传染病学课件：钩端螺旋体病

1、钩端螺旋体病 Leptospirosis鼠患 概述简称钩体病由不同型别的致病性钩端螺旋体（Leptospira，钩体）所致一种急性人畜共患的传染病鼠和猪为主要传染源经皮肤或粘膜接触含钩体的疫水而感染主要临床表现：急起高热、眼结膜充血、浅表淋巴结肿大、腓肠肌压痛.重型患者可出现肝、肾、中枢神经系统损害、肺弥漫性出血，甚至死亡菌体纤细，有1218个螺旋，一般为620um,宽0.10.2um菌体一端或两端弯曲呈钩状，常为“c”、“s”等形状 ，革兰染色阴性，镀银染色作活跃的沿长轴旋转运动，较强的穿透力病原学 钩体 菌体：2条轴丝缠绕圆柱形胞浆内容物：核质、核糖体 （代谢和繁殖）胞浆膜：胞壁：轴丝：运

2、动器官 支持结构（鞭毛）外膜：较强的抗原性(保护性抗体）革染染色阴性，镀银染色成黑色活褐色病原学钩体需氧培养基：含兔血清的柯氏培养基培养（2830、1周）或幼龄豚鼠腹腔接种抵抗力弱:干燥环境数分钟.各种消毒剂(稀盐酸、70%乙醇、漂白粉、石炭酸、肥皂水等).在PH7.07.5潮湿土壤、水中，可存活数月 这对本菌的传播有重要意义 .病原学全世界已发现24个血清群.200个血清型我国发现19个血清群.74个血清型重要的流行群黄疸出血群（Leptospira icterohemorrhagie）毒力最强稻田型波摩那群（L.pomona）分布最广洪水型和雨水型犬群（L.canicola）流感伤寒群（L

3、.grippotyphosa）澳洲群（L.australis）秋季群（L.autumnalis）七日群（L.hebdomadis）爪哇群（L.javania）流行病学传染源传播途径易感人群流行特征传染源鼠类：黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠我国南方稻田型； 菌群黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群猪：我国北方洪水型和雨水型； 菌群波摩那群、犬群、黄疸出血群其他：犬雨水型；牛、马、羊；人非传染源传播途径带钩体动物排尿污染周围环境，人与环境中污染水接触是主要感染方式皮肤，尤其是破损皮肤和粘膜是钩体入侵最主要途径经水传播：最主要传播方式直接接触传播经食物传播经水传播（生产劳动.抗洪排涝.开垦荒塘、

4、涉水、捕鱼、游泳、生活用水接触被污染水或土壤）鼠尿污染环境：鼠尿水源（稻田、池塘、水沟、小河流）收割水稻或接触疫水暴水积水：猪圈钩体粪、尿雨水漂流或积在低洼地带洪水淹没：洪水鼠类栖息处.猪圈抗洪人员和当地居民直接接触传播饲养或屠宰家畜接触病畜、带菌生畜的排泄物、血液、脏器等（个例）鼠咬伤.犬咬伤.护理患者.实验室工作人员感染经食物传播吃被鼠尿污染的食物、水经口腔和食道粘膜易感人群人群普遍易感感染后可获强免疫力，但多为型特异性，可有二次感染，部分型间或群间一定交叉免疫疫区人群经隐性感染或轻型感染多有一定免疫力外来人口发病率、病情疫区居民流行特征地区分布：遍及世界各地，尤在热带、亚热带；我国西南、

5、南方各省（除新疆、甘肃、宁夏、青海外）季节分布：全年均可发生；主要夏秋季（610月）年龄、性别、职业分布：青壮年为主.疫区儿童易感染.男女.多发于农民、渔民、屠宰工人、野外作业者、矿工.流行形式：稻田型.雨水型.洪水型. 钩体病主要流行类型及其特点 稻田型 雨水型 洪水型传染源 鼠类 猪和犬 猪菌群 黄疸出血群 波摩那群 波摩那群传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水淹没感染地区 稻田 水塘 地势低洼村落 洪水泛滥区发病情况 较集中 分散 较集中国内地区 南方水稻耕作区 北方 南方 北方 南方临床类型 流感伤寒型 流感伤寒型 流感伤寒型 黄疸出血型 少数脑膜脑炎型 肺出血型 发病机制病情轻重与菌型

