职能部门督导记录

1、医务科质量与安全工作督导检查反馈表督导日期督导科室督导人员追踪评价上次检查反馈后，科室制定了康复训练过程中的诊 断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织 课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟 通，对诊疗过程及效果评定进行.详细记录；本次督导内 容科室质量与安全管理小组记录；科室岗位职责履行情况；康复科紧急意外处置及流程知晓情况。存在问题1.科室质量与安全管理小组活动记录内容不全面；2科室部分人员对岗位职责及诊疗流程掌握不熟练；3.康复科紧急意外处置及流程知晓率低。整改措施科室质量与安全管理小组要加强管理，对科内存在 问题及时整改，并有记录，体现整改成效；加强科室人员对岗位职责及

2、诊疗流程的学习培训；加强对康复科紧急意外处置及流程的学习，做到每 人知晓。注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。一式两份，检查科 室与被检查科室各留存一份。督导人签字：科主任/护士长签字:l=JI三三督导 日期督导科室督导人员追踪评价上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊 疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。本次督导内容康复训练过程的记录规范、诊断标准及流程执行情况；康复治疗各种疗法的应用；3.康复患者满意度及知情同意情况1.对康复训练过程的记录未完全体现，未制定诊断标准及流 程；存在 问题目前康

3、复治疗方法较少，缺少作业疗法、语言疗法等内容， 病程中无记载。知情同意书填写不全面；4.缺少患者对康复训练效果、舒适度、愿望与意见的记载， 未对并发症、二次残疾进行评价。整改制定康复训练过程中的诊断标准与流程，有康复患者及家 属满意度评价制度并组织实施；加强知情同意及告知义务；措施3.对康复治疗训练效果、舒适程度、患者愿望与意见进行登 记并对并发症、二次残疾等进行评价。注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。一式两份，检查科 室与被检查科室各留存一份。督导人签字：科主任/护士长签字:l=JI三三科室康复医学科检查时间检查人员本次督查 内容康复医学科相关的医疗文书书写要求

4、及质控标准；按照康复医学指南及规范要求，对每个患者有明确诊 断、功能评估并制定康复治疗计划的进行实施的落实情 况；住院患者康复治疗的相关规定，同临床科室协作情 况；康复医师及护士资质要求。检查结果有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少； 既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗 计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复 治疗计划中没有患者或家属签名。对临床科室需要康复治疗的患者能按时进行康复治 疗，但流程不符合要求；部分科室无会诊医嘱，有些无 会诊单，未按要求填写会诊意见，缺少康复医师治疗计 划。科室康复医师人员偏少，缺少

5、康复护理人员，康复医学 科设备不足。整改建议严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划 并由有资质的康复医师执行；加强康复医师的学习、培训和培养，增加康复设备及 康复治疗方法。被查科室主任签字：年 月 日检查组长签字：年 月 日注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。一式两份，检查科 室与被检查科室各留存一份。督导人签字：科主任/护士长签字:l=JI三三科室康复医学科检查时间检查人员本次督查 内容康复治疗记录单书写检查结果康复治疗记录单书写质量差、不及时原因分析：康复治疗记录单样

6、版设计不够合理，治疗师 书写太繁琐；治疗患者多，治疗师未及时对治疗情况详 细记录；缺乏必要的病人情况评估（特别是专科情况）；整改建议重新设计康复治疗记录单模板，以方便治疗师及时方 便记录；完善病人专科情况的记录，与康复医生办公室电脑联 网共享病例资料，方便及时、准确了解康复医生对患者 专科情况的评定做参考，与之和自己的评定做比较后记 录，如一者评定有出入治疗师应及时私下与相关康复医 生沟通；每月抽查治疗师康复治疗记录单记录情况，并按月向 科室主任反馈未及时记录和不合格记录单的信息，并督 促整改包括个人整改（与各治疗师人员进行面谈，个性 化指导治疗记录单书写，并在通知整改单上签名）；组织科内新职工岗位培训，进 步强调规范康复治疗 记录单书写的重要性