内科学教学课件：淋巴瘤

1、1淋 巴 瘤(lymphoma)2课堂目标以及要求掌握：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)的临床表现、分期熟悉：淋巴瘤的病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗方法和国际预后指标了解：淋巴瘤的病因和发病机制、NHL WHO（2008）分型中常见的淋巴瘤分型、治疗进展以及预后。34概念淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一种起源于淋巴 结或其它淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。5流行病学总发病率男性为1.3910万，女性为0.84/10万，低于欧美以及日本各年龄均可发

2、病，以20-40岁为多见我国HL仅占8-11，国外为25%我国淋巴瘤死亡率为1.510万，居恶性肿瘤死亡的第11-13位HL无明显上升，但NHL上升较快6病因与发病机制不完全清楚，但病毒学说颇受重视EB病毒与儿童Burkitt淋巴瘤发病相关HTLV与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关免疫缺陷，如AIDS、器官移植后长期使用免疫抑制剂、干燥综合征等患者淋巴瘤发病率增高7病理分类霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）8病理分型/霍奇金淋巴瘤组织学发现R-S细胞为特征目前采用的2001年WHO淋巴瘤分型系统我国混合细胞型最多见，结节硬化型次

3、之9WHO分型/霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型10霍奇金淋巴瘤病理分型(1965年Rye会议)病理组织学特点临床特点淋巴细胞为主型结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见病变局限，预后较好结节硬化型交织的胶原纤维将浸润细胞分割成明显结节，R-S细胞较大，呈腔隙型。L、N、E及浆细胞多见年轻发病，诊断时多I、II期，预后相对好混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多型性伴血管新生和纤维化。L、N、E及浆细胞与较多的R-S细胞混同存在有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞减少型主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及

4、坏死，R-S细胞不多，多形性多为老年，诊断时已III、IV期，预后极差11病理分型/非霍奇金淋巴瘤NHL大部分为B细胞性，病变的淋巴结切面外观为鱼肉样镜下增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密12NHL的国际工作分类(IWF分型,1982)低度恶性 1.小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性 4.滤泡性大细胞型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫型大细胞型高度恶性 8.免疫母细胞型 9. 淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核） 10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其 它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓 外浆细胞

5、瘤、不能分类13WHO分型/非霍奇金淋巴瘤分型系统复杂:B、T/NK。WHO(2008)中常见亚型如下：边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤/白血病血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里综合症14边缘区淋巴瘤属于惰性淋巴瘤”的范畴。分类：淋巴结边缘区淋巴瘤：脾边缘区细胞淋巴瘤(sMzL)：黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤：可有t(11；18)，亦被称为“黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤” (MALT淋巴瘤)，包括幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤等。15滤泡性淋巴瘤属于惰性淋巴瘤”的范畴。多见老年发病，常有脾和骨髓的累及，化疗反

6、应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性 16套细胞淋巴瘤属侵袭性淋巴瘤，常有t(11；14)，临床上老年男性多见，占NHL的8。本型发展迅速，中位存活期23年，化疗完全缓解率较低。 17弥漫大B淋巴瘤是最常见的侵袭性NHL ，占35-40%三大类：非特指型，可确定的亚型，其他大B细胞型多数原发，少数为转化长期无病生存率50-60%18Burkitt淋巴瘤/白血病侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3T（8;14)与MYC基因重排有诊断意义，增生极快，严重的侵袭性NHL19T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤以及周围性大细胞恶性程度高，临床发展迅速，化疗效果差蕈样肉芽肿/赛塞里综合症临床属

7、于惰性淋巴瘤类型。20蕈样肉芽肿/赛塞里综合症21临床表现HL与NHL的共同点：无痛性进行性淋巴结肿大多累及颈部、腋窝、纵隔、腹膜后等可产生相应的压迫症状，如压迫神经引起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉综合征；腹膜后淋巴结压迫输尿管引起肾盂积水等侵犯器官：肺浸润、胸水、骨质破坏、肝脾大发热、盗汗、体重下降等一般症状22HL与NHL的不同点鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期，可原发累及结外淋巴组织

8、，器官累及较HL多见，播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速23 淋巴结肿大及浸润24辅助检查 一.血液和骨髓检查 HL常有轻中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。骨髓涂片见到R-S细胞是骨髓浸润依据。 NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多。 二.化验检查：ESR加快，LDH升高等。 三.影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后