6、和人体免疫状态有关毒力强者黄疸.出血初入疫区病情重；久居疫区或免疫接种者病情轻同一菌型临床表现不同；不同菌型可相同临床表现 发病机制钩体经破损或正常皮肤与粘膜进入人体淋巴管或微血管全身早期（37天） 钩体败血症（leptospiremia） 中期（314天） 进入内脏器官器官损伤期恢复期或后发症期（数天或数月） 免疫病理反应（发热.眼.神经系统）多数为单纯败血症少数为内脏严重损伤：肺出血.黄疸.肾衰竭.脑膜脑炎. 发病机制病原经皮肤侵入，形成钩端螺旋体血症，广泛微血管中毒损害，所致的严重功能紊乱，及机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致性为本病特点。肝、肾、肺、脑等的病变特征，眼

7、、脑血管等的后发病变。病理解剖病变基础为全身毛细血管感染中毒性损伤肝：肿大.包膜下出血；肝细胞浊肿.脂肪变性.坏死；炎性细胞浸润（中性粒细胞为主）；肝星状细胞增生；胆小管胆汁淤滞；肝窦、肝间质、毛细血管内及钩体肺脏：肺弥漫性点状出血；光镜下肺毛细血管广泛充血、支气管腔和肺泡充满红细胞；电镜下毛细血管无裂口，血管内皮细胞间歇增宽 机制：非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血（钩体及毒素肺毛细血管 微循环障碍，红细胞从血管内皮细胞间隙渗入肺泡，扩散融合延及全肺 双肺弥漫性大出血）病理解剖肾：间质性肾炎.肾肿大.肾小管上皮细胞变性坏死；间质水肿，见单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血脑膜与脑实质：血管损伤、炎

8、性浸润脑膜脑炎；心脏：心包膜出血；间质水肿和炎症；心肌坏死和肌纤维溶解肌肉：（腓肠肌）肿胀、横纹消失、出血、炎细胞浸润临床表现潜伏期228天，一般714天分三期：早期（钩体败血症期）中期（器官损伤期）后期（恢复期或后发症期）（一）早期（钩体败血症期）起病后3d内三症状 - 发热：急起稽留或弛张，可有寒战 - 肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著 - 全身乏力 三体征 - 结膜充血：无炎性分泌物 - 腓肠肌压痛 - 淋巴结肿大及压痛：腹股沟及腋窝淋巴结总结：“发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大” 90%无明显器官损害，1-3d后即恢复 少数发展为其他临床类型（器官损伤）临床表现中期（器官损伤期）起病

9、后310天，症状明显阶段，临床类型多分五型流感伤寒型肺出血型黄疸出血型肾衰竭型脑膜脑炎型流感伤寒型早期钩体败血症的继续最多见无明显器官损伤经治疗或自行缓解病程510天 肺出血型：（1） 肺出血轻型： 病程 3-4d 1）初期中毒症状+咳嗽咳痰痰中带血 2）肺部少量湿罗音 3）X线胸片：肺纹理增多，散在点状、小片状阴影 无呼吸、循环功能障碍，适当治疗痊愈快肺出血型（2）肺弥漫性出血型（肺大出血型.massive pulmonary hemorrhage）为无黄疸型钩体病主要死因.分三期（先兆期.出血期.垂危期）.相关因素（毒力强.缺乏特异免疫力.病后未休息或未及时治疗.赫氏反应者）先兆期：面色苍

