医院护理质量管理

1、 医院护理质量管理第一部分 临床护理质量控制与持续改进护理质量管理目标和任务建立护理质量管理体系护理质量管理的组织机构，质量职能，质量职责质量活动的目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录人员（技术）、物质是前提和基础护理质量管理目标和任务建立健全护理质量管理组织（三级监控网络） 总 （科护士长） 专科质控组护士长、组长、护士 病区质控组 护理部主任 院护理质控组护理质量管理目标和任务制定质量标准、规范护理行为建立质量反馈信息系统病人反馈：走动管理、反馈表、免费电话、电话访谈、焦点问题、专题讨论灵敏、准确、及时护理质量管理目标和任务护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务环境

2、温馨 流程便捷 合理费用零投诉 零缺陷 零距离护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务医疗质量极大化 医疗延迟时间最小化高质量、高效率的医疗服务病人至上病人是我们医院里最重要的人物。在医院里，我们所做的一切都要把他们的健康利益和方便舒适放在第一位以病人为中心的服务忠诚的病人必须是满意的病人满意的病人来自优质的服务优质的服务一定是以病人为中心以病人为中心的服务病人的期望了解病人不满意病人的处理不满的病人95%的不满的病人不会向你投诉，但他会跟10个其他人诉说你的不是。向你投诉的病人希望你能更正错误，而且越快越好。大部分的病人在你采取纠正行动后会继续选择你的医院。如果你能处理得非常好，你还能

3、赢得病人的忠诚。服务质量的内涵服务质量较有形产品的质量更难评价顾客对服务质量的评价不仅受服务结果（技术质量）影响。也涉及服务的过程（过程质量）诊治失败 即使你的失误率只是百万分之一，你如何向那个不幸的病人交代？效 果每位医生接纳病人入院次数最多每位医生护理急诊病人入院次数最多每位护士看护病人次数最多急诊部门等候时间最短专科门诊部门预约候诊时间最短感染率最低平均住院期最短平均医药受费最低优良的病人护理硬件软件心件 象对待我们自己的母亲一样，为病人提供优质的护理和服务而无需特别的安排。质量的概念质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含三个层次的含义：规定质量、

4、要求质量和魅力质量。规定质量是指产品和服务达到预定标准；要求质量是指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特征远超出顾客的期望。质量的概念质量管理是指确定和建立质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等手段来实施全部管理职能的所有活动。质量管理的概念质量指标是动态的、持续性的提高采纳新观念、新方法，淘汰、简化重复的程序全员参与质量持续改进 基础质量（要素质量）概念 指构成护理工作的基本要素，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件。机构和人员 护理管理体系可设置23级质控组织护理人员编配合理，在数量和质量符合卫生部规定标准环境、物质和设备 安全、整洁、舒适、

5、便捷，床单位设备齐全；常规物品器械消毒灭菌合格率；护理 物质设备完好率、急救物品完好率 基础质量（要素质量）知识和技术 护理人员“三基”水平达标率、 护理人员年考核合格 率、护理人员年培训率、开展整体护理病房构成比、 年发表论文数、年科研成果或革新项目数管理制度 计划并按计划落实，规章制度健全并严格贯彻执行， 护理资料齐全并尽量达到计算机管理。如年计划目 标达标率。环节质量概念 注重在护理工作的过程中实施控制，将偏差值控制在萌芽状态，属前馈控制。病人护理质量指标。如：基础护理合格率、特级与一级护理合格率、病人对护理工作满意度等。护理环境与人员管理指标。如：病区管理合格率、消毒隔离管理合格率、急

6、救物品准备完好率、陪护率、护理表格书写合格率、一人一针一管执行率、护理技术操作合格率及反映护理观察和诊疗处置及时程度的指标，如护理处置及时率、巡视病房及时率、输液病人呼叫率等。6个关键问题关键制度（查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等）关键病人（疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者）关键人员（护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员）关键环节（手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时）关键时间（交接班时间、节假日、夜班、工作繁忙和易 疲劳时）关键设备与药品（抢救设备、麻醉药品）环节质量终末质量指标包括：年度褥疮发生数 年

