医学专题急性胸痛4例

1、急性胸痛的患者4例李长江青岛市中心医院2014.12.2112021/7/19 星期一病例 1 患者XXX，男，45岁。突发胸痛、大汗、晕厥，家属呼叫“120”出诊，10分钟到达现场 现场查体：意识不清，血压测不到，未触及大动脉搏动，无自主呼吸 心电图：室颤2022/8/92青岛市中心医院22021/7/19 星期一接下来怎么处理？2022/8/93青岛市中心医院32021/7/19 星期一 心肺复苏 立即360J非同步电除颤 胸外心脏按压，气管插管 抢救10分钟后心跳恢复，气囊辅助呼吸，返院2022/8/94青岛市中心医院42021/7/19 星期一来院后情况 意识不清，烦躁不安，自主呼吸微

2、弱，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式） 血压：140/120mmHg，双侧瞳孔不等大，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：110次/分，律齐 追问家属患者病史：高血压10余年，未治疗。酗酒，吸烟史20余年，每日20支2022/8/95青岛市中心医院52021/7/19 星期一辅助检查 血常规、电解质、血糖、肾功无异常 指端血氧饱和度92% 心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV 颅脑CT排除脑出血、脑血栓2022/8/96青岛市中心医院62021/7/19 星期一诊断？ 急性冠脉综合征？ 肺栓塞？ 主动脉夹层？2022/8/

3、97青岛市中心医院72021/7/19 星期一急性冠脉综合征（ACS）？ 病人发病时有胸痛、大汗，继而晕厥，室颤 心电图： aVR导联ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV 不具备急诊PCI的指征2022/8/98青岛市中心医院82021/7/19 星期一肺栓塞？ 病史符合 急查血气分析、D-二聚体 强化CT扫描可明确2022/8/99青岛市中心医院92021/7/19 星期一主动脉夹层？ 剧烈胸痛、大汗、晕厥 既往有高血压病史，未系统治疗 强化CT扫描可确诊2022/8/910青岛市中心医院102021/7/19 星期一主动脉 CTA2022/8/91

4、1青岛市中心医院112021/7/19 星期一主动脉 CTA2022/8/912青岛市中心医院122021/7/19 星期一主动脉 CTA2022/8/913青岛市中心医院132021/7/19 星期一主动脉 CTA2022/8/914青岛市中心医院142021/7/19 星期一诊断：主动脉夹层 病情危重，死亡率极高 维持生命体征 降血压降至可耐受的低值（90/60mmHg） 心率降至可耐受的低值（60次/分） 外科手术治疗2022/8/915青岛市中心医院152021/7/19 星期一 病例 2 患者XXX，男，48岁，出租车司机 突发胸痛、胸闷半小时来院 既往有高血压病史，规律治疗 202

5、2/8/916青岛市中心医院162021/7/19 星期一来院后情况 神志清，口唇轻度紫绀血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿2022/8/917青岛市中心医院172021/7/19 星期一辅助检查 血常规、电解质、血糖、肾功无异常 指端血氧饱和度80% 心电图：大致正常2022/8/918青岛市中心医院182021/7/19 星期一诊断？ 患者为出租车司机，长时间坐位，饮水少，血压粘稠度高 指端血氧饱和度显示：低氧血症 首先考虑：肺栓塞 需要排除：非ST段抬高型心肌梗死，气胸

6、2022/8/919青岛市中心医院192021/7/19 星期一进一步的检查 动脉血气分析，D-二聚体 肺动脉CTA（肺血管强化CT扫描） 双下肢血管超声检测2022/8/920青岛市中心医院202021/7/19 星期一肺动脉 CTA2022/8/921青岛市中心医院212021/7/19 星期一肺动脉 CTA2022/8/922青岛市中心医院222021/7/19 星期一肺动脉 CTA2022/8/923青岛市中心医院232021/7/19 星期一其他检查结果 超声：左下肢深静脉血栓 血气分析：低氧血症、二氧化碳分压低2022/8/924青岛市中心医院242021/7/19 星期一诊断：肺

