脑梗死培训教学课件

1、 脑 梗 死Cerebral Infarct 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死与脑软化 概 念脑梗死(CI) 包括脑血栓形成腔隙性梗死与脑栓塞等 约占全部脑卒中的75% 脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞与血栓形成 使脑局部血流减少与供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概 念脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 脑梗死最常见的类型病因与发病机制1. 动脉粥样硬化，常伴有高血压2.动脉炎3.先天性动脉狭窄4.真性红细胞增多症5.血高凝状态1. 病理 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉

2、系统约1/5病理与病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 血栓形成与栓子 病变血管依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿软化期(3d3w): 病变区液化变软恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊病理&病理生理1. 病理 脑缺血性病变病理分期1. 依据

3、症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 可持续6小时至数天(1) 完全性卒中(complete stroke)(2) 进展性卒中(progressive stroke)1. 依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 最长可持续3周临床类型(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)(3)缓慢进展型 起病2周后症状仍进展 可无症状(取决于侧支循环) 伴对侧偏瘫偏

4、身感觉障碍 单眼一过性黑矇 同侧Horner征优势半球伴运动性失语症 颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现1. 颈内动脉2. 大脑前动脉 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 大小便功能障碍，面部少有受累临床表现 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部与部分前肢) 双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射 主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍临床表现3. 大脑中动脉 皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍3. 大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞上、下肢一致的

5、偏瘫一般无感觉障碍和偏盲临床表现4. 大脑后动脉皮层支闭塞 对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、失计临床表现深穿支闭塞 丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 5. 椎-基底动脉 基底动脉主干闭塞四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征临床表现 基底动脉分支闭塞 交叉性瘫痪 内听动脉闭塞 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕6. 小脑后下动脉 延髓背外侧(Wallenberg)综合征脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮

6、水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)临床表现1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶 病后23周“模糊效应”-CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失辅助检查辅助检查 DSA 发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉2. 腰穿检查 不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与 CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内

7、动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤 二尖瓣脱垂 1. 诊断 发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有TIA发作安静状态下发病多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍有相应供血区的神经功能缺失体征CSF多正常,CT检查在2448h后出现低密度影诊断与鉴别诊断(1) 脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(

8、大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)诊断与鉴别诊断2. 鉴别诊断 起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊 诊断与鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防

9、止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治 疗急性期治疗原则 治 疗1.一般处理（1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温2.溶栓治疗治 疗急性期治疗原则 尿激酶(UK) 25100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)治 疗 溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意 2.溶栓治疗肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间与凝

10、血酶原时间治 疗(3) 抗凝治疗 低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天治 疗(4) 血液稀释疗法治 疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 钙通道阻断剂等治 疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血治 疗 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究(7) 其他药物 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 与脑疝形

11、成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治 疗(8) 外科治疗 早期进行, 个体化原则 制定短期与长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练治 疗(二) 康复治疗降低致残率, 增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会 脑栓塞Cerebral Embolism 各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死与脑功能障碍概 念 栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15% 1. 病因 心源性: 占60%75%, 常见病因心房颤动病因与病理根据栓子来源 栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落 心

12、肌梗死心房黏液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂与钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)病因与病理非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折与手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态1. 病因 来源不明:约30%的脑栓塞 脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性与可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因与病理2. 病理 脑栓塞青壮年多见

13、活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞 2. 腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查3. ECG确定心肌梗死风心病心律失常 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查 骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1. 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 1. 脑部损害的治疗（同脑梗死）治 疗2.原发病的治疗（病因治疗） 脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭预 后腔隙性梗死 Lacunar Infarct 腔隙性梗死大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙概 念临床症状轻微或