7、度护理事故发生次数 抢救成功率 年度严重护理差错发生率 病人投诉数 年度护理差错发生率 出院病人对护理工作满意度 护患纠纷发生次数等。 概念 是病人所得到的护理效果的综合反映， 终末质量评价是对病人最终的护理结果的评价，属于传统的事后评价或后馈控制。质量评价各项质量考核指标护理技术操作质量总标准 标准值：95%基础护理质量总标准 合格率：90%95%特护、一级护理质量总标准安全生产质量总标准 合格率：100%消毒隔离质量总标准 标准值： 95%病房管理质量标准 合格率：90%95%压疮发生率标准值0病人对护理工作满意率标准值95%护理质量评价方式1、护理部-科护士长-护士长三级质控组织 通常采

8、用护士长自查，护理部组织，科护士长互查互评。2、质量控制组 由科护士长、护士长或具有高级职称的护理人员进行定期或不定期质量评价。3、质量分级管理评定委员会 由各级卫生行政领导部门组织有关专家，按评审标准组成医院联合评定组织，进行评价4、新闻媒介的评价 5、满意度评价 来自部门内部和病人两方面的满意度调查情况护理质量评价的结果分析 统计表 投诉原因投诉例数百分比累计百分比解答不耐心病室环境不安静护士穿刺技术差拔针不及时合 计15219111556222111100111667889100某医院神经内科2001年-2203年病人投诉原因分析表投诉原因投诉例数百分比累计百分比解答不耐心病室环境不安静

9、护士穿刺技术差拔针不及时合 计15219111556222111100111667889100统计图 直条图（长条图） 单式条图 复式条图分段条图圆 图 主次因素排列图 因果分析图 控制图（管理学） 百分条图第二部分 护理管理评审内容护理部负责质量管理内容一、管理体制护理管理人员学历、人数、职责及对各护理管理层次权限护士长任用制（产生范围、任职时限）护士长岗位培训考核及评价培训内容（以质量管理、以业务技术）培训时间评价结果管理目标（长期、中期、短期、近3年护理工作发展思路及规划、年计划、季安排、月计划、周重点）规划内容学科建设、人才培养：管理人才、专业人才、科研人才、教学人才护理管理者素质培养

10、：讲座、办班、参观、考察护理人员整体素质建设：优质服务、业务技术、外语水平规划内容质量方面：重点环节质量，全员参与质量管理、评价反馈教学：教评、公开课、师资学习班、授课比赛、教学评优、评先科研 ：论文撰写数量、质量，按计划、职称、科室分布与晋升、晋级、绩效评价挂钩；科研以科护士长、护士长为单位，有研究方向、项目二、人力资源配置管理全院护理人员数（正式在编、合同、内聘）病房人员配置：普通、ICU 、CCU护理人员资质认证：持护士执行证书、新职工岗前培训各级护理人员结构与梯队分布情况三、制度建设制定护理各种管理制度及各级护理人员职责重点落实查对制度、交接班制度、查房制度岗位职责四、护理人员继续教育

11、继续教育规划或方案（时间、内容）继续教育经费管理年培训率15%，脱产学习率5%（国内外3天以上）五、护理人员业务考核建立业务档案，各级人员考核面达100%六、质量安全管理与持续改进质控组织情况：人员组成、性质年度质量工作计划、质量检查记录、效果评价、反馈、整改措施与科室考核挂钩情况质控分析会议记录护理缺陷有讨论、处理意见及防范措施质量安全管理与持续改进情况：文件、制度、规章六、质量安全管理与持续改进2紧急风险预案有抢救及特殊事件报告处理制度有住院患者紧急状态时的护理应急程序，如：发生病情变化时的应急，猝死、自杀倾向、自杀、坠床、外出不归、输液反应时、急性肺水肿有意外事故紧急状态时的护理应急程序

12、，如听电、停水、泛水、失窃、火灾、地震等抢救及特殊事件报告处理制度需报告的重大抢救及特殊病例应报告的内容报告程序（一）需报告的重大抢救及特殊病例1.涉及灾害事故及突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；2.知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救；3.本院职工意外伤害或抢救；4.涉及有医疗纠纷或严重并发症的医疗和抢救；5.特殊及危重病例的医疗和抢救；6.大型活动和其他特殊情况中出现的患者；7.涉及刑事案件的自杀和他杀；8.突发甲类及乙类传染病患者。 （二）应报告的内容1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病员的病情，是否请求支援或启动批量病人应急预案。2、特殊病例

