试验结果解释 “敏感”即表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制；“耐药”即表示测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，临床治疗无效。“中介”者提示该细菌对常规用药体液或组织中的药物浓度的反应率低于敏感株，使用高于正常给药量有疗效。 2022/8/11Shanghai Jiao Tong University School of Medicine103联合药物敏感试验目的在于：治疗混合性感染； 预防或推迟细菌抗生素耐药性的发生； 联合用药可以减少剂量以避免达到毒性剂量； 联合用药比出现4种结果：无关作用小，两种药物联合作用的活性等