麻醉监测进展和临床应用

1、麻醉监测进展和临床应用1目前血流动力学监测手段胸部阻抗法( TEB)肺动脉导管 (PAC)超声(Ultrasound)PiCCOPulse indicator Continous CO5胸阻抗法（TEB)血流动力学监测 20世纪60年代人们利用胸阻抗的原理 ：即人体中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大，随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了TEB 无创血流动力学监测，并且在临床实践中得到了改进胸阻抗法（TEB)血流动力学监测优点:连续无创简便价廉缺点体表因素(肥胖，浮肿）换算准确性？胸腔打开者

2、6肺动脉漂浮导管脏, 大,经心脏 创伤大 发生心律失常的风险大PAC的理论假设：肺小动脉嵌入压 （PAWP) 肺静脉压 左房压左室舒张末压 左室舒张末容积(LVEDV)以压力代表容量,约1/2不准确7肺动脉漂浮导管曾经认为是血流动力学监测的金标准？目前临床使用逐年减少PAC的副作用或并发症（PACMAN trial , ESCAPE trial, (ARDS) ClinicalTrials Network) RCT并不改善预后，反而会增加并发症.错误使用数据(对数据的解读错误)过于激进的治疗8超声血流动力学监测 能反应容量 现逐渐重视 但昂贵、麻烦，不易普及9PiCCO 技术Pulse ind

3、icator Continous CO2000年后兴起是否能克服以上血流动力学技术不足？10正确的监测才能进行正确的治疗PiCCO的临床价值循环状态心功能前负荷治疗优化氧供和氧耗监测重症治疗的目标PICCO是什么？又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。 什么是PiCCO技术?3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*

4、肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCOPiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能

5、指数(CFI)。 PiCCO的技术原理a. 经肺热稀释技术a) 测定单次COb) 副产品 GEDV(全心舒张末血容量） ITBV（胸腔内血量) EVLW（血管外肺水）a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术b. 动脉脉搏轮廓分析Pulse contour cardiac output17PiCCO只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量放置PiCCO步骤插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器

6、，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109实施方法经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有

7、创压力模块相连。实施方法测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。单次测量CO步骤1. 测定CVP,并输入PiCCO中2. AP调 “O”3. 注射3次冰盐水（8 15ml）4. 保存数据,进行计算文本文本ICU能有效监测： 血流动力学不稳定状态 休克 脓毒血症 肺损伤 器官衰竭 严重烧伤手术室能有效监测： 高危病人，高风险介入 移植手术 心脏手术能防止： 围手术期循环系统并发症 及肺水肿PiCCO技

8、术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流14PICCO测量的主要参数PiCCO主要测量下列参数：热稀释参数（单次测量）心输出量全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水肺毛细血管通透性指数脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量每搏量动脉压全身血管阻力每搏量变异CO / CIGEDVITBVE

9、VLW / EVLWIPVPIPCCO / PCCISV / SIMAP，APsys，APdiaSVRSVV15正常值Unitl/min/m2ml/m2dyn*s*cm-5*mmmHg%1/min1/minml/m2ml/m2%ml/kgParameter心指数（CI）每搏量指数（SVI）全身血管阻力（SVRI）平均动脉压（MAP）全心射血分数（GEF）心功能指数（CFI）心率（HR）舒张末期容积指数（GEDI）胸腔血容积指数（ITBI）每搏量变异（SVV）血管外肺水指数（EVLWI）肺血管通透指数（PVPI）16Range40 601200 180070 9025 3560 90680 80

10、0850 1000 10ITBV胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量GEDV全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量ITBV 和 GEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响EVLWPiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利EVLWEVLW准确性 EVLW肺泡灌注量采用定量生理盐水对肺水清除障碍ARDS犬模型进行支气管肺泡灌注，测定灌注前后EVLW变化。45血管外肺水与氧合46Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M.

