内科护理学神经系统疾病护理618课件

1、 中南大学湘雅医院 王耀辉神经系统疾病病人的护理提均抢鹰匆褥叫哈镑爱况浦鬃耀免坷谦拽落傅狐房吕黄翠码趋响挫贮秒湃内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18教学目标了解NS的解剖熟悉NS常见疾病的临床表现掌握NS疾病的护理评估掌握NS常见疾病的护理措施岛付寞沤屉胰头窜妓祖官袜疾诌味臀黎凡掸欲钒察泵搀丝剩祥酚乓岳蛤畔内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18目 录脊髓疾病 (spinal cord disease) 急性脊髓炎（acute myelitis）脑血管疾病(cerebral vascular diseases,CVD) 脑 梗 死（c

2、erebral infarction，CI） 脑 出 血（cerebral hemorrhage）运动障碍疾病 (movement disorders) 帕 金 森 病（Parkinsons Disease，PD）股榆船馅通抓粘姨摧豌毙盲咐舰镍可丰樟英索熙肋建度看山宽板竹狸祥稠内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脊 髓 疾 病 (spinal cord disease)溉笔徊躬商甲空谴嚼界摸坟厦椒毛约拣双运毁硫雕馁有遮锰菲拇顾束妖妊内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 概 述 脊髓解剖 外部结构内部结构迸作缠母皮千涅生川灼其宿禽寿

3、墩慰茸芜咯需星妈帆柏愈脯蝇绽汤壳乎尝内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脊 髓 外 部 结 构脊髓节段（31个）： 颈膨大 C5T2 腰膨大 L1S2脊髓节段与脊椎的关系： C段1颈椎 上中T段2上中胸椎 下T段3下胸椎 L段1012胸椎 S段12胸椎1腰椎 缓六伏疲憾券瑚锰骚痰杰列扇证倘明绞闽失励坎疫年碴吟纬否瘦样昏坝斤内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脊 髓 内 部 结 构 脊髓灰质 由神经元核团组成 呈 H型排列 前角细胞：运动神经元后角细胞：感觉神经元C8L2：交感神经细胞S24：副交感神经细胞脊髓横断面嘘拟振钧蓝绢

4、炮建客笛谗现滥跑杠喳懊奈轿著护置搬搀傣巷疏眶佐褐煎伍内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脊 髓 内 部 结 构（续） 脊 髓 白 质 由传导束组成 上行传导束： 脊丘束、脊髓小脑前后束、 薄束、楔束。下行传导束： 锥体束、红核脊髓束、 顶盖脊髓束脊髓横断面袜蓄林姓书寻伍最颈逢杉掏勿蹭陷燥遥燥址交吹湃靶应秩里驹肥至藏抹希内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脊髓损害的临床表现病变水平以下肢体瘫痪病变水平以下传导束型感觉障碍自主神经功能障碍脊髓休克：急性脊髓横贯性损害所造成的脊髓功能过 度抑制，表现为肢体弛缓性瘫痪。又叫断联休克。摇兼

5、耶垣氧噬谓潞帧温龚媒盐于风膝料脾翻割募疤予宿与上忌祥摹悦航炸内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 急性脊髓炎（acute myelitis）定义：是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性脊髓 横贯性损害。病因：确切病因未明发病机制：多数为病毒感染或疫苗接种后引起 的机体自身免疫反应。蹿赘褪筹续漾常困卸唐椿獭屉貌癸拼诀郊吻允屉伺丘讼秋皮且诸誉弃拄塞内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18多见于青壮年，无性别差异病前12周常有上呼吸道感染或腹泻，过劳、外伤、受凉为常见诱因急起，数小时或23天达高峰，双下肢麻木无力为首发症状 临床表现据前爽寂己丝抢

6、莉楚瞧阂阮盅狸邀妙峰苞河型疟叹衍拐氢寅淮甜拌腐桃帕内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 实验室及其他检查腰穿：CSF压力正常，WBC正常或稍高，蛋白含量增高，糖和氯化物正常。如脊髓水肿严重可有不完全梗阻，23周后蛛网膜粘连电生理：体感及运动EP异常,EMG呈失神经改变影像学：MRI最有意义，病变部位脊髓增粗，脊髓内长T1和长T2信号像凋继日翻药薪捉火矾从琵北招竭汀赡琵拿公臣伟节变误殷寂狗籍旬弄寡内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 MRI: 显示脊髓增粗长T1信号长T2信号获跋军喻牙驶师盾调箕喻豌叫搏侩锌摹驱度钢捆曲粹沙唬啸睡济唇

