胃癌的诊治与分期课件

1、胃癌的诊治与分期肿瘤学临床实践指南（NCCN）NCCN 美国综合癌症网络 NCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟,其制订的NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也成为全球肿瘤实践中应用最广泛的指南。2019年在北京召开首届NCCN非小细胞肺癌及乳腺癌临床实践指南中外共识会议，由于得到广大肿瘤医生认可，于2019年NCCN再次与中国专家合作并首次修订了胃癌、结肠癌指南的中国版。胃恶性肿瘤的临床分期（cTNM）多学科评估病史及体格检查血象 生化 肿瘤指标 免疫指标等影像学检查 （CT、B超、胸片、胃肠内镜学、 PET等）组织活检（确诊金标准）外科治疗原则外科治

2、疗 手术方式：远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除脾切除：尽量避免应当考虑留置空肠营养管近端或远端肿瘤肉眼切缘5 cm为佳无法根治性切除的标准：腹膜种植或远处转移无法完全切除肿瘤侵犯或包绕大血管淋巴结清扫范围建议：D0：不可取，推荐D2淋巴结清扫 应至少检查15个淋巴结全身治疗原则术前化疗：ECF（表柔比星/顺铂/5-FU）术前放化疗：（推荐用于病灶局限而无法切除的病例）氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸以氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟）的方案以顺铂为基础的方案以紫杉类药物为基础的方案以伊立替康为基础的方案 术后放化疗：氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸

3、以氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟）的方案氟尿嘧啶/顺铂ECF方案以紫杉类药物为基础的方案术后化疗：转移性胃癌：ECF（只有在术前接受ECF治疗的条件下）氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸以氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟的方案）以顺铂为基础的方案以奥沙利铂为基础的方案以紫杉类药物为基础的方案以伊立替康为基础的方案ECF方案另外：DCF（多西他赛/顺铂/5-FU）FOLFIRI（AIO方案：静脉输注5-FU/甲酰四氢叶酸/伊立替康） 多学科评估病史及体格检查全血细胞计数（CBC）血小板、生化检查腹部CT盆腔CT/超声（女性）胸片食管胃十二指肠镜检查PET/CT扫描a身体状况良好

4、b，肿瘤可以切除身体状况良好b，肿瘤无法切除身体状况差局限性胃癌（M0）考虑腹腔镜检查c（2B类）腹腔镜探查后分期（见GAST-2）挽救性治疗（见GAST-4）诊断检查 临床表现 进一步评估VI期（M1）a对T1或M1患者可能不适合。b身体状况可以耐受腹部大手术。c当考虑化疗/放疗或手术时，行腹腔镜检查评价腹膜播散情况； 如考虑姑息性切除术，则无需腹腔镜检查。腹腔镜探查后分期 初始治疗身体状况良好b，肿瘤可以切除身体状况良好b，肿瘤无法切除身体状况差T1或T1以下（根据临床分期）T2或T2以上（根据临床分期或N+）4550.4 Gy放疗+同时予氟尿嘧啶类为基础(如5-FU、卡培他滨、替加氟）的

5、放疗增敏（1类）或挽救性治疗（GAST-4）化疗放疗后辅助治疗（见GAST-3）M0M1手术d,e手术e或术前化疗手术结果（见GAST-3）手术e挽救性治疗（见GAST-4）M0M0M1M14550.4 Gy放疗+同时予氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟）的放疗增敏（1类）或化疗f 挽救性治疗（见GAST-4）挽救性治疗（见GAST-4）化疗放疗后辅助治疗（见GAST-3）b身体状况可以耐受腹部大手术。d对于肿瘤为T1期或有活动性出血、或倾向于术后辅助治疗的患者，以手术为初始治疗是恰当的。e见外科治疗原则（GAST-A）。f见全身治疗原则（GAST-B）。放疗（4550.4 Gy）

6、+同时予氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟）的放疗增敏（首选）+ 5-FU 甲酰四氢叶酸放疗（4550.4 Gy）+ 同时予氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟）的放疗增敏 或化疗f；或最佳支持治疗（身体状况差的患者）完全缓解或明显缓解肿瘤残留，局部和/或远处转移手术切除 辅助治疗手术结果（见GAST-C）M1R0切除R1切除R2切除T1，N0T3，T4或任何T，N+T2，N0观察随访（见GAST-4）观察或对部分患者g给予化疗f（以5-FU为基础）/放疗放疗（4550.4 Gy）+同时予氟尿嘧啶类为基础（如5-FU、卡培他滨、替加氟）的放疗增敏（首选）+5-FU甲酰四氢

