2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南

1、2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南概要随着留置导尿在医院及长期护理机构的广泛应用，导管相关性菌尿症成为世界范围内最常见的医疗相关性感染之一，其中很大一部分留置导尿是不恰当的。在医疗过程中，大量的人力及花费被用于降低导管相关性感染的发生率，特别是在有尿路感染症状及体征的患者(CA-UTI)中。在本指南中，我们阐述了导管相关性感染的流行病学资料及发病机制方面的背景信息，同时给出了关于诊断、预防和治疗的循证医学推荐意见。遗憾的是，与此相关的文献大多报道的是导管相关性无症状菌尿症(CA-ASB)或导管相关性菌尿症(没有明确区分CA-ASB和CA-UTI，但主要指CA-ASB)，而非导管相关性尿

2、路感染。因为大多数的临床研究将导管相关性菌尿症作为唯一或主要的测量结果，故此本指南大多数的推荐意见是关于导管相关性菌尿症的。降低CA-ASB和CA-UTI最有效的方法就是通过严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管来降低尿管的使用。在降低CA-ASB和CA-UTI发生率方面，减少尿管使用的策略已经被证实有效，而且可能比指南中其他策略都有效。所以医疗机构均应该优先执行该策略。CA-ASB和CA-UTI的诊断方法1对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-UTI被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源，同时单次导管内或中段尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10人3cfu/m

3、L，留取中段尿的患者其尿道内、耻骨弓上或尿套在之前48h内已拔除(A-III)。对于使用尿套且有症状的男性患者，诊断CA-UTI的菌落数的阈值尚无足够的数据形成推荐。除进行某些用来观察干预措施可降低CA-ASB和CA-UTI发生率的试验研究(A-III)以及某些诸如孕妇的特定医疗条件(A-III)下时，均不应进行CA-ASB诊断筛选。对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-ASB被定义为单次导管内尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10人5cfu/mL，同时无一般尿路感染的症状或体征(A-III)o对于使用尿套的男性患者，CA-ASB被定义为单次由新更换的尿套内留取的尿标本培养出至少一种

4、细菌菌落数大于10人5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-II)o符合CA-ASB和CA-UTI的症状和体征包括新发的或逐渐加重的发烧，寒战，意识改变，心神不宁，无其他明确原因的嗜睡；侧腹痛；肋脊角压痛；急性血尿；盆腔部不适；在已经拔除导管的患者中还可能出现排尿困难，尿急或尿频，或耻骨弓上疼痛或压痛(A-III)o对于有脊髓损伤的患者，则可能表现为肌肉强直的加重，植物神经反射失调，或感觉不适(A-III)。对于留置导尿的患者，脓尿并不一定可以诊断CA-ASB和CA-UTI(A-II)o有无脓尿或脓尿的程度均不可用来鉴别CA-ASB与CA-UTI(A-II)o脓尿合并CA-ASB并

5、不是抗生素治疗的指征(A-II)o无脓尿而有症状的患者往往提示其他诊断，而不是CA-UTI(A-III)o对于留置导尿的患者，单纯的依靠尿液有无臭味或浑浊并不能鉴别CA-ASB与CA-UTI，也不能作为行尿培养或抗生素治疗的指征(A-III)。减少不适当的尿管置入及留置时间限制不必要的留置导尿尿道内导管留置应当有适应症(A-III)。尿道内导管留置不应用于治疗尿失禁(A-III)o对于某些例外的患者，当其他方法治疗均无效时，如患者要求可考虑应用。医疗机构应该制定一个尿道内尿管留置的适应症列表并对员工进行培训，且定期评估员工遵循指南的依从性(A-III)o8在留置尿道内导管前，医疗机构需要有一张

6、关于留置尿管的医师守则的图标(A-III)o9.医疗机构应该考虑应用便携式膀胱扫描仪来决定术后患者是否有必要留置导尿(B-II)o终止尿管10如无必要应即刻拔除尿道内导管以降低发生导管相关性菌尿症(A-I)及CA-UTI(A-II)的风险。11.医疗机构应当考虑应用基于护士或电子设备的医生提醒系统以减少不适当的尿管留置(A-II)及CA-UTI(A-II)。12医疗机构应当考虑应用自动终止命令以减少不适当的尿管留置(B-I)o留置尿管前需考虑的策略感染预防医院和长期护理机构应当制定、维持并公布推荐的关于留置导尿适应症，尿管置入及维护技术，停止策略，以及更换导管指征等方面的政策和流程(A-III

