我国医疗保险制度改革的难点与对策doc14

1、.：.；我国医疗保险制度改革的难点与对策 今年七月在上海召开的上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗效力，努力满足宽广人民群众的根本医疗效力需求的总体目的。如何实现这一总体目的，本人已进展了多年的探求。今天因是学术会，本人便对我国医保任务中存在的困难、缘由及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研讨的成果，如有不妥之处请指点和专家们批判指正。一、 我国医保的难点自解放初期的实行公费医疗到如今国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：一医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年

2、到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开场的“两江即江西九江市和江苏镇江市试点看：九江市直行政事业单位的医保实践费用支出96、97年分别比上一年增长65和30，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩展试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制依然是医保任务者面临的最大难题。由于费

3、用失控，许多地方财政和企业背上了繁重的债务包袱。二医保程度与质量难提高。详细表如今：1、公费医疗、劳保医疗的医保程度不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位如银行系统等，不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进展包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只需知道患者是公费或劳保医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。2、在九江全国医改试点中，

4、为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查景象普遍严重，这样不仅导致医保程度和质量严重下降，同时也呵斥了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院回绝医保经办机构的监视检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环开展到一定的程度，有的医院就能够不得不一方对部分参保单位甚至一切参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保证，这种医疗保险的程度和质量就不言而喻了。3、按国务院9844号文件的要求，建立全国城镇职工根本医疗保险制度任务从99年初启动，

5、应于99年底根本完成。而相关资料显示，此项任务进展非常缓慢。在今年7月在上海召开上，国务院又不得不把根本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其缘由，据有的地方医保部门反映：一是担忧执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。由于按新规定职工看病最多的要付 6笔费用：门诊在用完个人账户后的全部费用；住院起付线以内的全部费用；住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费特检特治和转外地治疗还要添加个人付费比例；大病封顶线以上的分部费用缴不起补充保险费的困难企业职工有能够要付全部费用；根本医疗保险病种范围以外的

6、全部费用；根本医疗保险药品、诊疗、设备目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因此在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛自信心。二、 医保难点的缘由分析一医保费用控制难的主要缘由有三：1、医院用的是他人医保和患者的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江方式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致

7、：一、医生为了多得奖金和药品回扣，那么积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为了多拿回扣那么在选择药品价钱时舍低就高；三、医院管理人员为了医院本身的利益那么对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要缘由。2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江通道方式，还是国家新出台的板块方式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。由于这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大廉价甚至只占廉价毫不吃亏

8、。这是医保基金流失的另一个重要缘由。3、老子得病，逼儿子喝药既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。假设问题不作详细的分析，仅仅把费用失控的缘由都归结在患者身上，因此只是一味地加大患者的公费比例，添加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个安康人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类景象患者有什么责任？九江的全国试点开场不久，将患者就诊5000元

9、以内的个人付费比例由15提高到20，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用依然照涨不误。二医保程度与质量提高难的缘由主要有二：1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用非常有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡； 2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。由于如今许多医保或公费、劳保医疗定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和开展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。假设医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保程度和质量这是绝对不能够的。而现行医疗保险运作

10、机制对这样的医院根本上没有约束力。三、医保难点的主要对策即“413医保方式的主要作法那么，采取什么措施才干做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保程度和质量呢？主要对策有三： 1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必需对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家本人称心的医院或医院集团作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院赞同，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用规范。根据以收定支的原那么，参照前几年全市实践发生医疗费用，扣除不合理要素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干规范，由医保经办机构按照各定点医院的实践定点人数定期拨付，节余

11、归医院，超支也由医院本人承当。第三、定医保程度和质量。医保经办机构要与各定点医院签署医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚方法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险才干，定点医院的参保定点人数必需到达一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资历。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。2、如职工对当前医院的医保质量不称心，可以在规定的间隔期满后自在退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进展干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自在选择医院定点。此举

12、的作用是经过职工的自在选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保程度和质量。3、职工看病时必需按一定的方式个人付费。详细作法可以保管“两江方式中的“三段自付即按0.5万元以下、0.51万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费，但实践操作中不一定非分三段，可根据当地当时的详细情况而定。但有一点非常明确，除老红军、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊在“两江试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常景象，这足以阐明个人付费的重要。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，防止呵斥新

