冠心病调脂治疗现状和展望课件

1、中国医学科学院 阜外心血管病医院Fu Wai Cardiovascular Hospital, CAMS 李 建 军 ( Jian-Jun Li, MD, PhD )冠心病调脂治疗现状与展望Current Study Highlights in AtherosclerosisPlaque: Unstable, ruptureEtiology: InflammationIntervention: Statin and others2StatinsStable CAD: PCI vs Conservative Medical ManagementMeta-analysis of 11 random

2、ized trials; N = 2,950DeathCardiac death or MINonfatal MICABGPCIKatritsis DG et al. Circulation. 2019;111:2906-12.012P0.680.280.120.820.34Risk ratio (95% Cl)Favors PCIFavors Medical Management近25年心血管医学主要进展(1) 外科手术与器具治疗 冠状动脉搭桥 PTCA+Stent 起搏与ICD 体外除颤仪 冠心病监护病房 心脏移植 导管消融术 左心室辅助装置 心脏分流术的经皮闭合 Lefkowitz R

3、J, et al. JAMA 2019;285:581近25年心血管医学主要进展(2) 生物学及病理生理学高胆固醇与动脉粥样硬化 因果关系斑块破裂血栓形成与心梗 继发关系炎症/感染与动脉粥样硬化 发病机制内皮功能与动脉粥样硬化 启动环节心肌病和心律失常易感性 遗传基础心力衰竭中体液因子作用 观念变更 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2019;285:581近25年心血管医学的主要进展(3) 药理/细胞及基因治疗他汀类调脂药物 溶栓治疗-阻滞剂：心衰及冠心病二级预防抗血小板与抗凝：急性冠脉综合征ACEI，AT1受体拮抗剂与醛固酮 抑制剂用于心衰高血压治疗的总体水平提高 Le

4、fkowitz R J, et al. JAMA 2019;285:581调脂治疗：热而不退？心血管疾病在中国的发生率已经接近 流行病的边缘，实感防不胜防在诸多的心血管危险因素中，高脂血 症是较易控制的危险因素之一制药公司竟相推出新型制剂，并声称 它们具有与众不同的多向性效应研究不断发现他汀类药物的新作用血脂异常的基本概念TC或LDL-C或TG增高HDL降低Lp(a)或sdLDL或apoA, B异常 血脂与冠心病研究简史（1）1913年尸检发现动脉壁脂质沉积1916年复制兔动脉粥样硬化模型 研究历史80 余年，仍沿用至今1985年发现LDL受体及代谢途径 获医学诺贝尔奖血脂与冠心病研究简史（2

5、） 人类血脂研究始于50年代，现已形成新兴学科-临床脂质学 1948年 Framingham首先提出：血脂异常冠心病危险因素概念血脂异常与冠心病危险性 冠心病：发达国家人口最重要死因 年龄多是职业生涯的旺盛年华 新的危险因素不断发现，但血脂仍 是最重要的危险因素 血脂与其它危险因素具有协同作用血 脂 异 常冠心病危险因素现有证据临床流行病学冠心病一级预防冠心病二级预防动脉粥样斑块消退 临床流行病学（1） 弗来明汉研究(1948): 提出冠心病危险因素的概念 正1：2规律（TC1%,CHD2% )七国研究 (1958): TC吸烟、高血压安息日信徒研究 (1959): 食物谱与冠心病 临床流行病

6、学（2） 英国心脏研究(1970): TC 比 HDL重要 多危险因素干预试验(1973): 年龄与血脂分层 脂质临床研究(1978): TC/HDL-C 指标 冠心病一级预防（1） 生 活 习 惯 干 预洛杉矶退伍军人研究(1959): 饮食干预多危险因素干预试验(1973): 血脂、吸烟、高血压 冠心病一级预防（2） 药 物 干 预血脂冠心病试验(考来烯胺)：反1：2规律（TC1%,CHD2%)赫尔辛基研究(诺衡)： 升高HDL意义西苏格兰研究(普伐他汀): CHD发生 冠心病二级预防(1) 饮食干预 观察例数太少 难以肯定其疗效 冠心病二级预防(2) 药物干预 4S研究: 首次以降脂为单