13、患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前抢救情况及预后。（三）报告程序1. 参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院领导相关部门报告；2. 医务处、门诊部、保卫处接到通知后，向院领导报告。（2）住院患者紧急状态时的护理应急程序 例：患者自杀后的应急程序1.现患者自杀，应立即通知医生及保卫部门，携带必要的抢救药品及物品与医生一同奔赴现场。2.判断患者是否有抢救可能，如有可能应立即进行抢救。3.如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）4.报告科主任、护士长、院总值班，服从院领导安排处理。5.配合公安部门现场拍照就收集资料。6.妥善安置尸体。7.协助主管医生通知家属，做好安抚工作。8.配合院

14、领导及有关部门的调查工作9.做好各种记录。10.观察其他患者的动态，保证病房工作的顺利进行。（3）有意外事故紧急状态时的护理应急程序 例：批量病人的应急预案医院成立以医疗院长为组长，医务处处长、护理部主任、部分科主任组成的院内抢救小组。遇紧急突发批量病人 ，由急诊科值班医护人员汇报医院医疗总值班，启动应急预案。1.保卫治安组（1）维持抢救区秩序，负责临时保管危重病人随身携带物品。（2）无法辩明身份的病人，须登记其性别、年龄（估计）、形体特征、衣着，以备查询。2.伤情分查组 由急诊科主任、护士长、护士负责（1）对病人的严重程度进行分类，按轻重缓急实施适当的急救措施。（2）将每一位病人实行编号，并

15、将编号牌戴在手腕上，每人发给一份门诊病历，并登记病人的姓名、年龄、性别、工作单位和住址，伤情待诊断后再补登。（3）每位危重病人均安排一位护士和专科医师负责，直至病人手术或住院。（4）轻伤病人由急诊科急诊诊疗组接诊处置。（5）设临时抢救记帐处，在各种检查、治疗单及处方上加盖“事故抢救”章，以便事后统一结算。3.手术抢救组 由专科教研室主任、麻醉科主任、手术室护士长负责。（1）对危重病人进行及时有效的抢救及手术，并由教研室主任协调各科室间事宜，并决定术后收住病房。4.后勤服务组 有后勤处、营养部主任负责（1）保证水、电、氧供应；（2）保证饮食、物资、伤员生活用品供应；（3）支助中心人员协助运送病人

16、特检、住院。5.善后接待处理组 由医务处、财务处、保卫处、事故相关单位负责人组成。（1）向上级及有关部门汇报抢救情况；（2）向事故单位就家属交待病人情况；（3）办好统一结帐手续；（4）做好病人安慰及有关善后处理事宜。六、质量安全管理与持续改进3质量安全管理培训：相关法律、法规、条例护理文件质量管理：质量监督、培训护理常规与操作规程护理人员教育情况新护士岗前培训情况护理常规熟知程度、检查情况技术操作规程培训情况整体护理工作整体护理培训计划经管护士负责制检查情况建立完善的支持系统病人健康教育资料护理部备查文字资料各级人员职责、规章制度：职责与制度或护理管理手册护理质量关键流程入院流程健康教育流程紧

17、急风险预案专科护理常规整体护理资料科研工作相关资料教学工作相关资料健康教育流程评估健康教育对象的学习需要及接受能力制定相应的目标拟定十适宜的健康教育内容选择选择健康形式实施健康教育计划评价健康教育结果形 式1、个别指导2、集体讲解3、文字宣传：门诊 候诊病房 幻灯、模型、图片、对讲内 容1、规章制度、查房、探视、膳食、安全2、病室环境3、相关疾病知识宣教、检查、治疗、用药、术前、术后指导、出院健康指导医院临床科室质量管理要点临床科室质量管理及检查范围重症监护病房：ICU、CCU、RCU、NICU重点高危科室：手术室、急诊科、供应室、产房重点专科病房：呼吸内科、心内科、骨科、神经内科、外科普通科