9、淋巴结（B超/CT）、PET-CT。 25262728293031辅助检查四.病理学检查：淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。免疫组化及染色体检查有助于NHL分型。五.剖腹探查:一般不易接受。32辅助检查六.染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。 t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色体7、3、12三体七.基因诊断：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排3334ANN Arbor分期分组I期

10、病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局限受累(I E).35ANN Arbor分期分组期 病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(E)。36ANN Arbor分期分组期 横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及( S)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。37ANN Arbor分期分组IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属期。 符号代表：E结外；X直径10cm以上巨；M骨髓；S脾；H肝；O骨骼；D皮肤；P胸膜；L肺 38ANN Arbor分期分组各期按全身症状

11、分A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状：1.发热38以上，连续三天以上，且无感染原因；2. 6个月内体重减轻10以上；3.盗汗。3940诊断与鉴别诊断一.诊断要点可靠病史临床特点（主要症状和体征）辅助检查（特别是病理）排除相关疾病41慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片皮肤损害皮肤活检及印片血细胞减少血清碱性磷酸酶增高骨骼病变骨髓活检和涂片找R-S细胞或淋巴瘤细胞病理诊断42二.鉴别诊断淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症（也可以看到R-S细胞）慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，1

12、6cm长期发热性疾病其它43治疗化疗为主，放化疗结合：淋巴瘤的基本治疗策略。生物治疗骨髓或造血干细胞移植手术治疗（只能在特殊状况下采取）44治疗/霍奇金淋巴瘤IA，IIA期：适量化疗以及放疗结节性淋巴细胞为主型：IA期切除后等待或放疗，II期以上同其他类型IB，IIB，III，IV期：联合化疗为主，可局部照射方案：MOPP（氮芥或环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼）或ABVD（阿霉素+博莱霉素+长春碱+甲氮咪胺）HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤4546治疗/非霍奇金淋巴瘤治疗策略以化疗为主惰性淋巴瘤预后好，可放疗、单药化疗或联合化疗，侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主方案：CHOP（环磷酰胺+

13、长春新碱+阿霉素+强的松）恶性度极高者有向白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按ALL处理47治疗/非霍奇金淋巴瘤抗CD20单抗（利妥昔单抗）：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均适用； 可与CHOP方案联合干扰素、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗Bcl-2反义寡核苷酸、蛋白酶体抑制剂（万珂，治疗套细胞淋巴瘤）48其他治疗骨髓或造血干细胞移植： 1.55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期 短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过34者，可考虑全淋巴结放疗，及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓移植，以取得长期缓解和无病存活。 2.自身干细胞移植治疗侵袭性淋巴瘤取

14、得了令人鼓舞的结果。移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。49其他治疗手术：一般仅限于活检。合并 脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾。50影响预后的因素一般状况性别: 女性好于男性病理类型: 对NHL较为重要.分期首发部位有无巨大肿块（10cm）全身症状: 有全身症状者差初次治疗时的年龄: 儿童老年比中青年差首次治疗51预后/霍奇金淋巴瘤HL预后：5年生存率：淋巴细胞为主型94.3%；淋巴细胞削减型27.4%；I期与II期90%以上,IV期31.9%52预后/非霍奇金淋巴瘤（IPI,1993,SHIPP) 预后 IPI数 CR率 2年生存率 5年

15、生存率 低危 0-1 87 % 84 % 73% 低中危 2 67% 66 % 50% 高中危 3 55 % 54 % 43% 高危 4-5 44 % 34 % 26% 注：年龄大于60岁、 分期为期或IV期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI。 53Thanks!54多种细胞成分+RS细胞（镜影细胞）55NHL以一类细胞为主，瘤组织成分单一56结节性淋巴细胞为主型结节性单一小淋巴细胞，散在大瘤细胞（呈爆米花样）。特有的免疫表型多数为早期，预后较好57结节硬化型病变组织明显结节R-S细胞较大，呈腔隙型光镜下具有双折胶原纤维束分隔58富于淋巴细胞型主要为成熟淋巴细胞R-S细胞少见59混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多型性伴血管新生和纤维化。L、N、E及浆细胞与较多的R-S细胞混同存在60