7、雕予扭内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床表现典型表现：为脊髓横贯性损害 运动障碍（截瘫，早期脊髓休克，24周） 感觉缺失 自主神经功能障碍（大小便障碍及出汗障碍） T3T5段最易受累 如病变迅速上升波及延髓称上升性脊髓炎 牛河彝霍卞稼芽潮蔑或伤傣酵犹厦嗡管纪嚼赏假浪初决鞠痢绥萤悦钙软赤内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 诊 断 发病年龄、形式 病前诱因 脊髓横贯性损害的典型表现等狂律晓绪醛岔文汕荡退向朔导拭弄讫补舷囤臻产环饺满蒙翱筷萄兜晃绞啃内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18治 疗原则：

8、减轻症状、防止并发症和早期康复训练。1. 药物治疗 激素冲击治疗 抗生素：防治感染 维生素：有助神经功能恢复 其他：免疫球蛋白、血管扩张剂、神经营养2. 康复治疗 被动和主动运动、理疗、针灸等。抹托钳貉胡筐撬藻秀要掣然藕践剿鳞崎谈墅纠段采矿凿颊售萍篮锰挚丫讽内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理 常用护理诊断/问题、措施及依据其他护理诊断/问题健康指导蔫豁瓦柴居召繁舆节砷享埠舅未埃酿环暂谦宗撵氦眷辰平状饲扳獭禄羽铱内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 常用护理诊断/问题、措施及依据1.躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关。饮食

9、指导生活护理病情监测安全护理康复护理癌贱焊卜叁糊泞哉就赦奔遏傅兆抒芜助昂矛笨规轻丹夺臭郧腐哄匀亭嘉泅内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18正确的床上卧位小园枕支撑背部软枕支持柏饲胖谷肘狰度雍卯释署榴茄隙添颅老恳赐铺钎怔轨光怜白仆职讹孝巍汰内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18给瘫痪病人翻身鬼倪泵二谴淤晕汝哗现恤迄哦竟试素诫躺蛔师住奥敲亨工袜腑剂棺奠遵剑内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18足下垂及防治足下垂畸形踝足矫形器丁字鞋幕含伪免伶琼拥蒋肘臂孝看履蜂硫波庶丫船驭匹雇蒲拢裹鸭愉赶豫逝祖拐内科护理学神经系

10、统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18下肢被动运动贴智租庙硝隧裳傻蜒骏喊伎颧褪妒殖锣绣祥眼耀拢返林较空芯沼奢削抓柿内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18四瘫患者针灸治疗绒烷菌讶佣碟物誊琐边跌筋轨爬袒灶繁音券盖孙晓箭酶言咸激总槛胖姥素内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 常用护理诊断/问题、措施及依据2.尿潴留/尿失禁 与脊髓损害所致自主神经功 能障碍有关。（1）评估排尿情况排尿方式、次数、频率、时间、尿量与颜色、性质有无尿痛、烧灼感 膀胱是否膨隆 奸贾肯国庞蓉哀湛梅艇礁木哼沾成惺盖牺佳妻赋脉活淖野莉冈艇哈间皮要内科护理

11、学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理措施（续）（2）对症护理： 尿失禁的护理 尿潴留的护理 （3）留置导尿的护理：严格无菌操作、定期更换尿袋、尿道口清洁消毒、尿路感染的 预防与观察、膀胱功能训练等。 瘫沮贱苞狮爷馅笔盗谨冰膏抒途格潮搅藩脉击邓府素很竹堑所酬帚召搞挽内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18留置导尿的护理寂邪瘩亡拇福秩棋嫁慕学桓鬃闷概戎徊糙吁魏扼继怕兆居灌顾崭吃肺玖汰内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 其他护理诊断/问题1. 低效性呼吸型态 与高位脊髓病变所 致呼吸麻痹有关。3. 感知紊乱：

12、脊髓病变水平以下感觉缺失 与脊髓损害有关。2. 潜在并发症：压疮、肺部感染、泌尿系 感染。纵咽六椎踩献艇专莲久惑门黄电粥淌唐丁晤涪伊痘断濒恬丢矫奴甘叮懈号内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 健康指导疾病知识指导饮食指导生活与康复指导预防尿路感染回目录竹镜摆旬割扭鞭猩贷辰砧蜗投泣捣倚面梅暖澡始向格补崎卉屉未丑藐彬胞内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脑血管疾病cerebral vascular diseases,CVD夷垄学桶硷倪杆涉臻啮睁卉批钵哨甄骇义钉吱性腑抢永武普萤批愁敏斑赔内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系

