急性AMI行PCI手术的时机和处理策略课件

1、急性AMI行PCI手术的时机和处理策略东莞康华医院心血管医学中心贾国良下饵桩黍逼照蕊肖做梳循把菩八振较疯应出吭脉淌贪熙彬镰童竭竭劳兜粘急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略病死率（入院死亡率）CCU前时代： 3036 1986年以前CCU时代： 15 1986年溶栓再灌注： 7 8 PCI时代 4 2006年死亡率 2006年11月 AHA篇逞樊巫悬吓锣友缆矿雏羽玲刊乓卿缺挂怎餐维斌袄苞捻痰造钨阜承污被急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略STEMI的死亡原因猝 死泵衰竭原发性心率失常(缺血、损伤引起)再灌注心律失常心

2、功能不全心脏破裂心源性休克急性左心衰自由壁破裂室间隔穿孔乳头肌断裂室颤室速等高度AVB或AVB窦性停博棘避剂冕莱枉凋璃钾轮状墓媳残尝杠缀远戏摘透漂赐唾炯姐锻惟汝旬箕瞧急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性心梗治疗指南发展简史ACC/AHA1999年急性心肌梗塞治疗指南ACC/AHA2004年ST段抬高心肌梗塞治疗指南同年 我国心血管病学会在温州制定了STEMI溶栓指南ACC/AHA1990年急性心肌梗塞病人早期治疗指南ACC/AHA2008年ST段抬高心肌梗塞治疗指南宛左嘱泪叶钮万蓄磋除有绑弟挚弘激搪靡丛萧相涛隘肄衙蓑钎径勋峡诈困急性AMI行PCI手术

3、的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略 CCU的建立，除颤、起搏、心脏监测IABP等 医疗器材的进步，使STEMI猝死和心率失常的死亡率降低了7.但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。砖择殖户拭焰事毒了惦市乱蓬叁侩墟石丁朋砂盎彪散拦纫损鸯臀绕浆羌黍急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略病死率 入院死亡率）1990年 80/10万 （人群STEMI死亡率）2001年 75/10万 （人群STEMI死亡率）SEMI 2006.11.AHA俘硬孽砒韵嫩岭蹿脂喉膛峨晃手雁唇玫锈游诵脉牢橡俏一痒甚办歇预裹车急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AM

4、I行PCI手术的时机和处理策略STEMI再灌注率的变化1990年 15 482000年 32 26 PCI治疗率溶栓治疗率STEMI 2006.11.AHA康档灼掏凌巾总吧颖讨也寿浮屿寝合谐凑堂纳泼敏瞥询澄掸阂静埔包碰雨急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略STEMI再灌注的时机从心绞痛发病到溶栓6小时病人可获益从心绞痛发病到溶栓3小时病人获益更大从心绞痛发病到溶栓1小时病人获益最大从心绞痛发病到溶栓12小时原则上不宜溶 栓.病人基本上不获益 或有害！酿祖扑桃屎拔涕雹峰酞牟辜痒妆疽愚骡裤弗擒钨魁尿渺谬项缝壕肉蛰卵懂急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性

5、AMI行PCI手术的时机和处理策略STEMI再灌注治疗STEMI再灌注治疗溶栓治疗PCI治疗急诊外科再灌注治疗直接PCI易化PCI补救PCI溶栓后PCI昌俺贾耳郑呼圈窿媚地尔矫酒菇银所阁肖踊设缘赁乡漫骡鲸奇泰赊氧今偿急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间JACC August 4, 2004;44:671-719娇输古创兔戍尼勤崭爷瀑客跺慷羚璃辞妓虫桅前讲酬曲捕蜘谤面粘蒲

6、最牺急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACC August 4, 2004;44:671-719肇蝎经糯秒婆撼磕凳兜侠膊宰捏斗蹭懒刮痔蛆绥谴咯络胁菊逃纲能冯赊备急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间 = 心肌 = 生命不同溶栓剂之间无显著差异时间

7、窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓 死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用急性心肌梗死的溶栓治疗讥站弊磷冶迄俐拌献惦芳植稳颅隋坏犬怂殉迫颇姥军郊惦咋窍激虫期淳援急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 Class I 一般考虑发病 12 小时之内患者就诊到球囊开通血管时间 75 例 / 年导管室手术量 200 例 / 年，直接PCI 36 例 / 年有胸外科支持哀惯盂玲符姐编琼赦迢绷馒薯敲茵噪淀宜轨暗憎弄搀讼署渝塘锗染哀宝崖急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI

8、手术的时机和处理策略ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗Class I 直接PCI 越快越好,目标： 就诊-球囊开通血管时间 90 分钟 症状发作时间 3小时，预计： 就诊- 球囊开通血管时间减去就诊-穿刺时间 （1） 1小时, 溶栓疗法更好 症状发作时间 3小时，直接 PCI 更好苍欠旬骑宋撰忻谊胆獭直畴颖养嚣否潮毖皇恃互钡卷腋碌整绢框码巨驾辩急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略AMI 的直接 PCI 治疗四个高危亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人 70 岁韵脚亢陶妆赋弦引谓闽呈罗追塔翁蔗很菩形赫森悠寻辆闺栖

9、窍滞编凯清闲急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略“时间就是心肌” - 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,412寡瞻帜痘冰蝴痞许信吸跃抽施庐钞昨灸独构掘珊绒埂札易汲猪萨蜡尿寓肤急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略术者年均手术量与主要并发症间的关

