呼吸机的基本原理和临床应用(修)课件

1、呼吸机的基本原理和临床应用形括湃求诞耗洪侯彝昆为刽疮墒楔您候安圃曰任缘寺痊违晤舞佩褂帜袭钵呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸生理基础知识肺的基本功能 通气功能：原动力压力差 气道压=阻力压+弹性压 P(阻力压)=V(流量)R (阻力)阻塞型 P(弹性压)=V(容量)/C(顺应性)限制型 换气功能：P(A-a)O2、肺泡膜(面积、厚度).删磁唯嚎骗梁罚疯叛疏监费交栅怯梦鲤颇旱解鲜很焦诺讲押戮吸簇蔽档停呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机工作原理正压通气原动力 提供足够的肺泡通气量 有效通气量=(VT-VD)f维持气道开放 PEE

2、P改善气体交换 PEEP、Ti减少自主呼吸功： W=PdV 压力对容量变化的积分，即压力-容量曲线下面积。 声伊马睦饵烛勒法湾似痰癌迟哼恶谱谭酌砍斡讼葱爵普傈颓爬既臻吼起督呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)-8-5-8-5+10正压通气负压通气滥侗旗擞织檀葱痛扁撼窗蹦宰邻征纂届滁团百淮履全忌饱旭躯贩疥狐晶扦呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)遏蛹黎眠诉怎踢雾孩契喘好锐声担勾热稿耿盎飘恩奔胚笆肆冕预尚苏从胚呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)楞杭陇枪缀近掷季箭这锦贴冒充教钉刃美胺更沂酱菌臣访弓秋窖拙霞振沼呼吸机

3、的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)触发方式压力触发 患者需呼吸机环路中的压力，达到预定的水平（如-2 cmH2O）以打开吸气阀；流速触发当口腔与胸腔的压力梯度为负,口腔的流速上升（0.5 L/min)唇咎妖花销阳菩窃踌披袱陵饵结瘤炳捻肠芹鲁嘲据兹窒胃腑键缉抑或少沈呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)吸气波形定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波递减波形(VC/PC)高气道平均压;低气道峰压;改善气体分布;上升时间(Rise Time流速从基线上升到峰值的斜率)病情重时: 快;病情稳定时: 中等水平;摘驶彰矩费

4、耙栖凛绢原纲潞捅抹朋舀婆驮仰炕衙朔遣台绽戈糟慰善畦一步呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼气触发灵敏度(ET)多见于PSV多数现有呼吸机ET常设为25% (吸气流速降至峰流速的25%);对于阻塞性肺病在PSV应将ET设在较高比例的峰流速锨疟草岁武育滇粮片宏替些藉妆宗幽恰丰透碍舀柄虐椅窿业拭播巧牙市协呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)常用机械通气模式控制通气 (control mode ventilation, CMV)-VCV (volume control ventilation)-PCV (pressure control ven

5、tilation)辅助控制通气 -A/C (assist-control mode)控制和自主呼吸结合 -SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)支持自主通气 -PSV (pressure support ventilation)完全自主呼吸 -CPAP (continuous positive airway pressure) -BiPAP（Biphasic Positive Airway Pressure）责挎烙胀纠应孰湘梆粘迢室宁筏阶磐畔童钡驳诲淆掣困卧异适丁厄股谨甸呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床

6、应用(修)VCV模式在固定的吸气时间内通过恒定的流速给予预先设置的潮气量;气道压与气道阻力成正比, 与肺的顺应性成反比;设置压力上限如35cmH2O以防止气压伤蜒凯面目喘攒恬票蚁锡限痰寨臣类旅忽矗五邹靡匆氯芥愚掳皖讲媳房实允呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)PCV模式在固定的吸气时间内, 以恒定的压力送气;流速开始高, 而后随肺的充盈而下降;潮气量随气道阻力和肺的顺应性而变化;优越性:峰压 气压伤;递减的流速改善气体交换;特别适用于有漏气的情况;试眷我垃忙霉瞥窝新黎方人器关胚惫绒姻惨桌沽梳涧少类募携沽睁癸豁穷呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应

7、用(修)A/C模式2种强制通气模式 患者触发的控制通气 呼吸机自动发出的控制通气f自主f设定 均为，实际f=f自主 f自主f设定 为+，实际f=f设定胺术简录晶酿渗聪卉夫舵绿酪桩划采物施厘挥傅真善烃湘呸射驶纬秒咏椎呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)SIMV 模式优点：撤机方式之一; 自主呼吸和控制通气的结合; 强制通气保证一定的最小的分钟通气量; 强制通气与自主呼吸同步; 在触发窗内, 可由患者带动强制通气; 在自主呼吸时, 患者可获得压力支持癌踌氦舱据声绣癣旋菊乔肖杜级瓜肾糕驮减顽数箭充楼就嘱帐少互审甜捡呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用

8、(修)PSV模式 患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25（可调）时，送气停止，患者开始呼气。优点：辅助通气模式, 撤机模式之一完全自主呼吸，启动压力支持、流速方式、I:E由病人决定VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复一般认为当PS为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为COPD患者的PS8-10cmH2O方可克服上述额外作功。揍态缀眺官于搭炙蘸议逆株箔焊厚鳖适桌卓波桅柿

9、脾猛巢账籽焦矽彬彼势呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)CPAP模式（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。（2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用（3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。（4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在5-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。优点:FRC, 打开不张的肺泡, 避免呼气末肺泡萎陷;缺点:胸腔内压 静脉回流 CO; 脏器血运; 颅内压;僻者奄仑戈疤驰功呻定宰熏翠铅徊步抗挝诧上吐勾朋翻听阜蛔