7、一因素干 预降低总死亡率及冠心病死亡率普伐他汀：提出正常TC水平冠心 病（ MI）患者降脂治疗仍可获益动脉粥样斑块消退(1)饮食控制、强化降脂 病变延缓甚至消退 外科-部分回肠旁路术 病变停止发展或消退足量运动 1,400 kcal/W运动量AS改善动脉粥样斑块消退(2)降脂研究：PLAC-I, II, Regress Study家族性血脂异常及 女性亦可获益 动脉粥样斑块消退 （治疗前） （治疗后）调脂治疗认识转变（1）视野：胆固醇血脂谱系统扫描方式：降脂调脂（升高HDL）力度：降至正常靶目标强化指标：冠心病指数的概念 TC/HDL-C 3.0 LDL-C/HDL-C 5.0调脂治疗认识转变

8、（2）作用：降脂非降脂作用病种：单一病种多病种方向：原发性 继发性异常思路：伴随的危险因子血脂成分异常与冠心病（1）1. LDL-C与TC升高 2. HDL-C降低 （女性）3. TG升高 (?) Lp (a)升高 (?)4. ApoE多态性 ApoB升高与ApoA降低 血脂成分异常与冠心病（2）医学真理的半衰期通常是很短的， 但血脂治疗的主旨变化不大 NCEP ATP I, II, III是其具体体现 一级干预目标：LDL-C 二级干预目标：HDL-C, TG调脂治疗的基本人群冠心病或早发冠心病家族史家族性高脂血症II型糖尿病与继发性血脂异常2个以上心血管危险因素LDL-C干预的靶目标一般人

9、群 二个危险因素 120mg/dl冠心病 100mg/dl高危冠心病 70mg/dl药物降脂的历史回顾 20世纪90年代前降脂治疗,发现 降低血浆LDL-C水平，可明显降 低冠心病的死亡率与致残率但增加非心血管疾病（自杀、车 祸、 癌症等）的死亡率药物降脂的研究现状 5个里程碑意义4 组人群研究 WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS 4S LIPID and CARE5个里程碑意义研究小结 病情越重降脂效果越好得州研究 （CHD-血脂-）： 59：1WOSCOPS（CHD-血脂+）： 30：1CARE 研究（ CHD+血脂-）：22：1LIPID 研究（ CHD+血脂-）： 20：14

10、S 研 究（ CHD+血脂+）：13：1药物降脂的现有共识 循证医学证实 他汀类药物是目前唯一可明显降低冠心病死亡率与致残率而不增加非心血管疾病（自杀、车祸、癌症）等死亡率的降脂药物PI=placebo; Rx=treatmentMean LDL-C level at follow-up (mol/L)他汀类药物里程碑意义的研究0510152025302.32.83.33.94.44.95.4% withCHD eventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2Prevention1PreventionWOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAP

11、S/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PIHPS-PlHPS-RxGREACE-PlGREACE-RxASCOT-PlASCOT-Rx他汀类药物开创的诸多之最 第一个明显降低LDL-C而不良反应轻微药物 降低心血管事件最明显的心血管药物 全球销量最大的心血管药物 近20年来研究论文最多的心血管药物 第一个具有调脂外作用的降脂药物 第一个证实具有逆转斑块的心血管药物 研究中的“适应征”最宽的心血管药物 生产厂家最多的心血管药物他汀类药物研究引发新课题 动脉粥样硬化病因学的新思考 动脉粥样斑块消退问题 他汀类药物的调脂外作用与炎症平衡策略 他汀撤药与心血管事件及其机制 他汀类药物长

12、期治疗与顺从性相互关系 他汀类药物安全与有效性评估 他汀类药物的强化治疗的思路改进 他汀类药物的规范化治疗的挑战他汀带来降脂外作用的新概念LDL-C 下降乳糜微粒和VLDL残粒,IDL, LDL-C减少恢复内皮功能维持平滑肌功能 抗炎作用减少血栓形成内腔脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞 不同他汀类药物在 这些作用机制方面 的表现有显著差异他汀药物动脉粥样硬化发病新学说 传统学说脂质学说免疫学说损伤学说单克隆学说 新 学 说内皮功能紊乱学说氧化应激学说炎症成因学说共识：基因和环境及危险因素的共同作用单克隆学说与肿瘤发生学相似性Should atherosclerosis be considered a

13、 cancer of the vascular wall?Li J-J, et al. Med Hypotheses 2019;64:694-698.Anti-proliferation克隆学说带来治疗学的进步Stent as a Drug-Delivery PlatformAnti-inflammation动脉粥样硬化血栓形成与炎症.Presence of Multiple Plaques Vascular InflammationPersistent Hyper-reactive PlateletsClinicalSubclinicalAcute Plaque Rupture ACS (U

