危重病学教学课件：脑功能监测

1、 脑功能监测 颅内压监测 脑电图监测 脑血流监测 脑组织氧合与代谢监测 第一节 颅内压(intracranial pressure,ICP)监测一、颅内压测定方法（一）有创ICP监测方法 脑室内测压：金标准，目前临床最常用的方法 优点：1）简便、客观、准确； 2）可放出脑脊液以降低颅内压或进行脑脊液检验和治疗； 3）了解脑室顺应性 缺点：1）特殊情况下穿刺难以成功； 2）易引起颅内感染、出血、脑组织损伤、脑脊液瘘等并发症2. 脑组织压（脑实质内测压法） 优点：方便、准确性好、安全性高、感染率 低，适用于长时间ICP监测 缺点： 脑组织损伤、颅内出血3. 脑脊液压（腰椎穿刺测压）硬膜下颅内压测定

2、硬膜外颅内压监测有创ICP监测的主要适应证:急性重症颅脑损伤颅脑手术后大面积脑梗死蛛网膜下腔出血严重感染、缺氧、中毒所致的脑病和脑积水（二）无创ICP监测方法临床表现和影像学检查 颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿经颅多普勒超声（TCD）无创脑电阻抗监测 （一）颅内压分级 正常颅内压 15mmHg 轻度升高 15-20 mmHg 中度升高 20-40 mmHg 重度升高 40mmHg国际公认20mmHg作为需要降颅内压治疗的临界值二. 颅内压监测的判断 （二） 颅内压力与容量的关系 1.压力容量曲线：颅内压为纵坐标，颅内容量为横坐标2. 颅内可塑性与顺应性可塑性（plasticity)：

3、单位容积变化所产生的压力变化，来自颅腔内的软组织的可塑性与弹性顺应性(compliance)：单位颅内压的变化所产生容积变化，代表颅腔内的容积代偿功能颅内容积增加早期顺应性强，晚期顺应性低有助于判断颅内压增高的严重程度 （三） 脑血流量与颅内压的关系 脑血流自动调节：指血压在一定范围内变动时，脑血管能维持脑血流量相对恒定的能力。MAP 60120mmHg时保持脑血流正常 正常情况下：CBF=CPP/CVR，CPPMAP ICP增高时： CPP=MAP-ICP 库欣（Cushing)三联征: 当CPP35mmHg时，脑血管自动调节功能丧失，引发血压升高、心率减慢、呼吸减慢加深 1. 动脉二氧化碳

4、的因素（PaCO2） 1）PaCO2在20-80mmHg之间，每增加1mmHg，脑血流成比例增加2ml/100g.min。呈线性关系 2）PaCO2正常范围内（30mmHg），适当过度通气可降低颅内压 3） PaCO230mmHg时对降低ICP急性作用较小三. 影响颅内压的因素2. 动脉氧分压（PaO2） PaO2在60-300mmHg变化时，脑血流量和颅内压基本不变。当低氧血症（PaO252.5mmHg）时，脑血流量和颅内压明显增加。3. 血压 MAP在60-120mmHg之间波动时, 依靠脑血管的自身调节机制脑血流维持稳定，颅内压保持稳定。超出此范围，颅内压将随血压的升高或降低而呈平行变化

5、4. 中心静脉压 胸内压及中心静脉压（CVP)对颅内压有直接影响。胸内压和CVP增高时，脑静脉回流障碍，ICP升高。 5. 麻醉药物的影响 1）挥发性吸入麻醉药和氯胺酮使脑血管扩张，脑血流增 加，颅内压增加。 2）静脉麻醉药硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、咪唑安定和 麻醉性镇痛药使脑血流减少，脑代谢降低，颅内压下降。6. 其他 甘露醇等渗透性利尿药使脑细胞脱水，减少 脑水肿，降低颅内压。 体温每下降一度，颅内压降低约5.5%-6.7%。第二节 脑电监测一、脑电图(electroencephalography EEG) 脑电图显示的是脑细胞自发的有节律的生物电活动，是皮质锥体细胞群和树突的突触后电位

6、的总和波：安静状态 （8-13Hz. 25-75UV）2.波：皮层兴奋 （18-30Hz. 25UV）波：浅睡眠状态 （ 4-7Hz. 20-50UV ）波：麻醉和深睡眠（4Hz. 75UV） EEG临床应用（1）脑缺血缺氧的监测（2）昏迷病人的监测（3）病灶的定位（4）判断麻醉深度（4）癫痫的诊断和预后判断二、诱发电位 (evoked potential, EP) 当神经系统受到外在刺激时,冲动经特殊的神经通路,逐级上传到皮质,中枢神经系统在感受这种外或内在刺激过程产生的生物电活动的变化称为诱发电位。体感诱发电位（Somatosensory EP,SEP)听觉诱发电位（auditory EP

7、, AEP)视觉诱发电位(visual EP, VEP) 听觉诱发电位(auditory evoked potential AEP)-是声音刺激经听神经,从耳蜗到脑干逐级传入皮质听觉中枢所产生。主要反映脑干听神经路径的电位活动，又称为脑干诱发电位麻醉深度的判断清醒状态 AEPindex 60-100睡眠状态 AEPindex 40-60浅麻醉状态 AEPindex 30-40麻醉状态 AEPindex 30 1. 原理：BIS 是在功率谱的基础上，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析成分波之间的非线性成分（位向和偕波），转化为一种简单的量化指标。BIS：0-100三、双频谱分析 (bi

8、spectral index analysis ，BIS)2. BIS与麻醉深度的相关性：大多数吸入麻醉药如异氟醚、地氟醚、七氟醚与BIS 有很好的相关性BIS与异丙酚、咪哒唑仑、依托咪脂也呈线形相关BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药无相关性 3. BIS在麻醉中的应用： （1）判断镇静的水平 正常清醒 BIS 85-100 镇静状态 BIS 65-85 麻醉状态 BIS 40-65 深麻醉 BIS 40（2） 了解麻醉的深度，防止术中知晓（3） 预测麻醉苏醒的时间，麻醉药使用的 优化，减少麻醉药的浪废（4） 危重病人麻醉深度的判断 第三节 脑血流监测经颅多普勒超声（TCD):使用1-2MHz超声多普勒探头，通过颞骨窗、眼眶及枕骨大孔来检测Willis环周围脑动脉的血流速度、方向及侧支循环状态。测定的是脑动脉的血流速度，而不是血流量是目前监测脑血流的最常用的方法第四节 脑氧供需平衡的监测颈静脉血氧饱和度的监测（SjvO2） 颈内静脉逆向置管，反映全脑的氧供需平衡，指导麻醉手术期间的处理及预测神经系统的功能。 SjvO