妊娠合并急性病毒性肝炎讲解课件

1、妊娠合并急性病毒性肝炎赵星星概述病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。目前已经确定的肝炎病毒有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）。妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。妊娠期肝脏的生理变化血清总蛋白：约半数低于60g/L。血清酶活性：ALT、AST、ALP升高。凝血功能检查： 1.血浆纤维蛋白原约增加50%。 2.部分凝血因子均增加。 3.凝血酶原时间正常。妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重： 1.营养消耗多，糖原储备低，使肝脏抗病能力降低。 2.产生大量的雌激素需在肝

2、内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的运转和胆汁的排出。 3.胎儿代谢产物需经母体肝内解毒。 4.并发妖高征时常时肝脏受损，易发生急性肝坏死。 5.分娩时消耗体能。病毒性肝炎对妊娠的影响对母体的影响：加重早孕反应、妊高征发病率增高、易发生产后出血（重症肝炎常并发DIC）、病死率高。对胎儿的影响：流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。胎儿畸形发病率是未患病的2倍。母婴传播： HAV:经粪-口传播，不能过胎盘。 子宫内胎盘传播 HBV: 分娩母血及羊水 产后母乳和唾液 1.孕晚期患乙肝胎儿感染率高（约70%）。 2.围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（约90%）。 3.孕妇HBsAg（+），其新生儿半

3、数阳性。 4.孕妇HBeAg（+），胎儿大多数受感染。病毒性肝炎对妊娠的影响母婴传播： HAV:存在母婴传播，受染后易转为慢性肝炎，甚或肝癌。 HDV：必需同时有HBV感染，传播途径与HBV相同，经体液、血行或注射途径传播，母婴传播少见，性传播相对重要。 HEV：粪口传播。目前已有母婴间传播的病例报告，孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期发生急性感染后母亲的死亡率可达15%-25%。诊断妊娠期诊断肝炎比未孕期困难。 1.病史：与肝炎病人接触史，输血或注射血制品史。 2.临床表现：近期突然出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区痛、乏力等，皮肤巩膜黄染。孕早

4、、中期可触及肝肿大，并有肝区叩击痛。 3.实验室检查：ALT增高，血清胆红素在17umol/L（1mg/dl）以上。诊断4.血清病原学检测及意义：（1）甲肝：潜伏期2-7周（平均30日），血清中抗HAV-IgM阳性。（2）丙肝：潜伏期2-26周。血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。（3）丁肝：潜伏期4-20周。急性感染时HDV-IgM出现阳性，一般持续2-4周，随后抗HDV-IgG阳性。慢性感染时HDV-IgM持续阳性。（4）戊型：潜伏期2-8周。急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期血清内可检测出低水平的HEV-IgG。（5）乙型：潜伏期为1.5-5个月（平均60日）。常见的

5、标志物有： HBV血清学标记及其临床意义项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于乙弄肝炎患者或病毒携带者HBsAb曾感染HBV，已产生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。黄疸迅速加深，血清总胆红素值umol/L(10mg/dl)。出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜

6、睡、昏迷。肝肾综合片出现急性肾功能衰竭。鉴别诊断1.妊娠剧吐：肝肾功能轻度受损，出现黄疸，尿酮（+）。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后迅速恢复。肝炎病毒血清标志物有助于鉴别。2.妊高征：严重时合并肝损害，患者存在妊高征体征，终止妊娠可很快好转，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。3.肝内胆汁淤积症（妊娠特发性黄疸）：表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸，无其他特征，产后1-2周消退。患者服用 避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿死亡 及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情 况。鉴别诊断4.脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，以初产妇居多。临床表现与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰

7、竭，易误诊为急性重症肝炎。血清胆红素升高，尿胆红素为阴性；B超见肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花关强弱不均；MRI见肝大片密度减低区，对诊断有帮助。肝脏穿刺行组织学检查，有肝细胞均匀性增大和肝细胞脂肪变性则可明确诊断。5.药物性肝损害：于长期服用氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药、 四环素、红霉素、异烟肼、利福平、氟烷等麻醉 药物者，停药后可恢复。治疗1.妊娠期轻型肝炎：同非孕期相同1）注意休息，加强营养2）应用中西药物，积极进行保肝治疗3）避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素）4）注意预防感染，以防加重肝损害5）有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理2.妊娠期重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝

8、血功能障碍、并发肾衰；防治DIC治疗3.产科处理：针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理。1）妊娠早期：急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转后行人工流产。2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。避免妊娠延期或过期。3）分娩期：维生素K120-40mg，im，Qd.分娩前配新鲜血；应缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。分娩方式以剖宫产为宜。 4）产褥期：对肝脏损害较小的广谱抗生素控制染。 不宜哺乳者应及时回奶。回奶可口服生麦芽或乳房 外敷芒硝。预防1.加强围生期保健：加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。监测肝功能。2.甲型肝炎：接触后7日内肌注丙种球蛋白2-3ml。新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白。急性期禁止哺乳。3.乙型肝炎：患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。（1）主动免疫：新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗30ug，生后1个月、6个月分别注射10ug。免疫率达75%。（2）被动免疫：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）0.5ml