7、栓塞 病史 血气分析 下肢血管超声 D-二聚体可作为排除诊断（500ug/L） 确诊：肺动脉CTA、肺动脉造影2022/8/925青岛市中心医院252021/7/19 星期一肺栓塞的治疗 抗凝：低分子肝素，华法林 溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶） 取栓 下腔静脉滤器2022/8/926青岛市中心医院262021/7/19 星期一肺动脉 CTA-溶栓后2022/8/927青岛市中心医院272021/7/19 星期一肺动脉 CTA-溶栓后2022/8/928青岛市中心医院282021/7/19 星期一 病例 3 突发胸闷、胸痛、大汗2小时 既往健康 查体：BP 130/80mmHg，神志清，面色

8、苍白，皮肤湿冷。双肺无啰音，HR：70次/分,律齐，未闻及杂音2022/8/929青岛市中心医院292021/7/19 星期一 心电图2022/8/930青岛市中心医院302021/7/19 星期一其他需要的辅助检查 血常规 凝血常规 急诊全项（电解质、肾功、血糖） 心肌损伤标志物 血气分析2022/8/931青岛市中心医院312021/7/19 星期一诊断 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） 依据：病史、心电图2022/8/932青岛市中心医院322021/7/19 星期一STEMI的治疗吸氧、监护、建立静脉通道抗凝：肝素或低分子肝素抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）血运重建：

9、溶栓或PPCI2022/8/933青岛市中心医院332021/7/19 星期一PPCI：冠脉造影2022/8/934青岛市中心医院342021/7/19 星期一PPCI：冠脉造影2022/8/935青岛市中心医院352021/7/19 星期一PPCI：左冠指引导管至左冠开口2022/8/936青岛市中心医院362021/7/19 星期一PPCI：导丝置入LCX2022/8/937青岛市中心医院372021/7/19 星期一PPCI：血栓抽吸2022/8/938青岛市中心医院382021/7/19 星期一PPCI：球囊扩张2022/8/939青岛市中心医院392021/7/19 星期一PPCI：

10、支架定位、释放2022/8/940青岛市中心医院402021/7/19 星期一PPCI：LCX支架后造影2022/8/941青岛市中心医院412021/7/19 星期一心肌梗死的长期治疗阿司匹林终生服用：75-100mg/天ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：12个月他汀类降脂药：长期用，定期査肝功2022/8/942青岛市中心医院422021/7/19 星期一 病例 4患者男性，33岁，于下午工作中突然出现胸痛不适，呼吸浅慢，意识丧失，约8分钟后送至附近医院急诊室，途中其同事给予胸外按压至急诊室后立即心肺复苏术，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电图示室颤，给予360焦电除颤2次，抢

11、救30分钟心跳、呼吸恢复2022/8/943青岛市中心医院432021/7/19 星期一抢救经过抢救过程中化验血钾2.1mmol/L，给予静脉补钾治疗。意识不清，呈深昏迷，频繁癫痫大发作样抽搐，复苏成功5小时后转入我院重症监护室2022/8/944青岛市中心医院442021/7/19 星期一心电图2022/8/945青岛市中心医院452021/7/19 星期一心电图演变2022/8/946青岛市中心医院A：复苏成功后即刻B：复苏后7hC：复苏后19h462021/7/19 星期一CPR 7h V2 心电图表现472021/7/19 星期一病例特点：年轻男性（33岁），既往健康突发胸痛不适，继而

12、呼吸浅慢、晕厥其同事立即行胸外按压，10分钟内至医院当时情况：呼吸停止，心电图示室颤心肺复苏成功复苏后7小时心电图：V13 ST段呈下斜性抬高或马鞍形抬高482021/7/19 星期一诊断：Brugada综合征典型心电图：右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），或马鞍形抬高（BrS型改变），伴T波倒置2022/8/949青岛市中心医院492021/7/19 星期一Brugada综合征心电图2022/8/950青岛市中心医院502021/7/19 星期一诊断依据 心电图表现为一个以上右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），伴T波倒置，并具有以下一项：（1）发生过室颤或多形性室速（2）有晕厥或夜间痛苦状呼吸（3）电生理诱发室速（4）家族成员中有45岁以下猝死者（5）家族成员中有心电图呈BrS型改变者2022/8/951青岛市中心医院512021/7/19 星期一Brugada综合征Brugada综合征（Brugada syndrome, BrS）是一种由编码钠离子通道基因突变引发的疾病，是导致年轻人猝死的重要原因由西班牙学者Brugada P和Brugada J兄弟于1992年提出，1998年Chen等证实SCN5A基因突变是BrS的遗传学基础之一2022/8/952青岛市中心医院522021/7/19 星期一B