18、室病房：随机抽查临床科室质量管理及检查要点-1环境清洁、安静，污染区、清洁区划分清楚，家属及陪伴管理有序病区设有便民措施和意见箱（簿），床边设有呼叫系统护理人员仪表整洁、礼貌用语、服务热情经管医生、护士有醒目标识开水、热水病人被服及病房基本设施齐全临床科室质量管理及检查要点-2有疾病护理常规，职责与制度等规范性文件有护理人员培训、业务档案资料有护理缺陷及风险防范措施和护理质量持续改进方案有护理文件记录质量检查标准、要求掌握程度临床科室质量管理及检查要点-3基础护理完成情况床单元：床上：平整、干净、“三无”（无渣屑、无异味、无污迹）床下：物品规范放置床头柜：清洁、物品摆放整齐“七知道”“五到”输

19、液管理引流管管理临床科室质量管理及检查要点-4重症病人护理“三短九洁”功能卧位病情观察：“五及时”特护：“三有”、 “四无”、“五包”、专人守护“五及时”巡视病房及时报告医生及时评价反馈及时发现病情变化及时抢救处置及时“三有”有特护标记（医嘱）有特护计划、记录有安全措施“四无”无坠床无烫伤无褥疮无交叉感染“五包”包洗漱包送便器包洗脚擦洗包喂水喂饭包翻身更衣临床科室质量管理及检查要点-5专科护理护士对护理常规知晓程度执行疾病常规的熟练程度对疾病相关知识熟知程度临床科室质量管理及检查要点-6病人维权工作病人告知：重要操作、检查、给药；签署知情同意书保护病人隐私：能否得到尊重（尊重权、隐私权、知情权

20、、参与权、选择权）；对护理人员进行维护与尊重病人权益的教育与知晓情况临床科室质量管理及检查要点-7技术水平三基理论水平考核：省卫生厅基础护理知识问答护理人员操作水平考核：省卫生厅护理技术操作规程及评分标准常用护理急救技术考核：现场随机抽考，实际操作为主临床科室质量管理及检查要点-8急救物品、药品管理“四定”：定人、定位、定量、定期检查外用药与内用药分开：同种药不同剂型分开放置药品标签醒目：毒、麻、剧、精神类药品定量存放，专人、专柜、专锁禁用“三无”药品临床科室质量管理及检查要点-9职业防护有职业防护制度及措施对护理人员职业防护知识培训针刺伤有登记报告及处理程序有防护职业感染的预案临床科室质量管

21、理及检查要点-10护士对病人病情掌握情况入院评估及观察要点一般情况、发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察要点病人治疗、用药情况及护理措施等健康教育要点及措施临床科室质量管理及检查要点-11病人对护理工作满意度服务态度入院教育巡视观察基础护理专业临床科室质量管理及检查要点-12病历书写质量体温单：绘制准确、整洁、时间、项目填写完整住院首次护理记录单：按规定4小时内当班完成、填写准确危重护理记录单：客观、真实、及时一般护理记录单：记录频数手术护理记录单：及时、客观、准确、无缺项急诊室护理工作检查要点环境清洁、秩序井然；“急救绿色通道”畅通，流程明确护士仪表着装整洁、语

22、言规范、礼貌有健全的急诊工作制度急救设备、装备维护情况良好医护工作协调（模拟抢救病人）应急能力、急救技术（随机抽查）重大紧急、意外事件处理的预案演练观察病人管理手术室护理工作检查要点 规章制度健全、管理规范 工作流程合理 消毒隔离工作到位 防范差错事故措施完善 以人为本，术前访视落实情况产房护理工作检查要点布局合理、标记明显消毒灭菌工作急救用药齐全防止交叉感染ICU护理工作检查要点人力配置合理急救仪器、药品、备用状态工作制度及护理记录文件资料完善专业技术水平心肺复苏抢救技能质量管理的基本要点思想重视、全员参与深入临床、寻找问题工作抓具体、抓落实、抓细致健全制度、常抓不懈检查评审重要方法看病人：

23、基础、重症护理工作实施落实情况问病人：病人对护理工作满意度问护士：护士对病人情况掌握情况看病历：病历书写质量对评审工作的几点建议各项原始资料：规范性、依据可靠、真实全院相同要求的文字资料由护理部整理统一发放正式评审需要组织交叉检查、重点科室专人负责落实文字资料应整洁、干净、统一摆放，不应将资料锁起来，经常组织护士们学习质量工作的落实，要抓好每一天、每一名护士对评审人员要尊重、热情、虚心护理管理改进及发展展望以病人为轴心，缩短与病人距离加强以质量管理为核心的内涵建设加强制度建设，强化全面质量管理 护理常规、操作规范、职责与制度建立和实施ISO9000质量管理体系 明确职责、完善制度、优化流程、规