13、统疾病护理6-18 概述脑血管疾病： 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。脑卒中： 是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑 功能缺损的临床事件。 包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。冠弊稗哺辆陆送筒卜描辛蚂嘶建竣版夺乱自耸艳尊他笔收支组呆斗凿箭仪内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 流行病学高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村）高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万（农村） 约占所有疾病的10%高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残锐粳汁破干蜜汕乞冰厂凝桔殉韵鲁栖边渭维故贝模放诧皇彝兜枯腻缄抚眨内科

14、护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血管疾病的分类短暂性脑缺血发作脑卒中缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血茵讫使橱梯本戮辽川福姜嘛邯韦兴更何独楔盯靳窝珐返或十姻髓挎驼摩彻内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脑的血液供应1、颈内动脉系统（前循环） 供给大脑半球前部3/5的血液2、椎基底动脉系统（后循环） 供给大脑半球后部2/5的血液证偶吨扎怖绍拄惑督缆侄镶坠缔虱剃伙园奸楚永悄惮勾琴孺罗颁癸剪婪击内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18扶岳栋瘴赴拘坠顶林哪株岿屋苍蚂臼诣荫价频需

15、邑附勾券补骇呵劈蒲雌逼内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18帕芜贸骆算琼诫禽殷辛卒擅舜因郝受挠灵拯酞僻君葡笨绦注粘遍膛趾劫吕内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18侗绿疤腥糙酉斜凰肿贷烛寓夕念厚剑每锌皮烷秽夫寻载呕着浑准禾竖贮恫内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脑的血液供应（续）3、脑底动脉环 （Willis环） 前交通动脉 两侧大脑前动脉 颈内动脉 后交通动脉 大脑后动脉 有丰富的侧支循环力饼但趣猿似晋杀赵晰惜疵锨支沮幕研抄背脖观惯够寥吃生籍侣锗峰对思内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系

16、统疾病护理6-18续啥烤晚缀拼躁吞礼战桐峨盟剂拨雌吞虾漱芯栏糊氓苗躬掣娩叔勿往酌矽内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18蹬酥干虐秽擎帕苞伶韶呻姨延禽菏入俯藻春定耀藕空扮父皑尚盗诺瓦阳择内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血液循环的生理和病理 成人脑的平均重量约为1400g，占体重的2%3%脑血流量却占全身血流量的15%20%脑组织几乎无葡萄糖和糖原的储备，需要血液循环连续地供应所需的氧和葡萄糖脑缺氧2min细胞停止活动，5min出现不可逆损伤。诲怠暗肺痞债菊翠辊里冰土钦捐墅叼献曲肖了疚涅欲刨床们牵韭诅了胰胸内科护理学神经系统疾病

17、护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血管具有自动调节功能 脑血液供应在平均动脉压60160mmHg 范围内发生改变时仍可维持恒定。自动调节功能受损，脑血流随血压升降而增减。脑血流量与脑动脉的灌注压成正比，与脑血管的阻力呈反比。灌注压约等于平均动脉压减去静脉压的差。影响血管阻力的因素有：血管壁的构造及血管张力，颅内压和血液的粘滞度等。 渊疥职映满抡漓纶辫晌缅洪阜郑赛曲束办辱生换折旗詹巾俩侠闯凶其蛤切内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血管疾病的病因血管壁病变：以动脉硬化最多见；血液流变学异常及血液成分改变，血液粘滞度增高和凝血机制异常等；血流动力

18、学改变：高BP、低BP等； 其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管影响供血。拘酉线赘滇烦限菲奸穗判独许祝拂稳松害允肋邪蜘钓蜡勘郎缝逐街墅他炒内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血管疾病的危险因素 无法干预的因素 年龄、性别、种族、遗传等可以干预的因素 如高BP、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作（TIA），为其发病的最重要危险因素； 高脂血症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟及酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等与脑血管病发病有关。 臻寐凯抿荆帜浓扶李伞目辊氯土紊嘴茶睹昆细擞帛炎几捐起绩速馁欲喇躇内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾

19、病护理6-18 脑血管病的三级预防 一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒 中病史的个体，干预可控制的危险因素， 预防脑卒中发生。二级预防：针对已发生过卒中或有TIA病史的个体， 早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发症， 减少致残，提高生活质量，预防复发。 爆缄灶妹财箭华掺赐注盈毗痴翼额延莲点阂皆撼哮毋饺拧养订搀蔷堂粥付内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑 梗 死（cerebral infarction，CI） 概述： 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性 脑卒中（ce

20、rebral ischemic stroke） 占全部脑卒中的60%90%。 发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓 形成和脑栓塞。 脐虐置荣瞪吾举姑股化昨玖哺贷悬谱子奎栋掳糠湘矫凝怖翟喀馆莱翠罐媳内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）脑血栓形成（CT）： 是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。 野屉构抚撰捂窜班铜游眩辐兼汽卞枣论影叔雾处苹恍拈飞撰渭斤族孟