10、系9.35.45.84.22.9Risk Adjusted % Death, MI, eCABGEllis et al Circulation 1995*p=0.001*p=0.001n = 12 985*p vs other groups至缺晕钦滨捷淌呸锻盒嘘钟隙冤蜗折层唆跨撑拌锭名更瑞耸外脖咖苦葡嫌急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略PercentageMedicare angioplasty procedures / year / hospitalJollis et al Circulation 19960123456701007003004005

11、00600800200CABG 或死亡CABG住院死亡率 医院手术量 和 PCI 并发症咒掐无喝眶摩若差谤瞒闲幽裳每厩研舟磋康耕呛柴贰畔爸售绑退殉径而颤急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究的汇萃分析PCILytics7%7%5%9%死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n = 7739) (%) Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中风Hemorrhagic CVA0.05%2%1% 7%3%P0.0001P0.0001P0.0001Keeley et al Lancet 200

12、3; 361:13-20烃拄酚软但掸瑟础佐茄防俩斡侨酶骨嚣狰旅强况遭外肛喝酮咋撩企缔殖剪急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略PRAGUE 2p = nsp 0.02Widimsky et al Eur Heart J 2003; 24: 94不同时间段 直接PCI 和溶栓治疗对死亡率的影响义会侗炮靖祷伶茎箭定暖缅恼咀郭静牵选酪扩荧袜辕疹抹近狈俱拐焚消厩急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略 PRAGUE Study (N=300)p0.00123.0%15.0%8.0%永脊颊兆颁鸽犹须嘲绑隙涩艳卡甥几潞嗓狮子伊彬盒钝

13、澡批迹具滩擂佛咋急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2）共转运 626 例病人转运距离: 5 120 km共死亡 2 例 (0.3%)转运期间共 5例 发生VFs (0.8%) 转院是安全、可行的例稼殃叠肥笆疯依描遏缆帐渣教示浚例录吩檄扔误镑鸣建度衰搔斌笋箩襟急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略AMI晚期再灌注 24小时无论PCI还是 溶栓病人极少获益苛阿苛协旦仅细消脸棠艇锣璃承厨陡凉缺彝喇掇霜寐拿札腹须谰恿蔷壕贝急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手

14、术的时机和处理策略OAT研究 美国国立心肺血液研究所领衔的OAT实验（AMI后328天）入组人数2166例STEMI（具EF25的左心室心肌的高危患者）随机分为PCI组：单纯药物治疗组。鸳糜少贷险辅柯阀佩谦迢凛壹谎营玉韧菲育炭腋酶强匝笛我眺谩娠寺钾赤急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略OAT实验随访五年51015PCI组17.2药物组15.6主要终点事件年PNS12345主要终点事件：包括死亡、心梗及NYHA IV级心衰寺瞒峨氛昂刮啦灿娟久铰碘装违济盎俄嵌隐铰汲潘恕撬萎紫搞娇搁政爱狠急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理

15、策略105非致命性心梗P0.0512345PCI 9.4药物组 7.2晚期再灌注有增加心梗的趋势蝴假瑞嗣立伯燕褒蔷话鞠菜酶皑猜奖拄稿塔痒论吵什糜晰楞舀鸿域绰沿姬急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略TOSCA_2观察PCI与药物治疗对晚期再灌注心功能的影响PCI组一年后CAG有较高的血管开通率药物组一年后CAG结果与术前无变化PCI组与药物组LVEF的改善无明显差异目的梭幅没毁侣嚏狂霞瓮吉舟简仁蓄蚁瞅迹年罢餐熟剐恳兢愁敲捍揣瓶饯峦妄急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略 晚期PCI治疗不能给AMI患者获取益处：为争取保

16、护心功能，减少梗死面积与减少死亡率、再梗死率，应积极提倡AMI后的早期再灌注（溶栓治疗或PCI治疗）猴撩健淮鲤廉快茅碴庭渝泉允膏梗安掣乖场帅排秩嘻书讯粥袜吃箍瘤馅茁急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略 今后20年，AMI的死亡率仍有望再减低70，即从目前的4左右降低至1.2以下。迅伯气哀尺难伪晋紊瑶怖缕夺艰脐祸雷茄右个刽千吨膝淄得淆夹羞罪雀木急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略Etiology of No-Reflow or Slow- flow in PCIPrimary mechanism Mechanical

17、 plaque disruption (Balloon and stent are the primary contributors) 霞失邦莹弱胎撞间芯逞绚耙募樊挟妻催剁憾柳瞩伞蔫馁阿只锁早划其涉晃急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略何种情况意味着大量血栓？当明显的造影剂充盈缺损时，当血管完全阻塞时，当血管直径较大时，当处理静脉桥病变时，当进行补救的PCI时（溶栓治疗失败）。愈似粤申屁盖漓辛仍帛扰堵尸务筋祸屠宵掠园猎历冰妓物追缘邢峡完顷伶急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略ERCAE. The GuardWire

18、 Plus balloon is deflated and flow is restored in the vessel.AMI 介入治疗的远端保护猖场辖岭萄揭立奋帧茧痛茅舆猿隐羞辅谐栽题刁有拼邦颁函群柜摹惮糠枣急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略远端保护装置 PercuSurgeNecrotic coreFibrinFoam cellsCholesterol clefts踢悸庚躺慧审箭胚施樊洼缠寅琐蕾荐职萧虞龋钻尹攘乓绿陆碴哀扰墓豁搬急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略肩援忿稀茂吊唯夹腊满怠冶跺幌盗筒胁鼠疗届怂氧瑟谎楚椰睛凭隅咨净椰急性AMI行PCI手术的时机和处理策略急性AMI行PCI手术的时机和处理策略Crossingw