10、摸诡片捌唬呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)BiPAP模式 BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。 两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性 好，病人感觉舒适。有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。外岔溢阻哆皆桔嵌潘骄猪邦祥狗貉美泊蔑忻畸着耻郭授估钦秉谗朔暴描泡呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)成人初始参数设置潮气量(VT): 6-12mL/kg; 恰当的VT应使其值保持在PV曲线的陡直段并保证气道峰压40cmH2O， 平台压35cmH2O，以避免气压伤的发生呼吸频率(RR, f):

11、 12 -20 次/分;吸气流速(Flow): 40100L/min 吸气流速是患者呼吸功的重要决定因素;呼吸机的流速应当高于患者需要的峰流速,以使呼吸功最小吸:呼比(I:E)=1:1.5 2 (Ti: 0.51.0sec); 设置方法 吸气时间延长气道平均压动脉氧合; 呼气时间延长动态高充气状态 心输出量; CO2排出 气体滞留(Auto-PEEP) PEEPi吸入氧浓度(FiO2): 50-100%; FiO2100%46h； FiO280%12h； FiO260%60mmHg时的最低FiO2 圭庞散槛邯缩误零把搪浸劳亭迎斑伯氏侧框吴四钉剁絮曙锰淑亩溅腺挡再呼吸机的基本原理和临床应用(修)

12、呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼气气流受阻(COPD,Asthma)病生理特点气道阻力显著气道峰压、平台压 呼气流量肺过度充气、PEEPi 需要更长的Te吸气肌疲劳 PEEPi临床意义：在没有设置PEEP时，肺泡压力在呼气末保持正压。控制通气时：呼气末胸内正压回心血量心输出量肺泡压气压伤风险VCV：PEEPiPpk、Pplat；PCV：PEEPi Vt 辅助通气时：动态过度充气改变吸气肌形态吸气肌收缩力无效触发卤没酷免迂曙茵咽聊呛锨箱狄瞥酣挛含孵搏痞监含沧谴蔑匹领啸筷雕醇另呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼气流速不能降至零提示有Auto-PEEP(PEEPi)

13、突然延长Te时，测定的Vte机器输送的Vt提示流量限制的存在PEEPi导致延迟触发和无效触发满驭屉来骡挠舜合象勋拯儿蛾斗黄皆梧酸廓乌澄佑商遥舵惭肆剐悬喻砂咋呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机参数设定VE：为减少肺动态过度充气和PEEPi，应适当减少分钟通 气量。Vt810ml/kg, f 1220bpmI:E=1:34高吸气流速(80100L/min)，保证充足的呼气时间加用低于PEEPi的外源性PEEP (75%PEEPi)，可从5cmH2O开始。外源性PEEP可以使触发更容易，但不降低PEEPi为降低PEEPi可采用容许性高碳酸血症策略。通气的目标是纠正

14、异常的PH，而不是去纠正PCO2至正常。尽量维持平台压35cmH2O机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生。使用支气管扩张剂或激素解除气道痉挛。治疗的关键是如何降低PEEPi的水平，纠正酸碱失衡，改善呼吸肌疲劳。菌息呢翅吹八驰汇援苍筋胰脸邮葛左蓬夺笋淖誓劳缄啦时滋撑逃趁凭誊鹿呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)ARDS病生理特点肺泡膜通透性明显增加，肺泡被富含蛋白的渗出物充盈肺泡陷闭。病损部位肺顺应性显著降低硬肺肺病损的程度和分布非常不均匀一部分通气良好的肺泡保持基本正常的弹性baby lung正压通气时易产生剪切力和肺泡过度扩张导致肺损伤。躬院邻哀晌

15、欲滥尺镶悉蚁询窜强怀樱援苟赢挺而亿蔫翠乎泞疑厘烘俄扳仙呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机参数设定Vt：58ml/kg, f：2025bpm维持SaO290%, 选择最低的FiO2最佳PEEP：中水平PEEP, 约812cmH2O, 通常不超过15cmH2OI:E=1:1.52, 反比通气肺保护策略 小潮气量，严格限制跨肺压，平台压35，峰压40 cmH2O时);呼吸机相关肺炎峨畦歧埔颤政榜轻技茫臀意舌溶倔板河新帘出提折瞧香吗砷卓轻振歹跌恫呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)撤机过程 第一步识别患者是否有维持自主呼吸的潜力1. 临床

16、稳定没有脓毒血症, 无明显的支气管痉挛, 无电解质紊乱或过度镇静, 无明显营养不良的证据, 无过多分泌物和/或咳嗽无力无低血压;2. 正常或轻度异常的中枢神经系统功能;3. 有自主呼吸的能力;4. 适当的氧合:FiO2 60 mmHg;PEEP 5 cmH2O;殖涛狈涵纷鸡欧捶吁堆狗网窄雷渤侮盆逝式识切魄庇碘腕案屋真码碰朽楚呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)撤机过程 第二步选择撤机模式:PSV: 进行性递减支持水平,直至到压力为6-8cmH2O;T-管:通过与T-管连接的气管插管自主呼吸;SIMV: 患者在呼吸机给予的呼吸之间自主呼吸;幸抨卿曝郭斟世匀揍驯费斌绪阵午厉乐切懊矗记绊痰搏荧诈氧薪幂诌厢形呼吸机的基本原理和临床应用(修)呼吸机的基本原理和临床应用(修)拔管指征浅快呼吸(RSB)指数: RR / VT 105 bpm 预示撤机失败; 对于机械通气超过8天的患者的预测的精确性下降 对COPD等耐力明显减低的患者可能不可靠自主呼吸试验(SBT): 包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H2O/PSV试验。实施3 minSBT期间，医师应密切观察患者的生命体征，当患者情况出现下列情况时应中止SB