外科学教学课件：第二十三章 器官移植

1、 第二十三章 器官移植第一节概述器官移植的发展概况20世纪最主要的科学成果之一21世纪将更辉煌是治疗各种器官衰竭的有效手段发展历程1954年Murray同卵双生兄弟的肾移植 1990年其与Thomas（骨髓移植）共获诺贝尔奖1963年Starzl的原位肝移植1963年Hardy的肺移植1966年Kelly的胰肾联合移植1967年Barnard的原位心脏移植1968年Cooley的心肺联合移植1968年Detterling的小肠移植20世纪70年代末80年代初 CsA（环孢素A）问世 免疫学、外科学、药理学、病理学、分子生物学等学科推动了器官移植的发展20世纪90年代取得了巨大的成绩 除小肠移植

2、外的器官移植效果均好 我国移植的发展我国古代对外科疾病的认识和治疗张仲景 肠痈、肺痈、阴吹等，创造人工呼吸法和灌肠术392年 唇裂修补术610年 巢元方 肠吻合术，大网膜结扎术，血管结扎术等1331年 李仲南 “俯卧拽伸”、“半伸半屈”治疗骨折1604年 申都垣 提出筋瘤、血瘤的手术方法概念和分类移植术（transplantation）移植物（graft）供体（donor），受体（recipient）异体移植（同种），自体移植再移植供体与受体遗传基因的差异程度同质移植术（syngenic transplantation）同种移植术（allotransplantation）异种移植术（xenot

3、ransplantation）根据移植物植入部位原位移植（orthotopic transplantation）异位移植（heterotopic transplantation）旁原位移植（paratopic transplantation）根据不同的移植技术吻合血管的移植术带蒂的移植术游离的移植术输注移植术根据移植物来源胚胎、新生儿、成人尸体及活体供者活体：亲属 非亲属器官移植的特点和主要问题供受体选择的问题器官保存的问题移植技术和术式问题维持移植物长期存活的问题第二节 移植免疫临床多为同种异体间的移植最大障碍是供受体之间的rejection本质是受体针对供体特异性的免疫应答具有获得性免疫反

4、应的特征如特异性与记忆性包括TC介导的细胞免疫反应抗体类物质介导的体液免疫反应移植抗原主要原因是主要组织相容性抗原（major histocompatibility antigen，MHC）次要组织相容性抗原（minor histocompatibility antigen，mHC）ABO血型抗原组织特异性抗原均起作用移植抗原引起免疫应答的供者移植物抗原MHC组织相容性是指不同个体间进行组织器官移植时，供者和受者双方相互接受的程度。编码最强抗原的基因座位即为主要组织相容性复合体（MHC），其编码的抗原即为主要组织相容性抗原。MHC位于6号染色体短臂，其产物为MHC分子，又称人类白细胞抗原（HL

5、A），包括MHCI类，II类分子。MHC-I类（HLA-A、B、C）表达于所有有核细胞的表面。MHC-II类（HLA-DR、DQ、DP）只表达专职抗原递呈细胞（profession antigen presenting cell，PAPC）表面，如dendritic cell，DC、macrophage及活化的B细胞和T细胞。MHC具有广泛的多态性，因此HLA分子能结合无数的抗原肽，引起同种移植免疫反应。HLA-I、II类分子抗原结合部位空间结构不同，结合的抗原类型也不同HLA-I结合细胞自身合成的抗原内源性抗原HLA-II主要针对外来抗原HLA-I将内源性抗原肽和病毒抗原递呈给CD8细胞毒性

6、T细胞（CTL）HLA-II递呈外来抗原肽给CD辅助性T细胞（Th）移植抗原的识别与递呈移植排斥反应：抗原递呈细胞对抗原的递呈淋巴细胞对移植抗原的识别移植抗原递呈：直接供者来源的抗原递呈细胞与受体LC间接受者本身的抗原递呈细胞受体LC慢排免疫系统的激活与效应TCR与APC结合再与MHC抗原决定簇作用TCR表面IL-2R-TC的自泌与旁泌体IL-2使激活细胞分裂增殖TC的激活还需CD28：B7和CD40：CD154共刺激，否则TC无效抗原决定簇与TCR结合后激活细胞内磷脂酶C和蛋白激酶C等级联途径系列基因表达IL与ILR表达Th活化分泌细胞因子自身增殖同时激活CD8、CTL和BCCTL分泌穿孔素

7、、颗粒酶提供靶细胞BC转化为浆细胞分泌抗体巨噬细胞、NK细胞、嗜酸性细胞效应阶段移植免疫应答发生的部位临床排斥反应的机制和分类超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR），加速性排斥反应（accelerated rejection，AR）急性排斥反应（acute rejection，AR）慢性排斥反应（chronic rejection，CR）移植物抗宿主反应（graft versus host reaction，GVHR），GVHR引起的病称为移植物抗宿主病（GVHD）排斥反应的防治ABO抗原系统预存抗体的检测 淋巴细胞多交叉配合试验阳性（10）提示可能发生HAR和AR

8、 用流式细胞术和ELISA交叉配型 淋巴细胞交叉配型阳性是器官移植的禁忌症群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）HLA配型最常查HLA-A、B、DRHLA-DR最重要，其次是HLA-BHLA-A、B、DR均相符效果同同卵双生HLA配型对肾、心最重要肝是免疫特惠器官免疫抑制剂的应用免疫抑制治疗：基础治疗和挽救治疗诱导阶段维持阶段挽救治疗阶段常用免疫抑制剂皮质类固醇激素增殖抑制药物：硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）、霉酚酸酯（MMF），布雷他宁钙神经素抑制剂：环孢素A（cyclosporine A，CsA），他克莫斯（Tacrolimus）又名普乐可复（Prograf）或FK506TOR（Target of Rapamycin）抑制剂：雷帕霉素（rapamycin）和Everolimus抗淋巴细胞制剂：anti-lymphocyte globulin，ALG，anti-thymocyte globulin，ATG，OKT3抗白介素2受体（IL-2R）的单抗 舒莱（simulect，basiliximab） 赛尼哌（zenapax，daclizumab）更新型的免疫抑制剂 Anti-CD52（campath-1H） FTY720 Leflu