7、叶酸随访（见GAST-4）挽救性治疗（见GAST-4）挽救性治疗（见GAST-4）化 疗 放 疗后辅助治疗重新分期（首选）：胸片腹部CT盆腔影像学（女性）CBC，生化检查PET/CT扫描随访（见GAST-4）或适当时手术e挽救性治疗（见GAST-4）e见外科治疗原则（GAST-A）。f见全身治疗原则（GAST-B）。g高危因素，如肿瘤低分化或高分级、脉管侵犯、神经侵犯、或年龄60或ECOG评分2最佳支持治疗支持治疗方式：梗阻：支架、激光、光动力学疗法放疗、手术营养：肠内营养、营养指导疼痛控制：放疗和/或药物出血：放疗、手术或内镜治疗见全身治疗原则（GAST-B）。应监测患者维生素B12水平，如

8、有缺乏应予补充并酌情予以治疗。病理诊断原则 病理学分期（pTNM）：病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类。适合于所有胃癌胃切除标本1.原发性胃癌胃切除标本的检查原发性肿瘤外科切缘评估淋巴结评估注释胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜的确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。外科切缘有3种情况：R0：外科切缘干净

9、；R1：外科切缘镜下阳性；R2：外科切缘肉眼阳性。建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5 cm，同时应常规术中切缘冰冻检查。淋巴结评估：根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为：D0：淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。2.原发性胃癌的组织学类型Lauren分类，1965日本胃癌研究协会（JRSGC）分类，1981WHO分类，20003.病理学分期（pTNM）应包括下列参数肿瘤的恶性程度（分级）浸润的深度淋巴结的部位、数目及阳性

10、数远端及近端外科切缘状况美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层T2a 肿瘤侵犯固有肌层T2b 肿瘤侵犯浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结T4 肿瘤侵犯邻近结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估N0 区域淋巴结无转移N1 16个区域淋巴结有转移N2 715个区域淋巴结有转移N3 15个以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx 远处转移情况无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移组织学分级（G）Gx 分级无法评

11、估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化分期TNM分期TNM0期TisN0M0A期T1N0M0B期T1N1M0T2a/bN0M0期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0A期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0B期T3N2M0期T4N1， N2, N3M0T1, T2, T3N3M0任何T任何NM1淋巴结切除对淋巴结清除的范围存在更多的争议。日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结分站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）统一归为N1站淋巴结。胃左动脉淋巴结（7组）、肝总动脉淋巴结（8组）、腹腔动脉淋巴结（9组）和脾动脉淋巴结（10

12、组和11组）统一归为N2站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3和N4），被认为是远处转移。如果N1站淋巴结没有清除，则称为D0切除。D1切除是指将受累的远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，D2切除还要求将脾切（切除10组和11组淋巴结）。D2切除需要手术者接受过相当程度的训练和拥有相应的专业技能。由医学研究委员会（MRC）进行的一项类似研究则没有发现D2淋巴结清除比D1淋巴结清除有更大的生存获益。而且，D2切除导致患者并发症的发生率和死亡率增高。一项荟萃分析也没有发现淋巴结

13、扩大清除能带来任何生存获益，相反，却发现死亡率增高。但是，2019年台湾的一项前瞻性随机对照研究证实D3切除组5年生存率优于D1切除组。内镜技术随着内镜技术内镜下粘膜切除（EMR）和微创手术（腹腔镜下楔形切除）的进步，人们对运用这些技术治疗早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表现出兴趣。淋巴结阴性的T1期胃癌5年生存率超过90%。因此，医生对采用更局限的切除方式治疗这些肿瘤很感兴趣。在采用内镜下切除或局限性胃切除（楔形切除）时，选择合适的患者尤为重要。早期胃癌发生淋巴结转移的可能性与肿瘤因素如肿瘤体积增大、侵犯粘膜下层、肿瘤分化不良和淋巴管浸润而加大。内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的主要进步。有关早

14、期胃癌EMR的经验大多来自于胃癌发病率高同时积极开展胃癌筛查的国家。在美国，由于早期胃癌发病率低，这些技术的应用受到限制。EMR的适应证为肿瘤分化良好或中度分化、肿瘤直径小于30 mm、无溃疡以及肿瘤浸润的证据。在中国，胃癌粗死亡率25.2/10万（男性：32.8/10万，女性：17.0/10万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%。中国胃癌人口调整死亡率(男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性1.9倍），分别是欧美发达国家的4.27.9倍和3.88.0倍。并且有明显的地区差异和城乡差别。城市为15.3/10万；农村为24.4/10万，是城市的1.6倍。胃癌经常到晚期才得到诊断，这是因为世界上大多数国家并没有开展胃癌筛查，只有日本（韩国也在部分地开展）经常进行胃癌的早期检测。因此，胃癌依然是医务人员需要面对的重要问题。胃癌的危险因素包括幽门螺杆菌感染、吸烟、高盐饮食和其他饮食因素。一小部分胃癌（1%3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素（E-cadherin）突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。总结胃癌在一些国家是常见的疾病。在过去的40多年，西半球国家胃癌的发病率呈下降趋势；然而，在过去的15年里，胃癌的发病部位逐渐移向近端，