慢性心力衰竭的诊断鉴别和治疗

1、1慢性心力衰竭的诊断鉴别和治疗 2概述心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者约2500万，每年新诊断的患者约200万以上我国心力衰竭现患率为0.9%（35-74岁），约400万患者 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶性肿瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死率是正常人的6-9倍3概述定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征病因和诱因，进行性疾病发生发展的基本机制心肌重塑神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌

2、细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环4心室重塑(心肌重塑)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)5心力衰竭心脏病最后的大战场心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的 心血管病症 E Braunwald ACC 20036心力衰竭的诊断病史临床表现：淤血和心排量降低实验室检查心电图胸片UCGBNP和NT-proBNP7This swelling is characterized by a gradual fillin

3、g out after the area is depressed with a finger8Chest X-ray910药物治疗11 对心衰发生发展机制的认识 心衰治疗概念的根本性转变12心衰治疗决策的演变90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质 13 神经内分泌抑制-心力衰竭生物学治疗的 新纪元1415利尿剂16皮质髓质噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集

4、合管 Na的重吸收襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换髓襻集合管利尿剂的作用17利尿剂利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率30mlmin)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物除肾功能严重受损(肌酐清除率5mlmin)者外，襻利尿剂一般均能保持其利尿效果18利尿剂在心力衰竭治疗中的地位恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关键：惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一19心力衰竭时利尿剂的应用要点所有心

5、力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用20心力衰竭时利尿剂的应用要点氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制21心力衰竭时利尿剂的应用要点一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留

6、情况随时调整剂量每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标22心力衰竭时利尿剂的应用要点7.正确识别低血压和氮质血症的原因已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺23心力衰竭时利尿剂的应用要点8.利尿剂抵抗时的处理方法：静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d)2种或2种以上利尿剂联合应用应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1)24利尿剂的副作用电介质丢失利尿剂可刺激

7、神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化低血压 发生或加重氮质血症可使心钠素水平降低，致外周血管收缩25-受体阻滞剂的应用26受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受注意：A.应告知患者：(1)症状改善常在治疗23个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药 27受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；

8、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用28受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂的禁忌证 A.支气管痉挛性疾病 B.心动过缓(心率60次min) C.度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器) D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 E.急性肺水肿29受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点3. 受体阻滞剂的起始和维持治疗 A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周剂量

9、加倍 C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量(美托洛尔200mg/d、比索洛尔10 mg/d、卡维地洛2550 mg，2次/d), 不按照患者的治疗反应来确定剂量30受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点4.受体阻滞剂应用时的监测低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次min

10、，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用31ACEI32血管紧张素原肾素血管紧张素I血管紧张素 IIACE咳嗽,血管性水肿益处? 缓激肽非活性片段血管舒张抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1血管收缩细胞生长Na+水潴留交感神经激活ACEI的作用机理33ACEI心力衰竭治疗的基石抑制左室重构减缓慢性心力衰竭的发展生存率住院率改善生活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速无耐药性34ACEI在心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低

11、疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACE抑制剂需无限期、终生应用35ACEI在心力衰竭的应用要点ACEI与其它药物的合用ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛ACEI+-B+地高辛36ACEI在心力衰竭的应用要点ACEI的用量临床试验中推荐的ACEI剂量较大宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用ACEI的耐受性约90%，不应按症状的改善来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治

12、疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查37最大耐受量或靶剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25 mg, tid50 mg, tid依那普利2.5 mg, bid1020 mg, bid福辛普利510 mg/d 40 mg/d赖诺普利2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利2 mg/d48 mg/d喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利2.5 mg/d5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利0.5 mg/d12.5 mg/d苯那普利2.5 mg/d510 mg，bid38ACEI禁忌症或须慎用的情况绝对禁用的情况对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无

13、尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI慎用的情况双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（）；低血压（收缩压90mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI39ACEI的副作用与A抑制有关的副作用：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L ）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入 40ACEI的副作用与A抑制有关的副作用：肾功能恶

14、化：肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖A的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHA级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（）；而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者41ACEI的副作用与激肽积聚有关的副作用咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则

15、数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以A受体拮抗剂血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI42ATII受体阻断剂的应用 血管紧张素 II 的作用肾素血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II ACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体4445剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦48 mg/d32 mg/d缬沙坦2040 mg/d160 mg，bid氯沙坦2550 mg/d50100 mg/d厄贝沙坦150 mg/d300 mg/d替米沙坦40 mg/d80 mg/

16、d奥美沙坦1020 mg/d2040 mg/d46醛固酮拮抗剂的应用 醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出胶原堆积纤维化 - 心肌 - 血管螺旋内酯 水肿 心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂482. 抗醛固酮制剂-安体舒通的应用在应用ACEI、排K+利尿剂及洋地黄的基础上，应用安体舒通。以最小有效剂量服用为宜： 25mg/d （国外)， 20mg/d（国内）49醛固酮拮抗剂（2008ESC）NYHA -的收缩性心力衰竭患者（EF35）应在ACEI、受体阻滞剂、利尿剂的基础上应用醛固酮拮抗剂(类，B级证据）50抗醛固酮制剂的禁忌症高血钾重

17、度肾功能不全 51正性肌力药5250403020100安慰剂n=3403地高辛n=3397480122436总病死率 %N Engl J Med 1997;336:525月洋地黄对死亡率影响DIG研究53地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性54洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和-受体阻滞剂联和应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管-受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效 55洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡

18、率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能级患者地高辛常用剂量，70岁以上，肾功能减退者宜用，1日1次或隔日1次与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要56地高辛的禁忌证绝对禁忌证地高辛中毒相对禁忌证 高度房室传导阻滞（未安起博器） 心动过缓或病窦综合征（未安起博器） PVC 和 VT 显著的低血钾 W-P-W 综合征伴房颤57非洋地黄类正性肌力药物拟交感胺儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农（Enoximone）米力农（Piroximone）58非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰 不用

19、于慢性心衰的治疗59非洋地黄类正性肌力药物的评价由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的60钙拮抗剂从理论上讲，Ca+拮抗剂可用于慢性心衰的治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺血）从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用Ca+拮抗剂61钙拮抗剂对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。PRAISE试验为中性的对舒张性心衰可应用心力衰竭合并下列

20、情况者：劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平）可选用62血管扩张剂的分类静脉为主硝酸酯动静脉均扩张a-阻滞剂ACEIARB硝普钠动脉为主肼苯达嗪63血管扩张剂的应用现状对CHF是有益的。因可降低心脏前后负荷，改善血流动力学状态在洋地黄、利尿剂的基础上应用下列血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压明显，反射性致心动过速哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明下列血管扩张剂仍用于CHF 硝普钠、硝酸脂类、某些-阻断剂（如压宁定）几乎没有证据支持在CHF的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪64心衰的非药物治疗65心室再同步治疗部分心衰患者合并心室内传导阻滞，

21、尤其是左束支阻滞，此时心室收缩明显不同步，可导致心室内分流及心排出量减少，增加心脏的负荷。通过左右心室同步起搏，协调左右心室收缩，将有利于增加心排出量，减轻心脏的前负荷。临床实践证实如适应征选择恰当，再同步化心室起搏可改善患者的症状及心功能参数66Cardiac Resynchronization心室再同步治疗67双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极682008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南CRT/CRTD I类适应证：最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%QRS时限120ms窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）69心室辅助装置70