24、范程序护理管理改进及发展展望第三部分护理管理改进及发展展望合理人力资源配置，建立合理分配机制 原则：按职上岗、定岗定编 按岗定酬、按任务定酬 按业绩定酬 建立：重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜建立计算网络信息平台，实现网上出入库供应管理 人力资源上：合理运用数据统计进行总结讲评、奖励、 罚款 物质管理上：建立物流中心，实行网上出入库供应管理 经济管理上：用网络技术加强护理成本核算工作 护理质量管理上：网络数字化质量评估体系护理管理改进及发展展望人本管理、全人服务、全程优质服务 “五全”护理 全人 全家 全程 全队 全社区 激励员工、温情服务、个性化服务、导乐分娩和谐的医患关系 对病人如

25、亲人，满怀亲情，病人感到亲切、舒心 对病人当熟人，满怀热情，详细解释，病人感到满 意、放心 将病人当病人，一切同情，病人感到友善、安心 将病人当路人，冷漠无情，病人感到寒心 将病人不当人，残酷对待，病人感到痛心护理管理改进及发展展望护理人员要做到： “一个要求”：诚信、尊重、同情、耐心 “两个技巧”：会说：多介绍对病人或家属多说 几句话 会听：多倾诉多听病人或亲属说 几句话护理人员要做到：护理管理改进及发展展望 “三个掌握”：病情、检查结果和治疗情况 医疗费用 心理状况 “四个留意”：留意沟通对象的情绪状况 留意受教育程度及沟通感受 留意沟通对象对疾病的认识程度和对交流 的期望值 留意自己的情

26、绪反应，学会自我控制 护理管理改进及发展展望护理人员要做到： “五个避免” ：避免强求沟通对象即时接受事实 避免使用易刺激对方情绪语言和语气 避免过多使对方不易听懂专业词汇 避免刻意改变对方的观点 避免压抑对方的情绪 护理管理改进及发展展望 护理人员要做到： “六个沟通”：预防为主，针对性沟通 交换对象沟通 集体沟通 书面沟通 协调统一问题 实物对照讲解问题卫生部护理工作核心制度（16种）一、护理质量管理制度。（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部、科室

27、、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的

28、、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。一、护理质量管理制度。（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长

29、例会上反馈检查评价结果。（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（四）

30、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。二、病房管理制度（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断

31、改进工作。（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、抢救工作制度一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人

32、管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

33、烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一）特别护理。1、适用对象：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：(1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

34、2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。四、分级护理制度二）一级护理、（一）使用对象：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

35、护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理（一）使用对象：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）护理要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三级护理：（一）使用对象：1生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。

36、五、护理交接班制度（一）病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接

37、班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。五、护理交接班制度（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。（七）交班内容。患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。（八）交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年

38、患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。六、查对制度（一）处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。（三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。（四）输血：取血时应

39、和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。六、查对制度（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。（六）抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。（七）手术查对制度。1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(

40、4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。六、查对制度（八）供应室查对制度。1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器

41、械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。七、给药制度（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向

42、患者进行药物知识的介绍。（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。七、给药制度（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（五步曲：一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖）（七）安全正确用药，

43、合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用（一用一消毒，未用一周一消毒，干燥保存备用）。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。八、护理查房制度（一）护理部主任查房。1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护

44、士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。八、护理查房制度（二）科护士长查房。1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。（三）护士长查房。1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有

45、目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（四）参加医生查房。病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。（建立与科主任查房登记本5月1日起实施）（五）有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。（二）健康教育方式。1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在

46、护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名（5月1日起登记）。十、护理会诊制度（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业

47、的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录（由护士长或者副护士长填表并参与会诊）。（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十一、病房一般消毒隔离管理制度（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别

48、收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收

49、。十一、病房一般消毒隔离管理制度（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。（十三

50、）特殊疾病和感染者按相关要求执行。十二、护理安全管理制度（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。（五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发