10、白.心慌.烦躁.血痰或咯血.呼吸心率.肺部呼吸音增粗，散在湿罗音.X线肺纹理增多、散在点片阴影或小片融合（可逆转）出血期（大出血）：面色苍灰.唇发绀.心慌烦躁加重.窒息感和恐惧感.咯血.呼吸、心率.第一心音减弱或奔马律.双肺布满湿罗音.X线双肺广泛点片状阴影或大片融合（救治难度大）垂危期：极度烦躁.神志恍惚或昏迷.呼吸不规则.高度发绀.大咯血.口鼻大出血.窒息死亡.三期并非截然分开 ，演变短则数小时，长则24小时 黄疸出血型（外耳病）： 原主要类型（20世纪50年代），减少到10%以下（70年代） 1886年德国医师外耳（Weils disease）临床描述 1915年日本学者证实为钩体病 早

11、期：败血症期（感染中毒型） 中期（48天）：肝损害: 黄疸 ALT 肝衰竭 出血 肾损害 （进行性加重） 轻型：轻度黄疸，痊愈快。 重型：黄疸常10倍，明显出血倾向，95%有肾功 能损害，常因肾（70%）、肝衰竭（20%）、 大出血（10%）而死亡。 肾衰竭型各型钩体病均有肾损表现黄疸出血型肾损害最突出单纯肾衰竭型少见。脑膜脑炎型脑膜炎：头痛.烦躁.颈抵抗.克氏征（+）.布氏征（+）脑炎：嗜睡.谵妄.瘫痪.抽搐.昏迷脑水肿.脑疝.脑脊液：压力.蛋白.白细胞500109/L，L为主.糖正常或略低.氯化物正常.分离钩体阳性率高后期（恢复期或后发症期）后发热：热退后15天.38左右.13天自行退热眼

12、后发症：波摩那群钩体感染.热退后1周1月.葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、虹膜表层炎、球后视神经炎.玻璃体混浊反应性脑膜炎：后发热同时.脑脊液钩体培养阴性，预后良好闭塞性动脉炎：病后半月5月.偏瘫、失语、反复多次短暂肢体瘫痪.脑血管造影脑基底部多发性动脉狭窄 闭塞性动脉炎又称烟雾病，见于钩体波摩那型病例，是钩体病神经系统中最常见和最严重并发症之一。1961年首先由Takeuchi报道，我国自1958年以来是湖北、广东、浙江等流行地区的农村儿童和青壮年中散发流行的一种原因不明的脑动脉炎。1973年明确由钩体感染引起。发病率约占钩体病的0.57%6.45%。15岁以下儿童占90%，余为青壮年。男女发病率无

13、差别。发病高峰较当地钩体病流行迟1个多季度，即1012月，最长为病后9个月出现症状。表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端有狭窄，多数在基底节有一特异的血管网。尸检脑组织中偶可找到钩体，预后较差。 实验室检查一般检查： BRT：WBC .N /normal.plt重者核左移，PL URT：轻度蛋白尿.镜检红细胞、白细胞、管型血清学检查： 显微凝集试验（microscopic agglutination test.MAT） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 流式细胞术（flow cytometry.FCM）病原学检查: 血培养 核酸检测显微凝集试验

14、将标准活菌株与患者血清混合,在暗视野显微镜下检查,若血清中存在特异性抗体，即可见钩体被凝集因血清中的溶解素可溶解钩体，并取决于血清的稀释度,稀释度高时仅显示凝集,稀释度低时以溶菌占优势,故又称凝溶试验.特异性、敏感性高.国内最常用血清学诊断方法起病后一周阳性.1520天达峰.一次凝集效价1：400或早、晚期两份血清效价增加4倍，即诊断意义.酶联免疫吸附试验检测血清和脑脊液中钩体IgM抗体.特异性与敏感性高流式细胞术将不同血清型的标准菌株与患者血清混合培养，利用FCM对凝集物的大小和形状的敏感性,通过检测光散射参数来监测凝集反应的发生与否发生程度,并客观量化敏感性和特异性MAT.尤其在急性期鉴定