7、)o对与这些政策和流程相关的医护人员的教育及培训应当包含在策略之内(A-III)o医疗机构可以考虑定期向医护人员反馈导管相关性菌尿症的发生率以降低其发生风险(C-II)o该干预是否可发生降低CA-UTI的风险尚无足够的数据形成推荐。尚无足够的数据形成推荐：是否应当将有尿道内导管的患者与其他有尿道内导管或侵入性装置的患者分置于不同房间以降低发生导管相关性菌尿症或CA-UTI的风险。尿道内留置导尿的替代方案16对于男性患者，如果有留置尿管的指征同时残余尿极少，则尿套应当考虑作为短期(A-II)尿道内置管的替代方案，而对于有认知障碍的男性患者，尿套亦可以作为长期(B-II)尿道内置管的替代方案。？?

8、？关于尿套相对于短期或长期尿道内置管是否可降低CA-UTI的发生率，尚无足够的数据形成推荐。关于尿套相对于短期或长期尿道内置管是否可降低认知功能障碍人群的导管相关性菌尿症的发生率，尚无足够的数据形成推荐。17间断留置导尿应当考虑作为短期(C-I)或长期(A-III)尿道内留置导尿的替代方案以降低导管相关性菌尿症的发生率，并应当考虑作为短期(C-III)或长期(A-III)尿道内留置导尿的替代方案以降低CA-UTI的发生率。耻骨上留置导尿可以考虑作为短期尿道内留置导尿的替代方案以降低导管相关性菌尿症(B-I)和CA-UTI(C-III)的发生率。关于耻骨上留置导尿相对于长期尿道内留置导尿是否可降

9、低导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生率，尚无足够的数据形成推荐。关于间断留置导尿相对于耻骨上留置导尿是否可降低导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生率，尚无足够的数据形成推荐。间断留置导尿技术在门诊病人(A-III)及福利机构(B-I)中，可以优先考虑米用清洁(非无菌)而不是无菌导管,二者发生导管相关性菌尿症或CA-UTI的风险相同。在门诊病人(B-III)及福利机构(C-I)中，可以考虑采用可重复使用的导管代替一次性导管，二者发生导管相关性菌尿症或CA-UTI的风险相同。关于应用哪一种方法清洁可重复使用导管更优，尚无足够的数据形成推荐。22不推荐常规应用亲水材料的导管以降低导管相关性菌尿症或

10、CA-UTI的风险(B-II)。23.与标准治疗相比，尚无足够数据支持推荐应用便携式膀胱扫描仪或非接触技术可降低发生CA-UTI的风险。尿道内导管置入技术24尿道内导管留置应当采用无菌技术和灭菌器材(B-III)o留置尿管后需考虑的策略密闭导管系统应当使用具有远端针式取样端口的密闭导尿系统来降低需短期尿道内导尿或耻骨弓上导尿患者发生导管相关性菌尿症(A-II)或CA-UTI(A-III)的风险，及需长期尿道内导尿或耻骨弓上导尿患者发生导管相关性菌尿症(A-III)或CA-UTI(A-III)的风险。制度特异性策略应当发展为确保尽可能减少导管连接部位的断开(A-III),以及引流袋和引流管低于膀

11、胱水平(A-III)。使用预先连接好的引流系统(尿管预先与密闭引流袋管连接)可能会减少导管相关性菌尿症的发生(C-II)。尚无足够数据支持推荐该引流系统可以降低发生CA-UTI的风险。不推荐导尿后应用复杂密闭引流系统或者用胶带密封尿管和尿袋管连接部位的方法来减少导管相关性菌尿症(A-I)或CA-UTI(A-III)的发生率。抗菌涂层导管可以考虑应用银合金或抗生素涂层导管以减少或延缓需短期尿道内置管的患者导管相关性菌尿症的发生(B-II)。尚无足够数据支持推荐涂层导管是否可用于减少需短期尿道内置管的患者CA-UTI的发生。尚无足够数据支持推荐涂层导管是否可用于减少需长期尿道内置管的患者导管相关性