13、的医疗资源浪费和流失。上述三条归纳起来就是“四定一自在三段自付简称“413医保方式。为了与国务院的9844号文件接轨，可用“413医保方式的机制即“413医保费用与质量双控法，先对住院进展控制，如运作良好，经医保主管部门赞同，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。 四、“413医保方式的优势“413医保方式以下简称“413的优势在于能促进“三项改革：一“413能有效地促进城镇职工根本医疗保险制度改革。这表达在：第一、因“413的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上突破了多年来医院用他人患者和医保的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院

14、用他人的钱为用本人的钱，大大加强了医院的费用节约认识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等景象严加控制，从而最大限制地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保程度提供条件。第二、因“413规定职工个人有选择医院定点的自在，所以虽然医院用的是本人的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到本人医院定点，医院必需不断提高医保程度和质量，那么医院该花的钱也必需得花。这样，医院只需在不断提高医保程度和质量的情况下，才干在猛烈的竞争中求得生存与开展。也只需经过医院之间的猛烈竞争，才干让宽广职工从中得到质优价

15、廉的医疗效力。第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保程度和质量提高了，就可激发宽广职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面任务的难度。这里需求阐明的是，如今国家和不少地方出台了“医药分开和“患者选择医生的医改新举措，也许有人觉得如今再用“413来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方医保经办机构付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分别出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联络，这对于遏制完全公费的非医保

16、人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果那么大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方医保经办机构支付，医、药、患三方为了大家的共同利益占用更多的医保基金，必然会串通一气，如“患者为了替亲友开药那么用假病情无病呻吟，医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子那么开假处方无病开方，药店为了本人多创收那么售假药品指目录外药品甚至非医药用品，这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生，医生为了让患者称心必然用低廉的费用提供优质的医疗效力，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全公费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方医保经办机构付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需求提出种种

17、要求，其中包括一些不合理要求如开大处方，用本人的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院，而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿他人医保经办机构的钱去讨好本人的“上帝，何乐而不为呢？这样医生就有能够完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人以为，唯有采用“413，变医院用他人的钱为用医院本人的钱，彻底突破第三方付费的利益格局，不论能否实行“医药分开和“患者选医生，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。二“413能促进医疗机构改革。由于“413是让医院用本人的钱，彻底改动了公费医疗、劳保医疗、“两江方式、海南方式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自在，这会在医疗机构这间建

18、立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。如今我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不论医疗质量能否称心，患者别无选择。医疗费用那么普通都由市财政或企业按实践发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江方式、海南方式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。虽然职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保方式在许多情况下主要是由第三方

19、医保经办机构付费，当就医者为非正当医保行为时如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品，此时首选的医院并非是医疗程度高、管理严厉、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一向靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多,呵斥的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的控制方法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这

20、就是“413医保方式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不称心可定期重新选择医院定点的自在。这样，促使医院之间展开猛烈的良性竞争：医院一方面必需加强管理，严厉控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗本钱，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必需提高医疗效力质量，吸引更多的职工选择本人医院定点，以争取更多的医保基金，不断加强本人的实力，防止因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资历。这种竞争除了能防止第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实真实在得到益处外，还能加速医疗机构的改革。“413能加速医疗机构改革，主要表达在能促使医疗机构的“

21、优化重组和“减员增效。由于采用“413，定点医疗机构必需一方面要严厉控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴隆兴隆；而在这两个方面做得差的那么会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：经过收买、兼并、结合等方式在一个城市和地域构成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区效力机构，有的转向市郊和乡村，有的那么被关、停。有些医疗机构为了在猛烈的竞争中求得生存和开展，必然会自觉地对本身的机构

22、和人员进展精简，以降低医疗本钱；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高任务效率，加强竞争实力。这种经过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效要有力、有效得多。随着医院集团的出现和不断添加，将会使“413不能让参保人同时选择多家医院定点，能够使患者感到转院看病不如其它方式那么大方便这一独一缺陷将不复存在。由于一家医院集团普通都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在假设干家普通医院定点。三 “413能促进药品消费流通体制改革。由于“413是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承当除少量应由患者个人负担的费用外。这样，药品流通中的利益格局在“413的医保定点医院必然会发生根本性的变化：第一、会彻底突破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗本钱越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至垮台。因此医院在采购药品选择价钱时必需彻底改动如今舍低就高的