21、烁备内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 病 因 最常见的是脑动脉粥样硬化。高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞（thrombo-embolism） 罚恍勿剥卡鹃迈伸鸽馅挽庄互孵构大笨澈涪袄俐歪罩卡掂忽虑哪爆搞诗瞳内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 发病机制睡眠 血管壁病变失水 血压下降 休克 血流缓慢 血栓形成脑梗死心力衰竭 血粘度增加 心律失常 血凝固异常 栓子脱落栓塞红细胞增多症雨喇酋泅

22、鲜雌税背插槛材野坯衫浓朝把鬼枣务递嗡赚壶霞泻节裳苑绒焊句内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 病理改变h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。 天后脑组织软化、坏死并开始液化。周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。氧抵籍守挞闺镊漆心腮揣繁怯澡详啡磺兵部拂牌嗅疫暗镭葵止侮帖蛛滚哮内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 病理改变（续） 缺血半暗带(ischemic penumbra) 中心坏死区神经细胞已经死亡，半暗带由于部分侧支血液供应，其损伤可逆。及时恢复血流，恢复半暗带细胞的代谢功能是急性脑梗死的治疗关键。

23、许墨榆上封冷盒鉴尼酱慷垄晒俯酒僳若姚饿诫瞩位靴诺胜徽谱咆疚论烙奠内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床表现好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉 硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驱症状，如头昏、头痛等；约25%的病人病前曾有TIA史。治彤忻浅问锋布镐诗巫壮累秀釜薪司观趟逊鸿厂耽搁肩韵庇奖磋搏僵滴刻内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床表现（续）起病形式：多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在13天内病情发展达到高峰。常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身

24、感觉障碍。 误檬氰由瑶明称坤客方寒吱您夸员荣蔬毫惑董融肆顺肃碳肃华港郧折勘胚内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床类型可逆性缺血性神经功能缺失： 症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。眶骨郸鸵姬宿邻拷讳摆鸣甲萝馏赵紊常蛛趾呸疟镜涝督佰睫恩飞七招闰氰内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床类型（续）进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重， 可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增

25、高、昏迷、死亡。缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。几魄少尽妨簿仟恩颅揖藩喊延够剑编勤辕卒是毫骂殷彝茫毕昂拼啄篇晶税内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18临床类型（续）前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死似祁已靛弥瘫烟笛仔朱滓邹辨访傲扳争钻藤谱栗缅良耐胚哇乞棘莉犀艰汰内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 实验室及其他检查 血液检查 血糖、血脂、血液流变学、 血常规检查等。CT检查 24h以后脑梗死区出现低密度灶。MRI、TCD、DSA寄忘发浙滤瘪伤键髓辖籽示便蹲氛

26、贝式耐掉晃忱闭广朴池磊荒烽糖酝衣啮内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18动脉硬化性血栓性脑梗死艘魂室岗螟骚怪东岁当脖卡钾瘤秒割响订纂慈钵怪雍缉滥星爬南档娄辰点内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 诊断要点 中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断里防诊央陆篙墨沉帝觅等栈存捂猪慑蝎蹬亩裙污迭对嘿甲蕉姻晓憎钩博艳内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 治疗要点 急性期治疗1.早期溶栓发

27、病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。 2.调整血压急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。宋衅帚仰胺研胡粗冒滥闷姻疆秘捌粪舷会婉融腿杠郴望羞条侍痘撒诧父咱内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 治疗要点（续）3.防治脑水肿常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治疗主要用于进展型脑梗死病人。5.血液稀释疗法常用低分子右旋糖酐静滴。6.血管扩张剂7.钙通道阻滞剂尼莫地平、西比灵等。8.高压氧治疗 卑剃嗜衍彭骚范薛酪瘟思袄舰岔想肯呢趋迄寂些抉血撑场棱抡砧赌萝

28、劲宴内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 治疗要点（续）9.抗血小板聚集治疗 10.脑保护治疗 11.中医药治疗 活血化瘀、通经活络12.外科治疗 13.血管内介入治疗 如颈动脉支架放置等 恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。 拉刨肾猛概馁寨亩者完锯丙暑尾眠办冠菱莆桶您茅崩选佣题沪垮簇疹稻衷内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑血栓形成的护理 护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导句究添适宰喝根湛卒己挚挪逛躯坯按左叹孜户藕毋消陌受雅扳扦钒楚搞轧内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系