11、 Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit Care 2005; 9: R74-R82(DOI 10.1186/cc3025)指标EVLW增加临床症状100 200%胸片100 200%氧合(机械通气时)300%EVLW (PiCCO)10 15%早期发现肺水肿49肺血管通透性指数PVPI肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。PiCCO热稀释法测定CO vs. PACPAC导管肺动

12、脉内PiCCO导导管管于股动脉中心静脉注射左心肺右心18PiCCO热稀释法测定CO vs. PACPiCCO动脉热稀释测量位置静脉注射EVLW常规PAC热稀释测量位置LAEDVLVEDVRVEDVPBVEVLW TRAEDV热C 0,6稀0,40,20,0释测量曲线Tb = 血流温度Ti = 注射指示剂温度Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数s01020CO TDa =30(T b Ti ) V i K Tb dt40 50注射动脉脉搏轮廓分析定标21动脉脉搏轮廓分析P mm HgPCCO=SV*HRt s( P(t) + C(p) dP ) dt连续

13、心输出量测定: PiCCOP mm Hgt sPCCO = cal HR SVRSystoledt下面积状 压力曲线 动脉顺应 压力曲线型性参数与病人有关的校 心率正因子PCCO is displayed as last 12s mean由单次CO推导的PiCCO容量参数全心舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水GEDVITBVEVLW通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数注射c (I)Att再循环ln c (I)e-1DSt24MTtAt容量的测量原理c (I)注射再循环的影响ln c (I)e-1MTttDStMTt: Mean transit time平均传输时间 half of t

14、he indicator passedthe point of detectionDSt: Downslope time下降时间 exponential downslope time of TD curveD(ml)ITBVTD（胸腔内血容积）ITBV的测量原理 GEDVST (ml)ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlSakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients血管外肺水（EVLW)测定原理32PiCCO前负荷指标GEDVIITBV I6

15、80-800 ml/m2850-1000 ml/m2ITBV和GEDV最主要的优点是不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息33PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV和GEDV优于压力指标CVP及PAWPSVV与PPV能预测扩容反应，实现功能性血流动力学监测（由静态-动态观察治疗反应）34每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminS

16、VmeanSVV (30秒) =SVmax SVminSVmean37SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏SVSVV smallSVV large SV2 SV1EDV EDV1 EDV239The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV223%12%45%05%SVVSVVSVVSVV心功能曲线上，SVV切线越长，角度越大说明SVV值越大，越需要补液Pulse pressure variation (PPV)PPmax和PPmin 是过去 30 秒中的最大和最小值41只在受控机械通气病人有意义SVV, PPV小的循环衰竭

17、应当用inotrope(正性肌力）BV充足时动脉压力图是平的，继续容量支持不能期望由此改善循环42This patient may benefit fromvolume loadingg432011-8-31临床常用的机器PiCCO的优势与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿( 2公斤以上)PiCCO热稀释动脉导管和热稀释漂浮导管的对比PiCCOSwan-Ganz监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有C

18、VP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无优势不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上小 结PiCCO 技术是由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成,可有效地进行血流动力学监测并指导容量治疗 与Swan-Ganz导管技术相比较,PiCCO

19、技术创伤小,并发症少,应用范围广,获得的心脏前负荷指标更可靠,且该技术很少受呼吸的影响,临床应用更为稳定小 结 不经过右心，技术掌握容易，并发症少 评价前负荷及对扩容的反应优于传统压力指标 打破传统静态监测,实现动态功能性监测 定量测量肺水肿 Picco并非万能，仍需结合临床加以判断67麻醉深度监测脑电双频指数Nacrotrend 指数理想的麻醉深度监测 能实时无创显示麻醉深度的变化能实时无创显示手术刺激的变化能监测各种麻醉药物能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应抗干扰，适合手术室使用 意识是麻醉监测研究的焦点意识的产生源于大脑，人们自然想到用脑电图来反映麻醉深度但原始脑电之复杂，不用说麻醉医

20、生，就是神经专科医生也为之头痛 EEG监测Auditory Evoked PotentialsEntropyNarcotrendBIS数字化EEG计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术BIS、AEPindex、 Entropy 、Narcotrend等 脑电双频指数(Bispectral index,BIS)BIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映 BIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 80100为清醒状态, 6079为浅麻醉状态， 4059为临床麻醉状态，低于40为

21、深麻醉状态BISBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性 BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性 BIS的局限性不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变不能有效预测意识的恢复时间不能做到实时监测，计算速度慢(需3060s)对镇痛成分监测不敏感 用于儿童麻醉监测尚存在争议 CNS损伤的病人、EEG低电压的病人，BIS无意义必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高听觉诱发电位指数（auditory evoked potential ，AEPI）是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动BIS是用于自发

22、脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测BIS只监测镇静深度，而AEPI能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息听觉诱发电位指数（auditory evoked potential ，AEPI）目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIAEPI 60100为清醒状态, 4060为睡眠状态, 3040为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态 AEPI的局限性AEPI监测仪对使用环境要求较高AEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰AEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用AEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度