(新)安全专家论证申请表

1、重庆市江津区危险性较大的分局部项工程平安专家论证登记表工程名称施工许可证号施工单位联系人联系 建设单位监理单位论证内容论证时间工程方案论证 专家组名单总承包单位或 分包单位意见总承包单位或分包单位（签章）：年 月 日附件1委托授权书本人因 情况（附情况说明书），不能亲自参与由（施工单位）组织召开的关于（专项方案） 的专家论证会，特委托（姓名）（职称）（职务）作为我的合法 代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利，履行 我的职责。对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予 以认可并承当相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。附件：情况说明委托人：委托日期：-2

2、-附件2超过一定规模的危险性较大分局部项工程专家论证会签到表类别姓名单位（全称）专家证书号职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位工程 或技术负责人监理单位工程 总监理工程师监理单位专业 监理工程师施工单位分管 平安负责人施工单位分管 技术负责人施工单位工程 负责人施工单位工程 技术负责人专项方案编制 人员工程专职平安 生产管理人员设计单位工程 技术负责人勘察单位工程 技术负责人其他有关人员附件3危险性较大分局部项工程平安专项施工方案专家论证审查表（一）工程名称：超过一定规模的危险性较大的分局部项工程类别：深基坑；口模板工程及支撑体系；起重吊装及安装拆卸工程；口脚手架;幕墙安装；钢结构（网架，

3、索膜结构）安装；预应力；口地下暗挖；口 顶管；口水下作业其他。专家论证基本内容工程概况，论证部位及处数：危险源辨识的充分性（方案针对工程危险源辨识是否充分）：风险评价的适宜性（方案针对危险源制定的平安技术方案、选取的工艺、技术是否有针 对性，是否有效）：平安专项方案的平安性和可靠性（方案中相关技术参数、构造要求、设备选型、数量是 否正确，是否满足计算及规范要求，是否针对性地编制全过程的监控方案、应急预案、 救援预案，以及监控方案、应急预案、救援预案是否有针对性，是否有效）：其他：（可附页）-2-危险性较大分局部项工程平安专项施工方案专家论证审查表（二）专家组审查意见：（可另附页）论证结论：通过

4、修改后通过未通过专家组组长（签名专家（签名）：）:年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐 条修改，可另附页）专业承包单位（公章）：施工总承包单位（公章）：工程负责人签名：工程负责人签名：单位技术负责人签名：单位技术负责人签名：年 月日年 月 日总监理工程师审核意见：同意不同意签名：（公章）年 月 日建设单位审核意见：同意不同意签名：（公章）年 月 日专家组组长对修改情况的复核意见：同意不同意签名：年 月 日-3-附件4危险性较大的分局部项工程变更记录表工程名称：图纸编号工程部位：变更类别口设计变更方案变更变更原因、变更内容及草图：技术负责人：提出单位（公章）

5、年 月 日监理单位审查意见:总监理工程师：（公章）年 月 日 建设单位审查意见:技术负责人： （公章）年 月 日 设计单位核定意见:技术负责人：（公章）年 月 日专家组意见（适用于超过一定规模的危险性较大的分局部项工程）：专家组组长： 年 月 日注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。附件5危险性较大的分局部项工程交底记录表工程名称:交底时间:危险性较大的分局部项工程： 交底内容：交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字:监督人（平安员）签字：注：本交底必须一式两份，生产班组、工程经理各一份。附件6危险性较大的分局部项工程验收表工程名称：验收时间：危险性较大的分局部项工程：验收部位：.验收内容：.按规定进行编制、审核、论证的专项方案是否具备：.各项控制指标是否在方案所