14、A/NSTEMI/STEMI) Plaque inflammationPotential ACS动脉粥样硬化不同阶段与炎症标志物 Disease progression Atherosclerotic eventsInflammation:an important mechanisms for different entities of coronary artery diseaseLi J-J. Chin Med J 2019;118:1489-1557.Guest Review: Medical Progress 冠心病不同表现形式与炎症相关Stable anginaACS (plaque

15、 rapture)X syndrome Variant anginaNo re-flow phenomenonSlow coronary flowCoronary artery ectasiaIn-stent restenosisClin Cardiol Heart Lung or CircInt J CardiolActa CardiolMed HypothesesClin Chim ActaCoron Artery DisAngiologyWithdrawal of statins: 增加ACS患者心血管事件发生率Circulation 2019; 105:1446-1542.Withdr

16、awal of Statins: 增加ACS患者心血管事件发生率可能机制之一炎症因子反弹？Li J-J, et al. Med Hypotheses 2019; 66:478-586.Withdrawal of statins: 事件增加机制：炎症因子的“反弹”_ Time Median CRP(mg/dl) Mean CRP(mg/dl) IL-6 (pg/dl ) Baseline 0.15 0.300.10 8.4 0.6 6 weeks 0.10 0.220.09 6.7 0.4 Withdrawal Day 1 0.10 0.210.09 6.8 0.5 Day 3 0.14 0.2

17、70.14 7.7 0.6 Day 7 0.16 0.310.15 8.7 0.8 Li J-J, et al. Clin Chim Acta 2019;366:273-279.CRP: 心血管疾病危险的预测因子Inflammatory Cascade and CVDA-Z: CRP与2年心血管事件30天时的CRP水平与累计2年时的心血管事件发生率有关 Circulation. 2019; 114:281-288.ACS患者30天CRP水平分层与累计总死亡率相关 Circulation. 2019; 114:281-288.A-Z: CRP与2年心血管事件A-Z与PROVE IT 殊途同归 (

18、 The lower in LDL-C and CRP, The better in prognosis )4个月末时按CRP和LDL-C所达到的水平呈现的累计死亡率或心梗率Circulation. 2019; 114:281-288.30天时按CRP和LDL-C所达的水平呈现的由于冠脉原因的累计死亡率或复发心梗率N Engl J Med 2019;352:20-8.A to ZPROVE ITCRP: 来自 A-Z 的启示hsCRP在心血管疾病中的作用 炎症强度指标 可以作为预后工具 衡量治疗是否成功的炎症标志物他汀治疗后，hsCRP自然下降后给予其 治疗可其进一步降低CRP可能是动脉粥样硬

19、化的直接参与者, 他汀治疗可明显使其改善Circulation. 2019; 114:281-288.CRP: 心血管疾病致病因子C-reactive Protein is notonly an InflammatoryMarker but also a directcause of CardiovascularDiseases. Li J-J. Med Hypotheses 2019;62:499-506.CRP刺激人单核细胞IL-6分泌Li J-J, et al. Coron Artery Dis 2019;14:329-344.CRP :激活致炎信号通路NF-BCRP他汀抑制CRP刺激人

20、单核细胞分泌IL-6的作用Li J-J, et al. Coron Artery Dis 2019;14:329-344.短期他汀治疗对CRP影响_ Median CRP (mg/dl) Mean CRP(mg/ml) Time - - _ 20mg 40mg 20mg 40mg Day 0 0.13 0.14 0.36 0.39Day 14 0.11* 0.11* 0.28* 0.30*Change (%) 0.02(15.4) 0.03(21.5) 0.08(22.3) 0.09(23.1) *p0.01 compared with day 0; * p0.001 compared wit

21、h day 0 Li J-J, et al. Clin Cardiol 2019;26:506-511.短期他汀治疗对CRP影响P=0.05P0.01(10X)Li J-J, et al. Clin Cardiol 2019;26:506-511. 氟伐他汀抑制致炎因子导致的内皮细胞NF-B激活NF-BFree probe CN CRP Comp Supre CN CRP LPS CRP+F LPS+FLi J-J, et al. Clin Chim Acta 2019;353;53-60.他汀提高机体抗炎因子IL-10水平 Mean IL-10 (pg/mL) Time - 20mg/d 8

