复杂性尿路感染的系列问题探索课件

1、复杂性尿路感染的若干问题 复杂性尿路感染 与泌尿系统的结构功能异常或与患者的免疫状况合并症相关联的尿路感染感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因尿路感染的复杂因素梗阻或结构因素功能异常泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺肥大肾囊肿、肾下垂、海绵肾回肠导管和其它尿流改道术神经源性膀胱膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流分级尿路感染的复杂因素异物其它留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植服用免疫抑制剂医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠 无分泌者老年人尿感的危险因素尿失禁膀胱膨出、前列腺肥大膀胱残尿量增多尿流量减低泌尿科及妇科手术雌激素缺乏：乳酸杆菌

2、缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年尿路器械操作和手术机会增加Clin Infect Dis 2000,30:152-6复杂性尿感的若干问题抗生素耐药尿路结石相关的尿感 导管相关的尿感糖尿病患者的尿感复杂性尿感的若干问题抗生素耐药感染性尿路结石导管相关的尿感糖尿病患者的尿感复杂性尿感的病原学特点种类广，耐药率高条件致病菌如普罗维登菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌等 耐药的大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌以及肠球菌、腐葡等耐药菌株（ESBL、MRSA）、L型菌株混合感染和真菌感染免疫缺陷者尚可有巨细胞病毒和疱疹病毒的感染 院内尿感7

3、0G-b，以肠杆菌科和假单胞菌为主20G+C，以葡萄球菌和肠球菌为主近年来G+C、真菌性尿感呈增多趋势表3 尿路感染的病原菌(%)病原菌非复杂性尿感复杂性尿感G-病原菌 大肠杆菌 奇异变形杆菌克雷伯菌属枸橼酸杆菌肠杆菌铜绿假单孢菌其它70-951-21-2111121-541-101-1752-102-196-20G病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌B族链球菌金葡菌其它5-20或更多1-211100万，80%是由长期留置导管引起的，病原菌大部分来自患者自身的肠道菌落最重要的危险因素是导管的留置时间留置一天的危险性增加5%短程导管相关感染常是由单个的菌种引起的，多无症状留置30天后（长程），绝大部

4、分出现菌尿，且病原菌种类增加发病机制在插管的时候 阴道口、尿道口、会阴部没有充分的消毒 20%的患者在一次导尿操作后就发生了细菌的定植发病机制在插管之后粘膜鞘给细菌提供了理想的繁殖和侵入的条件 女性以这种方式引起菌尿的机会(70-80%)高于男性(20-30%)要高男性的感染主要是通过导尿管腔和集尿袋所引起集尿袋活栓易被污染，膀胱冲洗和集尿使系统不封闭发病机制生物膜感染由微生物和它们的核苷酸片段在粘多糖介质中聚集在固体物质表面形成普遍存在于导管、集尿袋、假体和其他异物表面还存在于慢性感染的瘢痕部位（如前列腺炎、附睾炎）导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious

5、 diseases. Oxford University press,1999,649-659导尿管相关感染的病原微生物Ming-Chung Ko et al Tohoku J.Exp.Med.2008,214,311-319无症状导管相关性的菌尿不必全身应用抗生素除非：患者存在有可能引起严重感染并发症的危险性患者需要进行泌尿外科手术假体植入已知患者感染的病原菌会引起菌血症有症状的感染（如：肾盂肾炎、附睾炎）排除了其他发热的原因，考虑发热是由于尿路病原引起的菌血症造成的导尿管相关尿感治疗治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管当开始抗生素治疗时，应做导管尿的培养和导管的更换菌血症的可能性不大

6、，短程的治疗就足够了（5-7天）如果全身感染的可能性很大，疗程必须足够长（14-21天）长期抗生素预防是不妥的，抗生素冲洗有争论当留置导管不再需要时，也应该做导管尿的培养在导管拔除或更换时，是否需要应用单剂或短程抗生素是有争论的导尿管相关尿感的预防牢记两个重要前提 导管系统必须封闭；留置的时间尽可能短严格无菌操作、集尿袋始终处于膀胱水平之下抗生素预防效果有限部分短程导尿（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术） 全身预防应用抗生素可能有效长程导尿或留置局部或全身应用抗生素预防效果有限且易产生耐药菌导尿管相关尿感的预防尽量采用其他较少引起症状性感染的导尿方式：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘

7、滴注、耻骨上导尿导尿管消毒和膀胱冲洗（1-3次/d 或1次/w）氯霉素针剂(0.25/2ml)涂抹到导尿管0.3/0.5% 碘伏(聚维酮碘)滴注庆大霉素8万单位/250ml肝素钠15mg加入0.9%氯化钠200ml0.2%呋喃西林液200ml集尿袋更换：3d，7d留置导尿已经=5年，应每年都做膀胱癌的筛查短期(14d)留置导尿管抗生素预防尚无充分的依据GlmU 酶抑制剂的抗生物膜活性Euan Burton et al ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2006, p. 18351840抗菌导尿管的预防作用James R. Johnson, A

8、nn Intern Med. 2006;144:116-126.复杂性尿感的若干问题抗生素耐药感染性尿路结石导管相关的尿感糖尿病患者的尿感糖尿病患者尿感的易患因素尿感在糖尿病患者中的发病率为9%-20%，是常人的2-3倍由植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管病变引起的血供障碍，使肾组织对感染的易感性增高高糖的尿液、尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行无症状菌尿的发生率较高（20-30%）容易发生霉菌感染容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎容易并发肾周脓肿、肾乳头坏死，气肿性肾盂肾炎等严重并发症不同性别和年龄糖尿病患者尿感的发病率Mario Bonadio et al BMC Infectious Diseases 2006, 6:54无症状性菌尿不会加剧肾功能减退Ruby Meiland et al Am J Epidemiol 2005;161:557564尿路感染加重糖尿病患者氧化应激M.Gul et al Tohoku J.Exp.Med,2005,206,1-6糖尿病患者尿感的防治积极控制血糖、血脂和高血压，减少糖尿病并发症定期做尿检和尿培养，积极治疗无症状性菌尿急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样，但建议用足14天的疗程如果复发，疗程应延长至6周，并作形态学检查同时要考虑到混合感染和霉菌感染可能 随机双盲对照试验前2周治疗组予抗生素治疗，之后治疗