美亚旅游保险索赔申请表-优保是领先的中文网络保险与在线投

1、.：.； NUMPAGES 3 2021-10旅游保险索赔恳求表请详细填写此表，并连同后页所列索赔文件于索偿事由发生30天内交到以下地址。根据案情需求，本公司有权要求进一步提供文件和资料。请选择您的保单购买地： FORMDROPDOWN FORMTEXT 上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼，：200122 FORMTEXT 美亚保险北中国区理赔中心 FORMTEXT ：+8621 - 5830 4642 / +8621 - 3857 8111 FORMTEXT 或 FORMTEXT 广州市林和中路-146号 天誉花园二期三楼，：510620 FORMTEXT 美亚保险南中国区理

2、赔中心 FORMTEXT ：+8620 3819 5118 FORMTEXT 被保险人(索赔恳求人)资料保险单号码 FORMTEXT 姓名 FORMTEXT 身份证/护照号码 FORMTEXT 性别 / 年龄 / 职业 FORMTEXT 联络 FORMTEXT 手机 FORMTEXT 电邮地址 FORMTEXT 通讯地址/ FORMTEXT 银行账户资料 赔款将经过银行转帐支付，请务必详细填写！户名 FORMTEXT 开户银行必需填写开户行所在的省和市 FORMTEXT 账号 FORMTEXT 恳求赔偿事由事故发生地点 FORMTEXT 事故发生日期 / 时间 FORMTEXT 请详细描画恳求

3、赔偿事由 FORMTEXT 证人姓名 FORMTEXT 地址 FORMTEXT 联络 FORMTEXT 假设此次损失可向其他保险公司索赔，请阐明：保险公司 FORMTEXT 保险单号码 FORMTEXT 索赔工程 FORMTEXT 索赔/已赔付金额 FORMTEXT FORMTEXT 索赔工程 / 索赔文件 / 索赔金额普通索赔文件 (一切索赔均须提供)保险合同或投保单复印件；银行存折/银行卡复印件被保险人及其监护人的身份证件复印件被保险人与其监护人的关系证明复印件如适用护照出入境记录页及持有人页复印件涉及境外旅游需提供由公司出具的出差证明原件涉及商务旅游) 索赔工程 / 索赔文件 / 索赔金

4、额索赔工程索赔文件索赔金额旅程延误承运人出具的证明原件，注明延误时间及缘由机票/登机牌、船票原件 行李延误旅程缩短/取消旅游公司出具的原方案游览行程安排表及实践游览行程导致该次旅程缩短/取消缘由的证明原件包括医院出具的证明、死亡证明、伤者/死者与被保险人的关系证明已交的游览费用正式发票/收据原件该次旅程实践未运用且不可退还的游览费用的证明随身财富当地警方记录原件(须事故发生后24小时内报警)酒店、承运人等其它相关部门出具的书面证明原件损失物品清单及发票，详细列明购买日期及金额维修报价单或收据原件个人钱财现金/游览支票/汇票的来源证明， 如兑换单游览证件遗失重置护照及游览证件的费用发票或收据原件

5、额外支出的游览及住宿费用发票或收据原件 医药补偿完好的门、急诊病历、诊断证明原件医院签发的医药费/住院费收据原件出院小结、住院清单以及医院出具的一切检查报告单原件每日住院津贴身故保险金警方证明原件(如有)完好的病历、诊断证明原件 被保险人死亡证及户籍注销证明原件受害人的身份证及与被保险人的关系证明原件承继人承继权及份额公证书原件残疾/烧伤保险金警方证明原件完好的病历、诊断证明原件二级或二级以上医院或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的或原件慰劳探望费探望游览食宿费用证明被保险人身故或住院证明探望人与被保险人的关系证明家居保证警方/消防报告原件事故现场照片损失清单4. 重新购置或维修发票原件

6、个人责任警方证明原件(如有)赔偿协议原件 / 判决书、判决书或调解书原件赔偿给付凭证原件显示不测发生现场及第三者的财物损失或身体所受的损伤的照片(如有)声明及授权本索赔恳求表签署人等谨此声明，就我等所知所信，以上陈说绝无虚伪和隐瞒。我等明白保险合同的各项规定，不因美亚财富保险“贵公司代表提供或制备本表或贵公司接受或保管索赔证明，而受任何影响。本索赔恳求表签署人等授权任何知悉或拥有本人/被保险人之安康情况及病历或任何治疗或咨询记录、不测事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生、医院、诊所、公安部门、保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人泄漏有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为才干，此授权书依然具有法律效能，而本人/被保险人之承继人及转让人也会受本授权书约束。本授权书