22、0mg/d Day 0 16.21.2 15.81.0 Day 14 22.41.4 28.51.7 Change (%) +6.2 (36)* +12.7 (45)*# Li J-J, et al. Heart 2019 ; 92: 235-237.他汀提高机体抗炎因子IL-10水平P=0.01P0.01(IL-10 pg/dl)Li J-J, et al. Heart 2019 ; 92: 235-237.Inflammation: a target for CHD Imbalance of inflammation Balance of inflammation 促炎抗炎促炎抗炎Stat

23、ins Li J-J. Med Hypotheses 2019;62:252-256.他汀类药物应用新进展 他汀类药物降低骨折的危险性机理：增加骨骼的矿物质密度研究项目：7项 3项呈阳性结果 4项目无相关性原因：高TC与MBI与骨质疏松负相关Arch Intern Med 2019;164:146他汀类与顽固性高血压改善内皮功能改善大血管顺从性降低收缩压与舒张压央格鲁-斯堪地那维亚心脏终点研究降脂部分(ASCOT-ALL)研究设计：多中心、随机、安慰剂对照对象：19，342高血压患者（40-79岁） 接受二种降压方案治疗，10，305名 TC6.5mmol/L随机接Liputor10mg/ d

24、或安慰剂治疗，随访3.3年结果：L组终点事件 (Stroke, Coronary events, Cardiovascular events)下降50%他汀类与老年性痴呆新近研究表明，他汀类药物可降低 老年性痴呆的发生率机制：老年性痴呆的发生与血24-s 羟化胆固醇（脑固醇）水平升高有 关，他汀类可明显降低脑固醇他汀类提高心脏移植生存率2019年 -2019年 72例心脏移植8年随访35例术后4天开始应用辛伐他汀37例未应用他汀类药物结果：他汀组存活率88.6%比59.5%机制：与降低移植血管病有关 Wenke, et al. Circulation 2019;12:他汀类改善扩心病心功能 L

25、iao LY, et al. Circulation, 2019; 106药物：辛伐他汀20mg/d-40mg/d改善特发性扩张性心肌病患者的症状4周治疗后射血分数增加17%他汀类缩小心肌梗死范围小鼠缺血再灌注模型（缺血60min， 再灌注120min）他汀：辛伐他汀结果：心肌坏死面积减少40%机理：增加eNOs mRNA表达50% 增加Nos活性58%他汀延缓硝酸酯类药物耐受Int J Cardiol 2019; 46:24 48小时连续静脉给药产生耐药机理：巯基团 NO合成硝酸甘油受 体 神经内分泌 血容量他汀减少耐药机制： NO合成及活性增加他汀类药物应用几个热点问题 中国医学科学院 阜

26、外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital, CAMS 李 建 军 ( Jian-Jun Li, MD, PhD )优化药物治疗是现代冠心病治疗主流药物危险性减少 (%)5年事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4他汀类药物305.9同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med. 2019;4(suppl 3):537-46.降低LDL-C对冠心病发生与发展影响一级预防试

27、验二级预防试验507011013015017019090210有CHD事件的患者 %LDL-CCARE-Rx4S-RxLIPID-PL4S-PLCARE-PLLIPID-RxAFCAPS-RxWOSCOPS-RxWOSCOPS-PLAFCAPS-PL2520151050ASCOT-PLASCOT-RxHPS-RxHPS-PLLRC-PLLRC-RxPOSCH-PLPOSCH-Rx非他汀试验(mg/dl) 1.3 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.4 4.9 5.4 (mmol/l)TNT-80ATNT-10A他汀类药物引发的热点问题 ACS患者的强化治疗与调脂策略 他汀与动脉粥样硬化

28、斑块消退 他汀类药物降LDL的6%规律 他汀类药物撤药与心血管事件 他汀类药物耐受与脱逸现象 他汀类药物的多效性作用 他汀类药物与肿瘤及中风斑块形成: 冠心病发生与发展本质斑块狭窄支架术后Herd et al, Am. J. Cardiol., LCAS: 氟伐他汀减轻斑块狭窄 2019 他汀问世引发斑块消退的研究Baseline, October 6, 199264%狭窄Follow-up, April 10, 2019 31%狭窄30 months 动脉粥样斑块消退 （治疗前） （治疗后）Degree of drug-induced plaque regression Reversal:

