关注心衰治疗中指南未涉及之处课件

1、 关注心衰治疗中指南未涉及之处 广东省人民医院 心内科 黎励文指南推荐治疗心衰常见方案 1）行为干预：戒烟、控制血脂等 2）药物治疗：受体阻滞剂、ACEI、 ARB、利尿剂、硝酸酯类药物、肼苯哒嗪 3）介入治疗：CRT、ICD指南未涉及的治疗姑息治疗 （Palliative care）自我护理 （Self-care）指南遗漏的治疗姑息治疗对心衰患者身体和社会心理方面的治疗，采用多学科的治疗方案解决病人所关注的问题。内容：1、决策制定 2、交流 3、教育 4、社会心理和精神的问题 5、症状处理姑息治疗：决策制定内容：特殊用药的选择干预治疗方案的选择：CRT，ICD，心室辅助设备，强心治疗，心脏移

2、植等临终方案：心肺复苏术、临终关怀作用：协助患者并且保证患者和家属对疾病的充分理解要求：当患者能力有限时患者需签订一份长期的委托书委托代理人为患者做出决定在危机发生之前或住院期间姑息治疗：交流内容: (患者)心衰的慢性自然进展过程； 猝死的风险； 治疗的目标； 以患者为中心的护理与治疗； 患者去世后处理：遗体、埋葬场所、追悼会不断重新评估患者的整体状况: (医生) 调整目标和方案；患者的症状，症状的严重性，对患者生活的影响；评估工具：校正的症状记忆评估模型（MSAS-HF）、埃德蒙顿症状评估模型（EASA）贯穿整个治疗过程姑息治疗：教育意义：使患者深入了解心衰，以及姑息疗法在控制症状及预防疾病

3、进展中的作用。内容：针对心衰：进展过程、对患者生活质量的影响、预期寿命、猝死风险针对患者：预防为主，强调生活方式的改变如饮食情况、运动、戒酒和规律服药；紧急状况下寻求帮助认识疾病和自我Self-Care的基础姑息治疗：社会心理和精神问题心理状况的评估： 是否存在焦虑、抑郁、认知障碍以及其它心理障碍心理问题的来源： 医疗费用；对家庭的负担；人际关系的紧张等解决策略：转诊治疗社区支持治疗门诊治疗 家庭治疗精神支持与安慰心理医生帮助缓解经济压力缓解心理压力不可忽视的问题姑息治疗：症状处理心衰的症状：躯体症状：疲劳，乏力，呼吸困难精神症状：抑郁，疼痛以及认知障碍治疗方案：以病理生理学机制为基础（心衰的

4、神经内分泌机制）拮抗神经内分泌激素紊乱的药物：血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮拮抗剂减轻痛苦姑息治疗：针对具体症状的处理睡眠呼吸暂停（1/3-2/3患者）：持续气道正压逆转神经内分泌激素的激活；夜间持续氧的供应；呼吸困难（容量负荷过重和肺水肿）：利尿剂的使用；减少钠和水的摄入；静脉内注射硝酸甘油；改善肺的通气量精神症状：抑郁：抗抑郁治疗：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药；焦虑：自我评估和缓解情绪；苯二氮卓类药物疼痛：阿片类药物，禁用非甾体类抗炎药（原因：影响肾功能，引起钠水潴留和加重心衰）其它干预治疗措施：强心支持，心脏的再同步化治疗和心室辅助设备 姑息治

5、疗：费用降低再次住院率降低死亡率从而降低治疗费用使其被纳入保险计划成为可能使其被纳入心衰常规治疗成为可能经济效益小结：姑息治疗采用多重方案针对患者的躯体症状及精神症状；多学科专家的组合共同治疗；与患者及家属的充分沟通；针对特殊患者建立治疗计划和加强监护；自我护理自然的决策过程，涉及行为的选择包括生理的稳定性（自我护理维持）和症状出现时的反应（自我护理的反应）。患者对症状发生时最初的治疗策略，例如减少钠和液体的摄入，服用额外剂量的利尿剂或者寻求医疗帮助，随后评估他们自己对治疗的反应。内容：医嘱的依从性； 饮食遵从； 运动和控制体重； 避免有害暴露； 自我监督和治疗自我护理：医嘱的依从性未坚持服药

6、患者的比例：10%-93%原因：对合理药物使用的误解，医疗费用，药物效用的不确定，遗忘，药物的负担，对药物剂量的不确定，过度关注药物副作用解决策略：鉴别个人障碍原因并克服障碍自我护理：饮食遵从钠：每天不应超过2.3克（但应个体化）水：液体的摄入每天少于2L（针对心衰严重的患者；顽固性钠水潴留的患者；严重低钠血症）酒精：目前缺乏证据禁酒少量的饮酒（1-14口/周）可以接受过度的酒精摄入可以导致心衰的加重和临床症状的恶化自我护理：运动和控制体重运动： 1b级推荐，最佳的持续时间和运动方式还没有被确立，应当根据患者的功能状态制订个体化运动处方。针对的人群：目前或以前有心衰症状的患者和左室射血分数减少

7、的患者。作用：减少炎症反应，增加氧气输送，提高缺氧耐受阈值，升高氧摄入峰值，改善生活质量和机体功能。控制体重：针对严重肥胖患者，适度肥胖对心衰患者有益；推荐BMI为30kg/m2。自我护理：避免有害暴露措施如下： 戒烟 减少不良事件和心衰的死亡率 日常洗手 牙齿护理 减少炎症反应和感染 免疫接种 避免使用非处方药物 （草本类药物和非甾 体类抗炎药） 原因：药物之间的相互作用，诱发心衰加重自我护理：自我监督和治疗自我监督包括：监测体重；下肢水肿情况；对心衰早期症状的识别，如：呼吸困难加重或端坐呼吸。利用设备监控：通过电话传输装置传送患者数据；ICD的使用植入性持续监测血流动力学装置（ICHM）：可以检测和储存血流动力学信息小结：自我护理通过一系列由患者指导的行为选择和生活方式的改变促进心衰患者心理的稳定。专科医生定期的电话；信息宣传、交流以及干预血流动力学监测装置促使心衰患者病情稳定。住院率和死