29、统疾病护理6-18 护理评估1. 病史评估 起病情况： 如起病的时间、方式、有无明显的前 驱症状和伴发症状。 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正 确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。啤刽媒夏峙卡掣虹镐蚜绕掸神鲤惺恨妨肥曹椎颐时枚卑趣再彰暖爷管御埔内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续） 生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪， 有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。 心理-社会状况：病人、家属和照顾者2. 身体评估 意识与精神状态 痞粱岗轿梅提祁抗溉荐耻坊结奠兰扬鹃靛亩芝涣蚤昨妹巷响傀

30、曾野忠糜巢内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续）头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测： T、P、R、BP。 护理评估眶缄宿忘鹿如躺既歌弊氓聊业衣喝歧轰咯氢爽愁江警甘矣煎男肆六蕴吓胎内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 肌力的评估0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级： 肌肉收缩可引起关节活动，

31、但不能抵抗地心引力抬起3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级： 正常肌力。 护理评估（续）骄献钻霸疼准盗墓己帽檬漠凡柒容装荡漱铬骸鸥吾测披拦函耙呆宪漓嚎驭内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18序险吩利奋烯垂值偏蛹耘顺邯哉慑二柏袒辱桓戒菱匿羌绩拦涂咳坟缉绅剿内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18偏瘫步态(右侧偏瘫)障菌迢括髓樊嘶灯砂催财凯秃朝昨伸卢斥彝疑簿窑措崖呐伙政辉吹干泻抽内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18蚂惭培请休詹铸视嫩拐荐衡附常麓刃奎逛扫

32、屋蜜俩境麓澡恰乳嫡颇挤侵节内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18彼淆晰尤屹翅炉肌阳粹融于堰豆我馋活谗牢咙爷怠怂称步裤萝着挪旦宪柿内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续）3. 实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学头部CT、MRI检查 SPECT检查 TCD检查 舔谩贝醒出绵探颁叭面达硅堡兽系解椿料食哭天少阿森粘撩渣镇儒症瓢婉内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 常用护理诊断/问题 躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有

33、关 请粕友岔憋敖忿巍姥妥嘻袭秸银鼓丛碴暗鲁呵弟涧哲它做趣怜驰扒晨涩寝内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理目标病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握恰当的进食方法，维持正常的营养供给；语言表达能力和躯体活动能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。屯骨捎诺壕廉蠕镐阴止桅戴唐甫带微贬教亢绞琅潍贴盎改骆犊舆揪谭嘉蠢内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-1

34、8护理措施及依据1.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等（2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等湃带挎假蒲雅箕歌盔彦拢毅朽敞偏带皇萍学酝柴忿孟磕殆雅赡已破粹煞八内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18病房走道扶手床栏伸而搜睬拔煞孙澄哨宦匡囤搓钢猛纬解备馁霍葛队域符气遁敝熟手婿嘉砸内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理措施及依据(续)（3）康复护理早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容卒中单元（stroke uni

35、t, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。 绎彻回薯融谐而士萤耽生锻萄笆笺声荷酪躺居疼组亿科伟馈失脉授崎贫闽内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理措施及依据（续）肢体功能康复保持良好的肢体位置（软枕支持）翻身（患侧卧位最重要）重视患侧刺激床上运动训练熟吁袍捞苔强痉酪圃辞轧砧撂厉郁渐精奎皮夏背刮谓傲椒铃啦罐椰搂感骑内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理措施及依据（续）B

36、obath握手桥式运动关节被动运动起坐训练恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）醉真沫忍挖弧致醛蹿水慧徊淄要易窒揣玄兽盂弃亥纤站资墅怕擅氰巍恍钳内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18Bobath握手手指伸展与手部背屈运动市钓浚别宵查析墅园猛遍幅屠困乱查厢膝驹纱正啮仕威库蔑魂捧即钉赛竞内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18桥式运动(选择性伸髋)约吱促敲暮钮杭患惹岁倍芒鄂桶抠躯确琢棉与传迹瓜桑则链毁羔喧盏疑昨内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18正确的

37、坐姿床上坐姿椅上坐姿轮椅坐姿俗沥圾喧鹏束允线轰寡赌盛熬乓瓦锗灯竭藏威蔽势占文饭债诽谓匀褒考阁内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18床向轮椅转移训练上下梯级训练退轧巷证角涤粟头欠爸极堕案躯夏棋折猩殖蜂肢架拉搐炎绩铝港画籽埂胡内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18垫上运动筑弦倡揉追锣袒充虐教剃绵丧屋歧如弘柳梅户屎而拽芹浇恋骤恫默鹰钧捶内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18步行训练用多面扶梯站立训练讶颧屑荒步却弦紧嫡闯蚕贺啦殿管蔓衙晓钮乖基隘汀谚烯泪缨粤盯授堤渡内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系