29、3.1% Asteroid: -7% Milano et al: -4.1% Conclusion: atheroma volume -10% after 1-2 years pharmacologic therapy Components of drug-induced plaque regressionLipid pool: highly acceptableFibrous: mild acceptableGround substance: mild acceptableOthers (smooth muscle cells, collagen deposition, calcificat

30、ion): remain unclearCAMELOT4 placeboIVUS:动脉粥样斑块的消退研究进展逆转-1.25-0.75-0.250.250.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE Atorvastatin + torcetrapibASTEROID rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRATEAtorvastatinASTEROID and REVERSAL investigated active st

31、atin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively).*Values for PAV represent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-sq

32、uare means. 动脉粥样斑块体积改变的百分比* (%)平均LDL-C (mg/dL)他汀类药物引发的热点问题 ACS患者的强化治疗与调脂策略 他汀与动脉粥样硬化斑块消退 他汀类药物降LDL的6%规律 他汀类药物撤药与心血管事件 他汀类药物耐受与脱逸现象 他汀类药物的多效性作用 他汀类药物与肿瘤及中风0.04816*135 (3.5) placebo72 (1.9)ACSMIRACL2 prevention1 prevention0.048 0.001 0.07362211 119 (3.1) angioplasty 101(2.6) Atova. 10mg 99.8(2.57) pra

33、va.20mg77 (2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHD CHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatient population37361716*1 end point reduction (%)0.0010.00050.020.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg119 (3.1) placebo68 (1.8)CARDS133 (3.5) placebo87 (2.3)ASCOT110 (2.8) usual care95 (2.5)ALLIANCE95 (2.5) pravastatin

34、62 (1.6)PROVE-ITFollow-up LDL-C, mg/dL (mmol/L)Study临床试验表明降至70mg/dl难度甚大他汀类降低LDL-C ：“6%”规律10204080LDL的下降 (%)mg 他汀-10-20-30 +10 mg - 6% +20 mg - 6% +40 mg - 6% -40-50 0 依折麦布+辛伐他汀:显著降低LDL-C平均 变化%10 mg依折麦布 10 mg+辛伐他汀10 mg80 mg40 mg20 mg辛伐他汀* 联合治疗与单用他汀比较 p0.01Davidson, JACC 2019;40:2125 益适纯联合他汀治疗更有效降低CRP

35、ThomasPearson,MD, et al., Am J Cardiol2019;99:17061713.12 weeks therapy他汀类药物引发的热点问题 ACS患者的强化治疗与调脂策略 他汀与动脉粥样硬化斑块消退 他汀类药物降LDL的6%规律 他汀类药物撤药与心血管事件 他汀类药物耐受与脱逸现象 他汀类药物的多效性作用 他汀类药物与肿瘤及中风他汀减少心血管事件需长期应用JAMA.2019，295(17):2046-205612项Meta分析：ACS患者他汀治疗4个月内不能减少事件他汀撤除后心血管事件增加与炎症有关Circulation 2019; 105:1446-1542.Wi

36、thdrawal of Statins: 增加ACS患者心血管事件发生率可能机制之一 炎症因子反弹？Li J-J, et al. Med Hypo 2019; 66:478.Withdrawal of statins: 事件增加机制：炎症因子的“反弹”_ Time Median CRP(mg/dl) Mean CRP(mg/dl) IL-6 (pg/dl) _Baseline 0.15 0.300.10 8.4 0.6 6 weeks 0.10 0.220.09 6.7 0.4 Withdrawal Day 1 0.10 0.210.09 6.8 0.5 Day 3 0.14 0.270.14

37、 7.7 0.6 Day 7 0.16 0.310.15 8.7 0.8 _Li J-J, et al. Clin Chim Acta 2019;366:273-279.他汀类药物引发的热点问题 ACS患者的强化治疗与调脂策略 他汀与动脉粥样硬化斑块消退 他汀类药物降LDL的6%规律 他汀类药物撤药与心血管事件 他汀类药物耐受与脱逸现象 他汀类药物的多效性作用 他汀类药物与肿瘤及中风他汀类药物治疗的逃逸现象阿托伐他汀10mg治疗24周辛伐他汀10mg治疗24周Barter PJ, O Brien RC. Atherosclerosis 2000;149:199-205他汀治疗的依从性问题：随时