15、钩体血清群价值高血培养发病一周内接种在柯氏培养基（28.18周.），阳性率20%70%对急性期患者帮助不大核酸检测（PCR）特异.敏感.简便.快速.可检测全血、血清、脑脊液（发病710天）、尿液（发病23周）中的钩体可检测10-1pg纯化钩体DNA或10条钩体钩体病发生血清转换前的早期诊断诊断流行病学 流行地区.流行季节.易感者.近期（28天内）疫水或病畜接触史临床表现 急起发热.全身酸痛.腓肠肌疼痛和压痛.腹股沟淋巴结肿大.或并发肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎.或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应实验室检查 特异性血清学阳性或病原学阳性确诊鉴别诊断流感伤寒型上感.流感.伤寒.败血症肺出血型肺结核

16、.大叶性肺炎黄疸出血型急性黄疸型病毒性肝炎.肾综合征出血热.急性溶血性贫血脑膜脑炎型病毒性脑膜炎.化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎治疗治疗原则：三早一就（早发现.早诊断.早治疗.就地或就近治疗）一般治疗.病原治疗.对症治疗.后发症治疗一般治疗早期卧床休息易消化.高热量饮食补充液体和电解质病原治疗杀灭病原菌是关键和根本措施强调“早期.有效.抗生素” 青霉素：首选.40万U，q68h，im7天或热退后3天；5万U/次10万U/次40万U/次；青霉素+氢化可的松（200mg） 庆大霉素：8万U，q8h，im 四环素：0.5g，q6h，po57天三代头孢、喹诺酮类赫氏反应（Herxheimer reacti

17、on）是一种青霉素治疗后的加重反应，多在首剂青霉素应用后半小时至4小时发生，尤其在青霉素量大时表现：突发高热、寒战、头痛、全身痛、心率和呼吸加快、原有症状加重；部分患者体温骤降，四肢厥冷；持续30分钟1小时.可诱发肺弥漫性出血机制：钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致首剂青霉素小剂量.分次.给药处理：立即给予 氢化可的松200-300 mg 静滴 或地塞米松5-10 mg 静注 +镇静、降温、抗休克治疗对症治疗对重型，应常规予镇静剂（地西泮、苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪）赫氏反应：镇静剂.氢化可的松肺出血型：镇静剂.氢化可的松.强心药.慎用升压药和高渗液体.补液不宜过快过多黄疸出血型：护肝.解毒.止血后

18、发症治疗后发热、反应性脑膜脑炎：对症葡萄膜炎：1%阿托品或10%新福林滴眼.肾上腺皮质激素闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素+肾上腺糖皮质激素+血管扩张剂预防 灭鼠、管理好猪犬、预防接种是控制本病流行和减少发病的关键控制传染源：灭鼠.猪管理.犬管理切断传播途径：改造疫源地.环境卫生和消毒.注意防护保护易感人群：预防接种.药物预防预防接种接种对象：重点流行区所有人群（除外禁忌症）.一般流行区接触疫水机会多者.新入疫区者、疫区儿童、饲养员、屠宰人员接种时间：钩体病流行前1月（4月底或5月初）接种方法：皮下，一年2次.（首次1ml.2次2ml.间隔710天）；儿童减半；浓缩制剂，剂量减半接种反应：接种后1月产生免疫力，持续1年接种疫苗：多价钩体疫苗药物预防对象：进入疫区短期工作人群.药物：多西环素（0.2g，每周一次）对象：高度怀疑钩体感染而无明显症状者.药物：青霉素（80120万U23天）预后 与病情轻重、治疗早晚、正确与否有关轻症者：起病2天内接受抗生素和对症治疗预后好重症者：肝、肾损害未及时、未正确治疗者 预后差 教学目的与要求 1了解钩端螺旋体的特点，及血清学分型，我国流行的主要菌群和流行病学特点、发病机制。2掌握各型的临床表现，诊断要点及血清学检查的正确评价。3掌握本病的治疗原则，特别是肺大出血型的处理措施。问题男性，21岁，下水道工人