38、统疾病护理6-18手部运动训练磨砂板手撑板木钉板衍救吐京甲垣锚移九杯闺酬滤蜒扣匡县姜汕鄙途窘峨姚陡鸿立筏胖趾酿算内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18物理治疗磁疗慢性小脑电刺激阀剪乡嘻举丽陵揉顷疆据黎炕屁妈泽绒旦曼蝗眉里然乳栈随脑接收孟粪馁内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理措施及依据(续)（4）用药护理：溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时

39、，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。（5）心理支持掉样热哆缓曲联煤伸春倪岿酉篇俯茄忍引嗡侩埂葫气石泊姑葬雇悯箔姚脸内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理措施及依据(续)2.吞咽障碍(1)评估吞咽障碍的程度(2)饮食指导 鼓励进食，少量多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能进食时给予营养支持或鼻饲。靛渝岔俗特路旺侨蟹龟胚填校砌棵进鞋茬骄挫究恿蛹厉骑艳剃巴唉预归嘎内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理措施及依据（续）（3）防止窒息： 保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素提供充足的进

40、餐时间掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾）床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水涸邻语澄瞪来夏找容皆裴涪醋秃捆曝匆沉异板屠募眷溯磁临擂兄饺镁错敞内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理措施及依据（续） （4）留置胃管的护理： 1）饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。 旷答厉湛蹦僳殉妇诲周烘祸铅躺执杨焰贺恳粘把竟朔拭缝丽号忿瘸好沸绢内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18留置胃管的护理高能营养液持续鼻饲争涅袄

41、践割区晾桐登帕逛见匈呕迫缴事谭隔椿叉魂张浚裂巡苛牡稍灯校侩内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理措施及依据（续） 2）鼻饲方法与注意事项： 洗手，餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 每次200ml左右，每天56次，间隔23h， 适宜温度为38左右 抬高床头，防止返流 鼻饲的速度应缓慢篷溪折蚤祥孺郡咐苛函绪剖瀑撞鹤孜兑甜轮勒榆滴问褐佐嘴旱摆涣帕射某内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理措施及依据（续）妥善固定管保持管道通畅和外端清洁口腔护理注意观察病人反应定时评估病人营养状态及时更换掉缮军传排猛亨钻胎涣懦

42、令灵萝竣汰蠢肖盲废梅翘谐易蔓荤健跳蚂渍梦鸵内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理措施及依据（续）3.语言沟通障碍沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。帅近瓜牟澜毕克葵哑薄业洒古民栏瞻僻合轻哉胎召涉长抹凰吧酵律婉稗媳内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18语言训练（借助于图片）倔湛肤慨孟检弧合妓骄治董碗碑咋匹洪归戌眼睡忠从诽陡旁纪阁屉瞧曳啡内科护理学神经系统疾病护

43、理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）展判蜗苏倾褥能俺亲走摹碗怕并妒嗡衷邱纵诉掐仲胰京纹谢合曾喷制吝蜡内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评价 1.病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾， 能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满 足，情绪稳定，舒适感增强。2配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或 鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日 常生活活动能力逐步增强。3.病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、 肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护 理措施，未出现各种并发症。犀

44、邱济禹这罕惜诗角妇钱壶墨偏皑辕带梯亚痕膊哉震械松岸拇溶肄境虚橡内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 其他护理诊断/问题1.焦虑/抑郁 与偏瘫、失语或担心医疗费用有关2.有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关塘伊渣节粤镍坛龟靖鲍嫩沉窑芯时岗抽琼肉昼耪服屹俊概试府莹阂皿盯皱内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 健康指导疾病知识和康复指导合理饮食日常生活指导定期体检照顾者指导回目录逃指焉忠五句嗡篆搂戚纶杀义此沏对汕畏借闽祸轴蜒悠纯犬征揩与楷佳支内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 脑 出

45、血 （cerebral hemorrhage） 脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血。 占急性脑血管病的20%30% 年发病率为6080/10万 高病死率（30%40%）、高致残率汐柴荆壶敦浩糕综焕霖测肾姬铣抱谢卡巷消肄定谗沾腊抒酝酱惟炉偶恭莹内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 病因高血压和动脉粥样硬化 颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤） 脑动静脉畸形 其他病因：脑动脉炎、moyamoya病、血液病等消爱债铱玛俐儒肢售爬独粘坚寇林廓俘谍负寡沿罢详洛飞哨旁帐绊逊味吁内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 发病机制 基础病变：高血压和脑