38、间下降Ganse Eric Van et al, Current Medical Research and Opinions, Vol 21, 1389-99, 2019.Kesaniemi YA, et al. Eur J Clin Invest 1987;17:391-395LDL-C50 45 403 4 5 （mmol/L）=与最低十分位数的差异 （P0.05(CRP mg/dl)Li J-J, et al. Clin Chim Acta 2019; 376: 163-167.他汀抑制CRP刺激引起的NF-B激活NF-BFree probe CN CRP Comp Supre CN C

39、RP LPS CRP+F LPS+FLi J-J, et al. Clin Chim Acta 2019;353;53-60.他汀提高UA患者抗炎因子IL-10水平P=0.01P3 mg/L0Meta-analysis: Statin on CRP Low-density lipoprotein-dependent effect on CRP: 89-98% Low-density lipoprotein-independent effect on CRP: 2-11% Conclusion: In clinical practice, most of the anti-effects of

40、LDL-lowering therapies is related to the magnitude of changes in LDL. The potential non-LDL effects of statins on inflammation are much smaller in magnitude.Kinlay S. J Am Coll Cardiol 2019;49:2019-2009.他汀类药物引发的热点问题 ACS患者的强化治疗与调脂策略 他汀与动脉粥样硬化斑块消退 他汀类药物降LDL的6%规律 他汀类药物撤药与心血管事件 他汀类药物耐受与脱逸现象 他汀类药物的多效性作用

41、他汀类药物与肿瘤及中风CAD调脂治疗理论问题的思考充分证据证实大多数心血管疾病高危患者接受中等剂量他汀治疗有效降低心血管事件！在稳定性冠心病人群，效益出现显著性差异需要1年以上的长期治疗！他汀类药物有肯定的多效性作用！LDL-C 降低到何种程度将不会产生任何效益？HDL-C 目标值是多少？他汀类药物减少心血管 事件的治疗药物中，有 多少归功于LDL-C的降 低，有多少归功于其多 效性？我们知道的我们不知道的031821242730691215事件%随访月数普伐他汀 40mg(26.3%)阿托伐他汀 80mg(22.4%)16% RRR （2年）(p = 0.005)302520151050PR

42、OVE-IT: 拉开强化治疗的序幕N Engl J Med 2019;35016%Anti-inflammatory effectsPROVE IT亚组: 总死亡率或主要CVE年龄 65年龄 65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病无糖尿病 2年事件发生率 RR 强化降脂组 一般降脂组13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.2%28.1%29.5% 21.2%20.1%25.0%4.8%27.5%28.9% 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1%

43、26.0% 34.1% 20.1% 28.2% 7.0% 23.5% 25.6%以往使用他汀已往未使用他汀强化降脂组优一般降脂组优 LDL-C 125p = 0.02HDL-C 40Hayward RA et al. Ann Intern Med 2006; 145:520-530 追求更低LDL-C目标值：证据充分吗？LDL-C降低的相对风险和绝对风险Hayward RA et al. Ann Intern Med 2006; 145:520-530 LDL-C同样降低30mg/dl带来益处确有不同65岁白人女性2型糖尿病SBP:145HgHDL-C:21mg/dlTG:300mg/dlHb

44、A1c:7%60岁白人女性2型糖尿病SBP:125HgHDL-C:55mg/dlTG:100mg/dlHbA1c:7% LDL-C降低幅度并非心血管风险 降低的独立预测因子Hayward RA et al. Ann Intern Med 2006; 145:520-530 心脏保护研究2019结果LDC-C分层入选LDC-C%分层他汀类药物引发的热点问题 ACS患者的强化治疗与调脂策略 他汀与动脉粥样硬化斑块消退 他汀类药物降LDL的6%规律 他汀类药物撤药与心血管事件 他汀类药物耐受与脱逸现象 他汀类药物的多效性作用 他汀类药物与肿瘤及中风LDL-C降低幅度与肝酶升高、肌溶解及癌症风险目的: 评估他汀应用相关的不良反应与LDL-C降低 之间的相互关系 对象：收集23 项大规模前瞻性随机临床实验数据人群数目：309,506 （person-years follow-up data）观察指标： LDL-C降低幅度与肝酶升高、肌溶解及癌 症发生率统计学方法：权重单变量回归法（weight univariate regression）分析每10万人年相关不良反应发生率Alsh