12、菌尿症或CA-UTI的发生。全身性抗生素预防29不管短期(A-III)还是长期(A-II)留置导尿，包括外科手术患者均不应预防性全身抗生素治疗，因其可选择出耐药菌。六亚甲基四胺盐(盐酸乌洛托品)30对于需长期间断(A-II)或长期尿道内或耻骨上留置导尿(A-III)的患者，六亚甲基四胺盐不应常规用来减少其导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生。尚无足够数据支持推荐应用六亚甲基四胺盐来减少使用尿套患者CA-UTI的发生。对于妇产科术后需留置导尿不超过一周的患者，六亚甲基四胺盐可以考虑用来减少其导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生(C-I)。并由此推测应用于其他术后患者有类似的效果。至于哪一种六亚甲

13、基四胺盐效果更优，尚无足够数据支持推荐。应用六亚甲基四胺盐时，尿PH值应当保持在6.0以下(B-III)。至于如何更好的达到一个低的尿PH值，尚无足够数据支持推荐。蔓越莓产品预防对于因神经源性膀胱功能障碍需要间断或尿道内留置导尿的患者，蔓越莓产品不应常规用来减少其导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生(A-II)。尚无足够数据支持推荐蔓越莓产品用来减少其他包括使用尿套在内的需留置导尿患者导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生。加强尿道护理34不管男性和女性患者，每日PVP-I，磺胺嘧啶银，多种抗生素乳膏，或药皂以及清水清洁尿道均不推荐常规用以降低尿道内留置导尿的导管相关性菌尿症发生(A-I)。至于

14、尿道清洁是否可减少CA-UTI的发生，尚无足够数据支持推荐。冲洗导管对于尿道内留置导尿的患者，不推荐用抗菌药物冲洗尿管来减少或杜绝导管相关性菌尿症(A-I)或CA-UTI(A-II)的发生。抗菌药物冲洗尿管可考虑选择性用于那些需外科手术而短期留置导尿的患者以减少导管相关性菌尿症的发生(C-I)。至于膀胱冲洗是否可减少这些患者CA-UTI的发生，尚无足够数据支持推荐。37不推荐常规应用生理盐水冲洗来减少导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生，及减少长期尿道内留置导尿时尿管阻塞的发生(B-II)。尿袋内置入抗菌剂38不推荐常规在尿袋内加入抗菌剂或防腐剂以减少留置导尿患者导管相关性菌尿症(A-I)或C

15、A-UTI(A-I)的发生。常规尿管更换对于需长期尿道内或耻骨弓上留置导尿的患者，甚至于那些反复出现早期尿渣堵塞尿管的患者，均无足够数据支持推荐常规更换尿管(比如2-4周)是否能减少导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生。拔除或更换尿管时预防性应用抗菌药物不管全身用药还是膀胱冲洗，预防性抗菌药物均不推荐常规用于减少尿管置入时CA-UTI的发生(A-I)及减少拔除(B-I)或更换尿管(A-III)时导管相关性菌尿症的发生。预防性抗菌药物应用是否能减少这些病人菌血症的发生，尚无足够数据支持推荐。筛查并治疗CA-ASB以减少CA-UTI的发生不管短期(A-II)还是长期(A-I)尿道内留置导尿的患者，

16、均不推荐筛查并治疗CA-ASB以减少后续导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生。42对于有神经源性膀胱功能障碍需间断留置导尿的患者，不推荐筛查并治疗CA-ASB以减少后续导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生(A-II)。对于其他留置导尿患者(A-III),孕妇(A-III)及拟行泌尿系手术而预期有肉眼血尿的患者(A-III)除外，不推荐筛查并治疗CA-ASB以减少后续导管相关性菌尿症或CA-UTI的发生。拔除尿管时筛查并治疗CA-ASB以减少CA-UTI的发生对于短期尿道内留置导尿的女性患者，如拔除尿管后CA-ASB持续存在48h，可以考虑给予抗生素治疗以减少后续发生CA-UTI的发生(C-I)。但是，对于是否所有女性患者在拔除尿管时均统一进行CA-ASB的筛查，尚无足够数据支持推荐。关于是否在男性患者中筛查或治疗持续性CA-ASB，尚无足够数据支持推荐。治疗前行尿培养及更换尿管考虑到潜在致病菌的多样性以及抗生素耐药的可能性的增加，在开始抗菌治疗前应当留取尿样进行培养(A-III)。46如果在出现CA-UTI时尿道内导管留置超过2周且仍需继续留置者，应当更换尿管以加快症状的解除及减少后续发生导管相关性菌尿症或CA-UTI的风险(A-I)。开始抗生素治疗前应当从新置入的