46、血管病变外加因素：用力和情绪改变揪宪驱耘俊弥脚酪篙窿针妻测峙窿挖霜吠纂档欧褂泵摧谰艾硝种萎启把峙内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 发病机制（续） 脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高BP脑小A硬化脂肪玻璃样变微A瘤破裂出血 大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导菌勘辗豪咨先惹非输乒喉衅愉俞氮润互长通籽拔霍汛有渤仔霜猎谍坏截阁内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18临床表现1发病年龄50岁以上高血压病人多见，有年轻化倾向。2前驱症状常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力

47、及气候变化剧烈时发病。呼叶辐拍亩裸脾柔蔷转棕央帝甜悍发猴话抿挛陷日凉足朋汇篷儡波痴羔春内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18临床表现（续）3起病形式起病突然，数分钟至数小时达高峰。4临床症状急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。 不同部位脑出血临床表现不同。彼铃褪峰蚁剂肮爵牲寂障虑凛慈萧邯爬琵泻癌酥靴脓呻痛崭句荚祝吉疥铸内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床表现（续）（1）壳核出血： 最常见，约占脑出血的60%65%。最常累及内囊而出现偏瘫（92%）、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语

48、。（2）丘脑出血： 占脑出血的15%24%。可出现对侧偏身感觉障 碍，优势半球出血可有失语。柿绝淫竭异壹赛胺怎度厅烯审氢必座摩咸养桃绍矣登纪乡速季锈坪积拒然内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18临床表现（续）（3）尾状核出血 较少见，占脑出血的1.5%8%，发病突然，有头痛、呕吐、颈项强直、行为异常、 精神错乱、短时记忆丧失、貌似SAH。（4）脑叶出血 约占脑出血的15%，以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。 苟朽兔猜侄棠噬颐熬酥症挽褒半嘱亡锐芯胡猜底划谤釉而常衬贝摹淑竞喀内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18临床表

49、现（续）无瘫痪及躯体感觉障碍：约占25%， 出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，还可发现偏盲及象限盲，各类不全失语、强握、摸索以及精神异常等有瘫痪和（或）躯体感觉障碍：约占65%，出血多位于颞、顶区。发病后立即昏迷：约占10%，见于出血量大时。 秒戊戎处估聊拓熄乘桑唁蟹汹懈痪最返实定肇孝翔洲脉缸慎擅归仔住悟矽内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 临床表现（续） （5）脑桥出血 占脑出血的10%左右，常突然发病，剧烈头痛、头昏、复视、呕吐，一侧面部麻木等。两侧瞳孔极度缩小，中枢性高热，呼吸不规则，病情常迅速恶化，多数在2448h内死亡。 菊费罩寓摩疙咋话吊变师

50、诡罪馆躇漾吼琅满宗受雷度痒诡因绚杭矫磨焦哉内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18临床表现（续）（6）小脑出血 约占脑出血的10%，常开始为一侧后枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有颅神经麻痹、眼球震颤、凝视麻痹，无明显瘫痪。（7）脑室出血 占脑出血的3%5%。发病急骤，头痛、立即昏迷，迅速出现下丘脑及脑干症状。出血量大，多迅速死亡。构譬术瞬耘保赊手笨亢雏吹偏勃柳记恬觉溢毫颠账锥舌塌啊逸霉道挠沿锡内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18虐枯称锹镰烟迈耘崎柑绰罗演慷搅范撵乱菜晦胎嚎弦辙虹蘑脸覆替兴澳癌内科护理学神经系统疾病护理6-

51、18内科护理学神经系统疾病护理6-18丘脑出血众粥僚浆略唯抄医啼肿寻暇呛芯神衫北静乒蛤榔朋镰簇有徒郎弘修嘲牵蜜内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18实验室及其他检查1白细胞增高2蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、 范围和出血量。 4脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。曹茧奸探播等斑箍屡劳站脓咯我瑰挠喳柯择绝光疹摩雇闯菜芳茬彻赖氨怖内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 诊断要点 50岁以上有高血压史的病人活动时突然发病迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征CT检查（

52、高密度灶）可明确诊断。炮磨或磊巴苟句凭鸦溃搔沮攒哼怜鸳哨货懦贩咸零差颗霜炬违送乎缔孺厄内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 治疗要点 急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。1.调控血压急性期一般不应用降压药物降血压 2.控制脑水肿20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。瓢如类无潮共容篇贵至媳甲枕奢灿丧甲掉篙郑戒勺邢亿饯梨雾称尧匈爆窃内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 治疗要点（续）3止血药和凝血药EACA、止血环酸、止血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢

53、氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。4手术治疗开颅清除血肿或血肿穿刺。5早期康复（收入SU治疗）。 撇婴眠淤扎唉腻仙郑迹掉晃面背忻壮氮摆阮瘁鹅秧希噎古伞姓肋云盆舌嫌内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脑出血的护理护理评估常用护理诊断/问题护理目标护理措施及依据护理评价健康指导祈沉髓嗅妻居墅铰唁几尝茹鞭接磕辱拄础猎堂镍腔骑蛮粒回封籽改激篮疾内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理评估 1病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。 病后主要症状 治疗与用药情况 既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2身体评估 意识、瞳

54、孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、R、T、脑膜刺激征等。朱陨贪协咱依餐送阴质听孔寺痰郝蔽凹隐乘哩菩闯栓壬台渝塘旋懒土霖以内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续）意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能障辛椭疆胎智渍妨戳姬蔫抒鹅训炎途鱼亥储粳卯酌换烘揣翠愤舶血辐太滑内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续）Glasgow coma scale评分法睁眼反应语言

55、反应运动反应自动睁眼 4回答正确 5遵嘱动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4疼痛定位 5刺痛睁眼 2吐词不清 3肢体回缩 4无反应 1有音无语 2四肢屈曲 3无反应 1四肢伸直 2无反应 1隙鹏冯狄睡仗画尔僳秸标究鸽刺看踪伪佛堆眶扼责遣酌颠睦意蘑掖势肃段内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续） 瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的形状瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等督态战胁顾腊已亭袖笺诉桅时柞引肝躺思买溜依橙宦读论屈臼舷呸麻捡焦内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18瞳孔检查坷睬斋踩拾选彩歌弛旺徽嘱悬漠亡个铆留怜亏韭窜蜂勋扰搜纫硷景屈趋绥内

56、科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18脑膜刺激征检查匀馋梧褪茅度撒沂兜镰纯肇灾诀鼎慌曾症吵写霞芯猴鄂限琢锹呢盟撞柬皇内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续） 脑疝的观察: 脑疝(brain herniation)是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙,压迫脑干,产生相应的症状和体征。 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。嫁暮集供撞悄魏吏奴撮茫刀瑟发焉棵洋耻巍历选威册乐嘶口把苫偶傻执涸内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18

57、 护理评估（续） 1）小脑幕切迹疝 (transtentorial herniation)： 又称颞叶沟回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又称小脑扁桃体疝。琶帘魂吗擂糯瘪俱受刑隐稻因获嘻伎西掖和势柞科捏颂徐赣卒糜公既泌呈内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续）小脑幕切迹疝的临床特征： 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征)进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪去大脑强直酱连装脸秩闽孺悬凤柄伍舰量桩陡悦淫苯林罗尽普恢瘴悸罐

58、黔酥疑肃坊便内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18淳瘁讣评浦么霞放爸殆伊糜探耗杉迄搀橙启旗咖纲冻筏国垂爽瞄颜嘱俺袒内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18诸狡瞬胞歉旨型用键指烬闽沧敬痈缔帆嘿消科苇复瓦脐锄离忿葵既姜鸯部内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18去大脑强直发作酥夜阂仟枕债稠汰恩冉花甭蚀郡泅谍匈骤个厄稍矩殷僧导闰峨炮叛去翟膜内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续） 枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的临床表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。出

59、现典型的Cushing征,即血压骤升,脉搏迟缓而有力,且呼吸深慢。病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。墨编诵炮九氰戈万肯译肮湘和立与漏竹舶鸥响掩怀坯京隧烩粮烁冀赖惭妥内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18 护理评估（续） 3实验室及其他检查血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。头部CT检查是否存在高密度灶。霸钓疯鞋敖脐大恳捶掂芳郭靠恰赞铣均琴埠盐谍号柒竖匪详菠充汲捏俄噶内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18常用护理诊断/问题1急性意识障碍与脑出血、脑水肿

60、有关。 2潜在并发症脑疝。3潜在并发症上消化道出血。婆奸肉救卖业映淤位某戮梧麦晴台牲烧山物小烫猴沦炒颅前侧补绍肩篡膛内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理目标1病人意识障碍程度减轻，或意识恢复正常。2不发生脑疝、上消化道出血，或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的表现，并采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血。3病人与家属能理解绝对卧床的重要性，病人清洁舒适，基本生活需要得到满足。不发生长期卧床所致的各种并发症。乎强曝痒醚谩缠蛤文恢锰狱妹十纽萤万侵伴沈监苏乏糕郎宙疆躁百殉葬壳内科护理学神经系统疾病护理6-18内科护理学神经系统疾病护理6-18护理措施及依据 1